ТЕМА ЛЕКЦИИ: СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ОСНОВАНИИ РАССПРОСА БОЛЬНОГО, ПАЛЬПАЦИИ И ПЕРКУССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1 Доктор медицинских наук, доцент Треумова Светлана Ивановна
МЕТОДЫ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ): І Осмотр ІІІ Пальпация грудной клетки (inspectio) грудной клетки (palpacio) Общий Местный 1. Резистентность 2. Болезненность Стати- Динами- (inspectio (эластичность) communis) ческий мический localis) 3. Голосовое 4. Уточнение дрожание (fremitus данных осмотра vocalis s. pectoralis ) (форма грудной клетки, её размеры, ІV Сравнительная перкуссия легких движения) 5. Шум трения плевры, подкож- ная эмфизема, Спереди Сбоку Сзади жужжащие хрипы а) над верхушками в аксилярных V Топографическая перкуссия легких; участках легких б) по ключице; в) на симметрич- Высота Нижние ных участках над, между, в верхушки легких границы легких правой и левой подлопаточ- спереди-сзади половин грудной ных участках Подвижность клетки до уровня Высота поля 2 нижнего края ІІІ ребра по Кренига легких l. medioclavicularis sinistra Активная Пассивная 2
МЕТОДЫ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ) (ПРОДОЛЖЕНИЕ): VІ Аускультация легких Спереди Сбоку Сзади в аксилярных над, между, в а) над верхушками участках подлопаточных легких; в) на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки до уровня ІІІ ребра по l. medioclavicularis sinistra 3
Симптомы (от греч. symptoma – признак, совпадение) – это клинический признак проявления заболевания или патологического состояния организма Первый сигнал заболевания, маркер наличия болезни в организме 4
Симптомы субъективные объективные Субъективные симптомы отображают патологическое состояние больного (субъект) за его собственными ощущениями (боль, кашель). Объективные симптомы – это признаки болезни, которые выявляет врач (объект) в процессе клинического обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, инструментальные методы) 5
Синдром (от греч. syndrome – совокупность признаков болезни) – это структурное и логико- комбинированное соединение нескольких симптомов в единый клинико-патофизиологический симптомокомплекс. 6
Жалобы (симптомы) больного с заболеваниями органов дыхания (molestiaе aegroti) Основные Дополнительные (общие) нарушение носового дыхания; общая слабость; насморк; недомогание; боли (dolor) в грудной снижение аппетита; клетке; повышение температуры кашель (tusis); задышка (dyspnoe); приступы удушья (asthma) кровохарканье 7 (haemoptoe)
Детализация жалоб при заболевании органов дыхания Боли в грудной Локализация Характер болей Интенсивность болей клетке (dolor) (острые, тупые, (слабые, умеренные, сильные) ноющие, колющие) Продолжительность Связь с дыханием, кашлем, (постоянные, физическим напряжением, периодические) Иррадиация болей сменой положения в постели Кашель Время и условия Звучность и тембр Характер (приступоподобный, возникновения (звонкий, тихий, (tusis) (утром, днем, ночью) короткий, хриплый) постоянный, сухой, мокрый) Мокрота Количество за сутки, Время суток Положение больного во время (sputum) одноразово отхождения мокроты Примесь крови, Цвет, запах цвет Кровохарканье Задышка Условия возникновения Инспираторная, экспираторная, смешанная (dyspnoe) Время Поведение и Причины Приступы возникновения положение больного возникновения удушья (asthma) Предвестники Продолжительность Причины прекращения удушья приступа 8
Объективное обследование больных с заболеванием органов дыхания. Оценка результатов осмотра Осмотр Оценка результатов осмотра Гиперемия - лица Бронхопневмония - щек Долевая сегментарная пневмония Цианоз губ, лица. Пневмония, эксудативный плеврит, абсцесс Акроцианоз легкого, пневмосклероз, рак Herpes nasalis et labialis Вирусное заболевание, парагрипозная инфекция, долевая сегментарная пневмония Наклонившись вперед упираясь на Вынуж- твердую поверхность Приступы удушья (бронхиальная астма денное поло- На больном боку Плеврит, абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы жение На здоровом боку Перелом ребер Затруднение выдоха – приступы удушья Бронхиальная астма (экспираторная одышка) Одыш Механическое препятствие в верхних Затруднение вдоха – (инспираторная одышка) дыхательных путях (гортани, трахеи) -ка Затруднение вдоха и выдоха – (смешанная) Пневмония, эмфизема легких Хронический бронхит Кашель Сухой Ржавая – долевая пневмония, II стадия заболевания. Мокрота Слизистая – бронхопневмония, гнойная – абсцесс легкого 9 Кровотечение Туберкулез, рак легкого, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь Изменения пальцев на руках и ногах в виде «барабанных палочек» и ногтей – «часовых стекол» Бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс легких 9
Осмотр грудной клетки Статический Динамический (при спокойном (при глубоком дыхании) Цель: Оценить форму грудной клетки, размеры, симметричность и характер дыхательных движений 10
Статический осмотр грудной клетки: Оценивают: форму грудной клетки; симметричность обеих половин; западение, выбухание над и подключичных пространств; положение ключиц, лопаток; состояние межреберных пространств: западение, втягивание, сглаженность; расширение вен на грудной клетке; патологические формы грудной клетки; асимметрия грудной клетки: увеличение или выбухание, уменьшение одной с половин грудной клетки. 11
Патологические формы грудной клетки № Формы грудной Характеристика Патологичес- п/п клетки кие состояния 1 Эмфизематозная Напоминает гиперстеническую. Более Эмфизема легких увеличеный передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, горизонтальное расположение ребер 2 Паралитическая Чаще асимметричная. Имеет более Длительные (thorax paralyticus) выраженные черты астенической, хронические западение межреберных промежутков над- заболевания или подключичных ямок легких, плевры 3 Воронкообразная Вдавление в области мечевидного отростка «Грудь сапожника» (thorax и нижней части грудины infundibuliformis) 4 Ладьевидная Вверхней и средней частях грудины Врожденная углубление по форме лодки патология спинного мозга – сирингомиелия 5 Рахитическая Удлинен передне-задний отдел, Рахит «куриная грудь» килевидный выступ грудины вперед, (thorax gallinaceus) втяжение нижней части грудной клетки 6 Кифосколиотическая Искривление позвоночника Туберкулез, 12 ревматоидный артрит
эмфизематозная паралитическая рахитическая воронкообразная ладьевидная кифосколиолитическая 13 Рис. 1 Патологические формы грудной клетки
Асимметрия грудной клетки и её диагностическое значение Форма Объективные признаки Патогенез Патологические асимметри состояния и Симметричная Надплечья, ключицы, ребра, лопатки грудная клетка расположены на одном уровне, позвоночник прямой Увеличение На стороне поражения: Накопление Эксудативный плеврит, одной половины • высокое расположение надплечья, значительного гидроторакс, пневмоторакс, грудной клетки ключицы, ребер и лопатки; количества жидкости большая опухоль, пневмония • сглаживание или выпячивание или воздуха в плев- межреберных промежутков, над- и ральной полости, подключичных ямок; инфильтрация легких • наклонение позвоночника в сторону поражения; отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания Уменьшение На стороне поражения: одной половины • низкое расположение надплечья, ключицы, Сморщивание легочной Пневмосклероз туберкулез, грудной клетки ребер и лопатки; ткани силикоз • уменьшение или западение межреберных Спадение легкого Бронхиальный рак промежутков, значительное западение над и (ателектаз) подключичных ямок; Посттравматические и • наклонение позвоночника в здоровую Отсутствие легкого или послеоперационные сторону; одной из долей состояния • отставание пораженной половины в акте Развитие плевральных Фиброторакс после дыхания спаек перенесенного эксудативного и сухого плеврита Ограниченное Периостит, опухоль ребра, выпячивание абсцесс грудной клетки 14 грудной клетки Расширение Увеличение печени, только нижней селезенки, асцит, метеоризм части грудной
Рис. 2 Характеристика грудной клетки а) – увеличение одной половины грудной клетки; б) – грудная клетка симметрична; в) – уменьшение одной половины грудной клетки. 15
Динамический осмотр грудной клетки: Оценивают: симметричность движений обеих половин грудной клетки в акте дыхания; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; число дыхательных движений за одну минуту; задышка: экспираторная, инспираторная, смешанная; тип, глубина, ритм дыхания. 16
Типы дыхания Тип Пол, возраст Патофизиологический Патологическое дыхания механизм дыхания состояние (смена типа дыхания) Грудной Женщины Дыхательные движения Мужчины – (реберный) за счет сокращения воспаление межреберных мышц диафрагмы, брюшины (перитонит), асцит, метеоризм Брюшной Мужчины За счет диафрагмы Женщины – (диафрагмал перелом ребер, ьный) сухой плеврит Смешанный Лица За счет сокращения Эмфизема легких, пожилого межреберных мышц, пневмосклероз возраста диафрагмы (60 – 74 г. ) 17
Глубина дыхания ДО ≈ 500 мл Глубина Частота дыхания Поверхностное Учащенное Редкое (сужение (гипопное) дыхание ( вдох, выдох) голосовой щели, трахеи, эмфизема легких, угнетение функции дыхательного центра Глубокое (гиперпное) Редкое (метаболический Учащенное (анемия, дыхание ацидоз, уремическая, лихорадка) печеночная, диабетическая кома) Определяется по объёму вдыхаемого и выдыхаемого 18 воздуха при спокойном дыхании
Ритм дыхания Характеристика дыхания Патологические состояния Дыхание Куссмауля Редкое, шумное, глубокое Диабетическая кома, печеночная недостаточность Чейн-Стокса После продолжительной дыхательной Острые и хронические формы паузы (annoe) появляется бесшумное недостаточности мозгового поверхностное дыхание, нарастая по кровообращения, глубине, становясь шумным, достигая интоксикация максимума на 5 -м – 7 -м дыхании, заканчиваясь паузой Биота Дыхательные движения время от Опухоли, кровоизлияния времени прерываются паузами (annoe), длящиеся от нескольких секунд до полминуты Грокка Вместо дыхательной паузы – слабое Ранние стадии патологических (волнообразное поверхностное дыхание с последующим процессов; недостаточность дыхание) нарастанием дыхательных движений кровообращения, (напоминает дыхание Чейн-Стокса) интоксикации 19
Пальпация грудной клетки Пальпация (от лат. palpacio – ощупывание) – метод физического обследования, которое базируется на ощупывании отдельных участков тела больного Цель: определить резистентность или эластичность грудной клетки; определить место и степень болезненности грудной клетки; изучить феномен голосового дрожания; уточнить данные осмотра, касающиеся грудной клетки и характера дыхания; обнаружить шум трения плевры и плеска в плевральной полости; обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, жужжащие хрипы. 20
Правила пальпации грудной клетки Температура помещения должна быть не ниже 18°С и не выше 23°С; ладонные поверхности пальцев обеих рук располагают на симметричных участках тела; руки теплые, ногти коротко остриженные; осторожность пальпации при болезненности. 21
Рис. 3 Опознавательные линии на грудной клетке 1 – срединно-ключичная; 5 -7 – передняя, средняя и задняя 2 – пригрудинная; подмышечная; 3 – грудинная; 8 – лопаточная; 4 – передняя грудинная; 9 – околопозвоночная; 10 – задняя срединная. 22
Эластичность (резистентность) грудной клетки Определяется сдавлением грудной клетки в переднезаднем и боковых направлениях, а также методом пальпации межреберных промежутков 23
Эластичность (резистентность) грудной клетки Методика При сдавливании в переднезаднем направлении ладонь правой руки устанавливается в области середины грудины, левая рука – в межлопаточном пространстве на том же уровне При сдавливании в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям, ближе к подмышечным впадинам При пальпации межреберных промежутков пальцы устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева 24
Эластичность (резистентность) грудной клетки. Патологические состояния Определение резистентности Характеристика Патофизиологи- Патологическое (эластичности) ческий механизм состояние Межреберные Ригидные, уплотнен- Выпот в Эксудативный промежутки ные, снижение плевральную полость плеврит, опухоль эластичности плевры Грудная клетка Повышенная, Выпот в Бронхиальная астма, ригидность, плевральную ХОЗЛ, эмфизема сопротивление при полость, легких, сдавлении воспалительный пневмосклероз, процесс, уменьшение эксудативный эластичности плеврит, рак плевры, грудной клетки пожилой возраст У здорового человека грудная клетка эластичная и податливая 25 Ригидность – повышенная сопротивляемость
Болезненность грудной клетки (поражение плевры, межреберных мышц, кожных покровов, заболевание крови, туберкулез) За локализацией За характером За причиной локальная постоянная связь с дыханием разлитая периодическая связь с движением глубокая колющая с положением тела поверхностная ноющая травматическая опоясывающая жгучая без видимых причин Определяется обеими руками на симметричных областях в местах выхода нервных корешков (паравертебральные околопозвоночные точки), по ходу межреберных нервов (межреберные промежутки) в местах разветвления их 26 конечных ветвей
Голосовое дрожание (fremitus vocalis s. pectoralis) – сила проведения голоса на грудную клетку Цель: Оценить силу, симметричность проведения звуковых колебаний на поверхность грудной клетки для выявления патологических процессов с оценкой его характера, локализации, динамики и течения 27
Рис. 4 Определение голосового дрожания а – над ключицей; б – под ключицей; в, г – по подмышечным линиям; д – над лопатками; е, ж – межлопаточной области; з – под лопатками. 28
Изменение голосового дрожания при патологии Усиление Ослабление Отсутствие голосового дрожания пневмония, эмфизема легких наличие большого туберкулез, опухоль количества жидкости легких (уплотнение наличие жидкости или воздуха в легочной ткани) или газа в плевральной полости, обтурация главного бронха утолщение грудной стенки Лучше проводится у мужчин с низким голосом, у людей с тонкой грудной клеткой. Слабее – у женщин с высоким тембром голоса, у лиц с ожирением. 29 Более выражено в верхних участках грудной клетки, менее – в нижних
Перкуссия легких (от лат. percussion – выстукивание) – метод объек- тивного обследования бронхолегочной системы путем нанесения удара на ткани и органы с оценкой звука для выявления патологических процессов в легочной ткани и грудной полости Перкуссия Непосредственная Посредственная (постукивание по какому-либо предмету – плессимет- телу больного) ру, приложенному к телу больного) Типы перкуссии Тип перкуссии Цель перкуссии Сильная Выявить глубоко расположенные патологические образования больших размеров (опухоли, инфильтраты, наличие жидкости в плевральной брюшной полостях) Средней силы Сравнить перкуторный звук на симметричных участках легких для определения границ органов Тихая Определить абсолютную тупость сердца, абсолютную верхнюю границу печени, нижнюю границу желудка 30 Тишайшая Определить границы абсолютной тупости сердца, верхние (пороговая) границы печени
Основные виды перкуторного звука Перкуторный Характеристика Условия возникновения Патологические звук состояния Ясный легочный Громкий, Легочная ткань не изменена. Или Очаговая пневмония, звук продолжительный патологический процесс небольших бронхопневмония низкий звук размеров диффузно расположенный среди неизмененной легочной ткани или глубоко от поверхности грудной клетки Тупой звук Тихий, короткий Уплотнение легочной ткани Долевая пневмония высокий тон (уменьшение воздушности и (стадия разгара), снижение эластичности) инфаркт, опухоль легкого, эксудативный плеврит Тимпанический Более громкий, В норме над полыми органами, Гладкостенные или барабанный продолжительный содержащими воздух (над желудком, полости в легких низкий кишечником) (каверны), над плевральной полостью содержащей воздух (пневмоторакс) Коробочный Вариант Усиление воздушности и снижение Эмфизема легких, (напоминает тимпанического эластичности легочной ткани бронхиальная астма звук, который звука, низкого 31 возникает при тембра ударе по пустой коробке)
Правила проведения перкуссии в помещении должно быть тепло; больной должен находиться в удобном положении; при перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди; в качестве плессиметра следует использовать 2 -й или 3 -й палец левой руки; перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2 -го или 3 -го пальца правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра; палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении; перкуторные удары должны наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца плессиметра; перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы; при проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо располагать параллельно границе органа и отметку делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому) 32
Цель и особенности проведения сравнительной и топографической перкуссии легких Вид перкуссии Цель перкуссии Особенности техники проведения Сравнительная Выявить патологический Перкуссия средней силы в процесс; определить его определенной последовательности характер, локализацию, на симметричных участках по наблюдение за межреберным промежуткам динамикой процесса Топографическая Определить границы Перкуссия тихая, по условным легких, размеры полей ориентировочным линиям; Кренига; уточнить перкутируют от ясного звука к локализацию тупому; палец-плессиметр патологического располагают параллельно процесса, определить границе, отметку границы подвижность отмечают на стороне пальца- (дыхательную экскурсию) плессиметра, обращенного к более нижнего края легкого ясному перкуторному звуку 33
Правила проведения сравнительной перкуссии: проводить строго на симметричных участках грудной клетки по межреберным промежуткам; сравнивать полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствуют не столько характер перкуторного звука, сколько различие на симметричных участках грудной клетки); перкутируют на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки (лучше улавливается разница между перкуторными звуками); следует оценить степень толщины грудной стенки. 34
Рис. 5 Последовательность проведения сравнительной перкуссии а – пальцем по пальцу; б, в – методами соответственно Яновского и Образцова; г – положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких; д – перкуссия по ключице; е – положение пальцев при перкуссии легких спереди; ж – перкуссия по подмышечным линиям; з – положение 35 пальцев при перкуссии легких сзади; и, к, л – перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.
Рис. 6 Определение границ легких 36 а, б, в – нижней спереди и сзади
Расположение нижних границ легких в норме Место перкуссии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия Пятое межреберье —— (l. parasternalis) Среднеключичная линия Шестое межреберье —— (l. medioclavicularis) Передняя подмышечная линия Седьмое межреберье (l. axilaris anterior) Средняя подмышечная линия Восьмое межреберье (l. axilaris media) Задняя подмышечная линия Девятое межреберье (l. axilaris posterior) Лопаточная линия Десятое межреберье (l. scapularis) Околопозвоночная линия Остистый отросток (l. paravertebralis) одиннадцатого грудного позвонка 37
Рис. 7, 8 Определение границ легких 38 г, д, е – верхней спереди, сзади и ее измерение
Рис. 9 Определение ширины полей Кренига 39
Рис. 10 Определение экскурсии нижнего края легких: а – при спокойном дыхании (1), на высоте вдоха (2); б – измерение максимальной экскурсии 40
Подвижность нижних краев легких в норме Топографические Подвижность нижнего края легкого, см линии правого левого на вдохе на выдохе суммарная Среднеключичная 2– 3 4– 6 — — линия Средняя 3– 4 6– 8 подмышечная линия Лопаточная линия 2– 3 4– 6 41
Изменение границ легких, их причины Граница Смещение Причины Патологические состояиня Верхняя Вверх двухстороннее + Увеличение воздушности легких Эмфизема легких, бронхиальная увеличение полей астма (во время приступа) Кренига Книзу двухстороннее Легочные: увеличение воздушности Эмфизема легких, бронхиальная легких, снижение эластичности астма (во время приступа) легочной ткани; ХОЗЛ, пневмосклероз, эмфизема Позалегочные: низкое стояние Энтероптоз, резкое похудание, после диафрагмы вследствие снижения парацентеза внутрибрюшного давления Книзу одностороннее + Сморщивание легкого Туберкулез легкого уменьшение полей Кренига Нижняя Книзу одностороннее Опущение за счет низкого тембра Умеренный пневмоторакс тимпаниту Кверху одностороннее Легочные: сморщивание легких Последствия хронических форм вследствие разрастания туберкулеза, бронхоэктатическая соединительной ткани; болезнь, ранения смещение за счет воспалительного Пневмония уплотнения легочной ткани. Позалегочные: увеличение печени, увеличение селезенки, Рак печени, миелолейкоз, малярия накопление в плевральной полости Эксудативный плеврит, пневмоторакс жидкости, воздуха Кверху двухстороннее Высокое стояние диафрагмы 42 Асцит, метеоризм, ожирение, большая вследствие увеличения опухоль брюшной полости внутрибрюшного давления
Благодарю за внимание! 43
Скачать презентацию ТЕМА ЛЕКЦИИ: СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Лекция 3. Симптомы при заболеваниях органов дыхания.ppt