Тема лекции Симптомы и синдромы в нефрологии Скворцов

Тема лекции: «Симптомы и синдромы в нефрологии» Скворцов Всеволод Владимирович, д. м. н. , доцент http: //aspirantura 1. ucoz. ru/ 2 titan@bk. ru

Вид почек сзади (левая на 1, 5 см выше)

Введение Заболевания почек отличаются малосимптомным и в то же время прогрессирующим течением. Поздняя диагностика и лечение этих заболеваний приводят к пролиферации соединительной ткани в почечной паренхиме с последующим сморщиванием почек и развитием прогрессирующей почечной недостаточности (ХПН). Большая значимость заболеваний почек обусловлена высокой частотой, трудностью лечения, высокой инвалидизацией и смертностью в молодом возрасте. Это обязывает врача своевременно и правильно диагностировать патологию почек. Квалифицированное обследование мочевыделительной системы предполагает комплексное применение традиционных и современных инструментальных методов. В связи с этим диагностика в нефрологии является весьма ответственным делом.

Мочевыделительная система

Строение почек

Схема обследования почечного больного. Сбор жалоб. В первую очередь нужно выделить головную боль, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения. Эти жалобы могут быть обусловлены почечной гипертензией (уточнить, была ли раньше или имеется постоянная гипертензия). Путем целенаправленного расспроса, особенно при установлении диагноза нефрита, нужно выяснить наличие диспептических расстройств (потеря аппетита, сухость, неприятный вкус во рту, рвота, понос) и кожного зуда. Они могут быть следствием раздражения (на путях выделения) слизистой и кожи азотистыми шлаками при почечной недостаточности (ХПН). Жалобы общего характера (слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон) могут быть проявлением общей интоксикации при недостаточности почек. Затем записывают во фрагмент выявленные жалобы больного в порядке их значимости (главные, дополнительные).

Изучение анамнеза болезни Задача: установить причину, начало, характер течения заболевания, результаты обследования и лечения. Для этого путем целенаправленного расспроса установить: 1. Связь заболевания с перенесенной предшествующей инфекцией, особенно стрептококковой. 2. Наличие с детства признаков врожденной патологии, в том числе почек (аномалии скелета, расстройства зрения, слуха). 3. Наличие в прошлом симптомов заболевания почек или мочевыводящих путей. 4. Указания на имеющиеся бытовые или производственные интоксикации. 5. Не проводилось ли длительное лечение нефротоксическими лекарственными препаратами? 6. Определить характер течения заболевания (периоды обострения, факторы, провоцирующие их). 7. Какие исследования проводились, их результаты?

Изучение анамнеза жизни Задача: из общебиографических сведений, данных об условиях быта, режима труда, о характере перенесенных заболеваний обнаружить факторы, способные вызвать возникновение или обострение заболевания почек. Для этого нужно собрать анамнез жизни по принятому плану. При этом целенаправленно выяснить: а) частоту переохлаждений; б) наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом заболеваний, способных вызвать поражение почек (болезни половых органов, туберкулез, коллагенозы, сахарный диабет, острый и хронический тонзиллит, хронические гнойные заболевания); в) характер протекания у женщин второй половины беременности, перенесение позднего гестоза беременности.

Проведение осмотра больного Задача: обнаружить внешние проявления болезней почек и выявляемые пальпаторно анатомические изменения почек. В соответствии с принятыми правилами нужно провести общий осмотр больного. При этом определить: 1. Общее состояние и положение больного. 2. Состояние кожных покровов (цвет, сухость, наличие следов расчесов). 3. Наличие и характер запаха изо рта и от кожных покровов. 4. Изменения со стороны поясничной области (отеки, односторонняя припухлость). 5. Изменения брюшной стенки (выбухание одной стороны).

Лицо почечного больного

Проведение пальпации почек Положение больного: лежит на спине с вытянутыми ногами и расслабленными мышцами брюшного пресса, голова на низком изголовье. Положение врача: на стуле справа от больного. Пальпация правой почки. Левую руку положить под поясницу справа ниже 12 го ребра. Правую руку положите на переднюю брюшную стенку, ниже реберной дуги и перпендикулярно к ней, кнаружи от правого края прямой мышцы живота. Во время вдоха больного погружайте постепенно руку до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости. При сближении рук пальцы правой руки соприкасаются во время вдоха с нижним полюсом увеличенной или опущенной почки. Правой рукой нужно придавить почку к задней стенке брюшной полости. Оцените размеры, конфигурацию, поверхность, консистенцию, болезненность, подвижность правой почки. Почка находится в забрюшинном пространстве, при вдохе она не опускается. Пальпация левой почки. При пальпации левой почки подвиньте левую руку влево за позвоночник, расположите ее ниже 12 го ребра. Правой рукой, расположенной на передней поверхности живота (кнаружи от левого края прямых мышц живота, ниже подреберья и перпендикулярно ему), совершают действия, как при пальпации правой почки.

Пальпация почек (Glenard, Israel - авторы)

Пальпация стоя и поколачивание Пальпация почек в положении стоя. Положение больного: стоит лицом к врачу, слегка наклонясь вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. Положение врача - сидит на стуле лицом к больному, справа от него. ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА: те же, что и при пальпации почек в положении лежа. Метод поколачивания. Ребром ладони правой руки нанести два-три коротких, но не сильных удара по левой руке, расположенной на пояснице в зоне проекции почек. Ощущение больным боли при поколачивании по поясничной области в сочетании с гематурией носит название симптома Пастернацкого. Если гематурия не проверяется, это СППО.

Пальпация стоя

Метод баллотирования

Дополнительное обследование Заболевания почек проявляются отеками на лице, тяжелой АГ с преимущественным повышением ДАД, изменениями цвета мочи, никтурией, поли- и олигурией, нередко - только отклонениями лабораторных показателей (мочевой синдром). Начальное обследование должно быть предпринято при всех перечисленных симптомах, его задача — определить необходимость дальнейшего обследования. I. Начальное обследование включает сбор анамнеза и осмотр, клинический анализ мочи (реакция, удельный вес, белок, микроскопическое исследование осадка на эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы) и биохимический анализ крови (креатинин, белок, натрий, кальций, фосфор и магний). II. Дополнительные исследования показаны, если начальное исследование позволяет заподозрить поражение почек.

Фильтрационная функция Сывороточный уровень креатинина — надежный показатель фильтрационной функции почек, однако он зависит не только от скорости выведения креатинина почками, но и от скорости его выработки в мышцах. Точный результат (необходимый, например, для коррекции лечения при ХПН) дает определение СКФ по клиренсу креатинина (проба Реберга). Креатинин в почках фильтруется, но не секретируется и не реабсорбируется. Концентрацию креатинина определяют в крови и в суточной моче, СКФ рассчитывают по формуле: СКФ (мл/мин) = (креатинин мочи х объем мочи)/(креатинин сыворотки х продолжительность сбора мочи). Самая частая ошибка — занижение СКФ из за неполного сбора мочи. Норма 60 -120 мл/мин. Снижение СКФ говорит о ХПН.

Радиоизотопная ренография (РИР)

Другие исследования Суточная экскреция белка (суточная протеинурия) важна для диагностики нефротического синдрома и оценки эффективности лечения. При мочекаменной болезни определяют суточную экскрецию кальция, фосфора, оксалата и лактата. Иммунологические исследования. Определяют СОЭ, антинуклеарные и антистрептококковые антитела, антитела к базальной мембране клубочков и к цитоплазме нейтрофилов, АПФ, комплемент и криоглобулины. При протеинурии для исключения миеломной болезни проводят электрофорез белков сыворотки и мочи.

УЗИ почек УЗИ почек позволяет определить их размеры, выявить гидронефроз, нефроптоз, кисты и камни. Диффузные изменения малоинформативны. При ХПН почки обычно уменьшены (при диабетической нефропатии, амилоидозе и миеломной болезни могут оставаться нормальными). Гидронефроз при острой почечной недостаточности говорит об обструкции мочевых путей. Множественные кисты в корковом веществе обеих почек — признак поликистоза почек.

УЗИ почек

УЗИ почек (2)

УЗИ почек (камень)

УЗИ почек (киста)

УЗИ почек с Допплером (цветное картирование)

УЗИ (кисты почек)

Сцинтиграфия почек Сцинтиграфия позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Это особенно важно, если планируется нефрэктомия. Отсутствие изображения одной из почек указывает на сосудистую патологию. Метод позволяет также следить за состоянием трансплантата. Обычно используется технеций-99 (метастабильный), вводимый в/венно.

Проведение сцинтиграфии (гамма-камера)

Сцинтиграфия (2), сканер

Изображение почек при сцинтиграфии

МРТ Магнитно-резонансная томография выявляет всевозможные образования в паренхиме почек, позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему и диагностировать поражения почечных сосудов (стеноз почечных артерий, тромбоз почечных вен). Важно, что при этом не нужны рентгеноконтрастные вещества, противопоказанные при многих заболеваниях почек.

МРТ (Са левой почки)

МРТ (Са правой почки)

МРТ (образования слева и справа)

Нефробиопсия Биопсия почки - основной способ диагностики гломерулонефрита, амилоидоза и поражений почек при системных заболеваниях (СКВ). Основные показания: протеинурия свыше 2 г/сут, гематурия (после исключения урологических причин), быстропрогрессирующая почечная недостаточность при нормальных размерах почек. Перед биопсией следует убедиться в наличии обеих почек, отсутствии нарушений гемостаза и мочевой инфекции и отменить антикоагулянты. При высокой артериальной гипертонии биопсия почки противопоказана. При исследовании биоптата помимо обычного светооптического исследования используют иммуногистохимические методы (чаще прямую иммунофлюоресценцию) для выявления отложений иммуноглобулинов (иммунных комплексов) и комплемента. Гранулярные отложения иммуноглобулинов в базальной мембране клубочков характерны для иммунокомплексного поражения, линейные — для антительного (например, при синдроме Гудпасчера). Электронно-микроскопическое исследование выявляет патогномоничную картину при болезни минимальных изменений и наследственных аномалиях клубочков.

Схема протокола (фрагмента) ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Ф. и. о. больного _____________ пол ______ возраст______ профессия_______ 1. Жалобы больного. 2. Анамнез болезни. 3. Анамнез жизни. 4. Общий осмотр. 5. Пальпация почек, ее результаты. 6. Наличие симптома Пастернацкого (СППО). 7. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба Реберга, рентгенография мочевыводящих путей изотопное исследование почек 8. Выявленные почечные симптомы и синдромы. 9. Заключение. Дата обследования. Подпись студента.

Общий анализ мочи Суточный диурез Относительная плотность Цвет Прозрачность Реакция Белок Сахар Ацетон Уробилин 800— 2000 мл 1005— 1025 От оранжево желтого до соломенно желтого Прозрачная Нейтральная или сла окислая б (5, 0— 7, 0 в среднем 6, 0) Нет Меньше 500 мл — олигурия, больше 2000 — полиурия. 1% сахара увеличивает ее на 0, 004, 3% белка — на 0, 001. Зеленовато бурый — при билирубинурии, красновато бурый — при появлении в моче уробилиноида, цвет мясных помоев — при эритроцитурии, розово красный цвет — приеме аспирина. Помутнение вызывается солями, клеточными элементами, слизью, бактериями Кислотность увеличивается при диабете, ХПН, ацидозе, tbc почек; щелочная реакция мочи — при рвоте, мочевой инфекциях, вследствие аммиачного брожения Белок появляется у здоровых лиц при физических нагрузках, эмоциональных стрессах, охлаждении, у детей — в положении стоя. Патологическая протеинурия — при острых и хронических нефритах, амилоидозе почек Ацетон при тяжелом сахарном диабете, углеводном голодании, в послеоперационном периоде Уробилин при гемолитической желтухе, гепатитах, циррозах печени.

Моча по Нечипоренко (уточняет количество эритроцитов и лейкоцитов) Собирается как общий анализ, но исследуется лишь 1 мл мочи. Норма – до 1000 эритроцитов, до 4000 лейкоцитов, до 220 цилиндров. Назначается при недостаточной информативности общего (клинического) анализа мочи.

Моча по Зимницкому (концентрационная функция) В течение суток в 8 сосудов собирается моча. Определяется плотность и объем каждой порции. Ранние стадии ХПН – нарушение концентрации: изогипостенурия (плотность не более 1012), полиурия (более 2 л в сутки), никтурия (соотношение дневного диуреза к ночному менее 3: 1).

Клинические синдромы в нефрологии 1. мочевой синдром (обязателен) 2. синдром артериальной гипертензии 3. синдром ХПН 4. болевой синдром (только при МКБ, пиелонефрите) 5. лихорадочный синдром (при мочевой инфекции) 6. отечный синдром (более чем у 50%)