Тема лекции: Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе, гипотиреозе. Составила преподаватель терапии ТМК Марач Л. С. 2016 г. Актуальность темы: В последнее время отмечается рост заболеваний щитовидной железы. Изменения от 2 степени увеличения щ. ж. до грубых патологий наблюдаются у 70 – 90% всего населения. Снижение интеллекта нации, физического развития детей – это следствие и йодного дефицита. По данным Эндокринологического научного центра г. Москва «. . выраженный йодный дефицит обнаружен на обширных территориях Западной Сибири и в 25 регионах России» . В настоящее время медицинской сестре отводится важная роль в оказании помощи и ухода за эндокринологическими пациентами. От ее знаний, умений и ухода полностью зависит качество выполнения врачебных назначений.
Цели лекции: • • • Повторить анатомо-физиологические особенности щитовидной железы. Дать определение понятиям: диффузный токсический зоб, гипотиреоз, эндемический зоб, тиреоидиты. Изучить клинику и проблемы пациентов с патологией Щ. Ж. , внешние признаки заболеваний. Изучить методы исследования и принципы зависимых вмешательств при заболеваниях Щ. Ж, независимые вмешательства медицинской сестры при патологии Щ. Ж. Изучить профилактику йоддефицитных состояний человека. Уметь решать ситуационные задачи по теме с осуществлением 2 и 3 этапов сестринского процесса.
Анатомо-физиологические особенности щитовидной железы. • • • Щ. Ж. расположена на передней поверхности шеи, состоит из 2 х долей, соединенных перешейком. Ее масса у взрослых составляет от 20 до 40 грамм, к старости масса уменьшается. Наибольших размеров железа достигает в пубертатном периоде и при беременности. Железа окружена фиброзной капсулой с прослойками, они делят каждую долю на дольки. Долька состоит из 20 -40 фолликулов, в них и образуются гормоны, которые поступают непосредственно в кровь. Синтез гормонов Щ. Ж. проходит в несколько стадий: в конечном итоге образуются гормоны: Т 4 - тироксин и Т 3 - трийодтиронин. В регуляции гормональной функции Щ. Ж. участвует нервная система – тиротропный гормон гипофиза – ТТГ. Регуляция осуществляется по принципу обратной связи: чем выше Т 3 и Т 4, тем ниже ТТГ и наоборот. Действие гормонов щитовидной железы: Регуляция роста и развития человека. Регуляция энергетического обмена в организме. Регуляция белкового, углеводного и жирового обмена. Для оценки состояния железы важны ее размеры.
Классификация степеней увеличения щитовидной железы. 1. По Николаеву: 0 степень – щ. ж. не пальпируется, 1 степень – пальпируется перешеек щ. ж. , 2 степень – пальпируются обе доли и щ. ж. видна при глотании, 3 степень – «толстая шея» , щ. ж. видна без глотания, 4 степень – форма шеи значительно деформирована, 5 степень – очень большие, огромные размеры, «висячий зоб» . Эта классификация считается «старой» . 2. ВОЗ: 0 степень – щ. ж. не увеличена, не видна, не пальпируется, 1 степень – на шее имеется образование, которое пальпируется и движется при глотании, в нем могут быть узлы, 2 степень – образование на шее видимое без глотания при нормальном положении головы. 3. По объему: женщины – объем щ. ж. менее 18 см 3, мужчины – менее 25 см 3.
Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе. • • • Это заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щ. ж. , сопровождающаяся ее гиперплазией. ЭТИОЛОГИЯ: . Предраспологающие факторы: Наследственность Очаги хронических инфекций, особенно небных миндалин Наличие других аутоиммунных заболеваний Вспомогательную роль играет гормональная перестройка в пубертатном периоде, во время климакса, психологические стрессовые ситуации. Пусковым механизмом заболевания является нарушения синтеза тиреоидных гормонов с избыточным поступлением их в кровь. ПАТОГЕНЕЗ: Избыток Т 3 (трийодтиронина) и Т 4 (тироксина) в организме ускоряет обмен веществ, оказывает токсическое действие на все органы и ткани.
Клиника и проблемы пациента. • • Чаще болеют женщины. Проблемы пациента на ранних этапах: похудание при нормальном аппетите, раздражительность, нарушения сна , потливость, сердцебиение, дрожание пальцев рук. В развернутую стадию: Пациенты моложавы, движения суетливы, повышение температуры тела, кожа горячая, влажная, тремор кистей рук. Сердечно-сосудистая система: выраженная тахикардия более 100 -120 в мин. , устойчива в покое и во сне, одышка, боли в сердце, повышение АД, особенно систолического, высокое пульсовое давление. Пищеварительная система: тошнота, рвота, боли в правом подреберье, диарея. Нервная система: выраженная бессонница, головная боль, головокружения, выраженная мышечная слабость. Эндокринная система: нарушения менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин.
Клиника и проблемы пациента. • • • • Глазные симптомы: слезотечение, непереносимость яркого света, двоение в глазах, отек век, экзофтальм – пучеглазие, широкое раскрытие глазных щелей (Дельримпля), редкое мигание (Штельвага), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз (Грефе), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вверх (Кохера), пигментация век (Еллинека) и др. Увеличение Щ. Ж. может быть до значительных размеров, увеличение лимфоузлов. Потенциальные проблемы: Тиреотоксический криз. ИБС, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия. Сахарный диабет. «Больные болезнью Базедова (Грейвса) страдают сердцем и умирают от сердца» - Мебиус.
Взаимозависимые вмешательства. • • • Медицинская сестра готовит пациента к следующим исследованиям: общему анализу крови, биохимическому анализу крови, ЭКГ, исследованию крови на гормоны Щ. Ж. : увеличение Т 3, Т 4, снижение ТТГ, сканированию Щ. Ж. с радиоизотопами йода или технеция пирофосфата, иммунологическому исследованию крови: повышение титра антител к тиреоглобулину, УЗИ Щ. Ж. Нужно помнить, что при явном ДТЗ биопсия Щ. Ж. противопоказана из-за развития криза.
Зависимые вмешательства. • • • 1. Прежде всего пациенту обеспечить физический и психический покой, при тяжелых формах – стационарное лечение, постельный режим. Питание – полноценное, витаминизированное, с достаточным количеством белка. 2. Медикаментозное лечение до полной ликвидации симптомов ДТЗ: Тиреостатики: мерказолил, тиамазол. Глюкокортикостероиды при тяжелом течении или непереносимости мерказолила В-блокаторы. Сердечные гликозиды. Седативные и транквилизаторы. Сеансы плазмафереза, гемасорбции. 3. Оперативное лечение: при значительных размерах зоба, отсутствии эффекта от консервативной терапии. Эутиреоидное состояние – отсутствие клиники заболевания ДТЗ, первые его признаки: урежение пульса и прибавка веса.
Сестринский процесс при гипотиреозе. • • • • Гипотиреозы – это группа заболеваний, которые обусловлены недостаточной функцией щитовидной железы. Чаще болеют женщины среднего и старшего возраста. Микседема (слизистый отек) – тяжелая форма гипотиреоза. Этиология и патогенез: Различают врожденный и приобретенный гипотиреоз. Причины приобретенных гипотиреозов: Струмэктомия – операция удаления щ. ж. Ионизирующее облучение (Чернобыль, рентген органов шеи). Лекарственные препараты: ГКС, В-блокаторы, йодиды, имидазоловые и пр. После АИТ (аутоиммунного тиреоидита), тиреоидитов подострых, при эндемическом зобе. При травме головы и опухолях мозга, после вирусных заболеваний Механизм обусловлен недостатком тиреоидных гормонов, регулирующих процессы роста, развития и энергетического обмена в организме. Все виды обмена веществ замедляются.
Клиника и проблемы пациента. • • • В начальную стадию заболевания: увеличение массы тела, сонливость днем, сухость кожи, запоры и снижение диуреза. В развернутую стадию присоединяются: снижение памяти и трудоспособности, угнетение, апатия, замкнутость, мышечная слабость, снижение аппетита, нарушения чувствительности. Объективно: выраженная сухость кожи, одутловатость лица, медлительность движений. Кожа холодная, сухая, шелушится. Выпадение волос. Кариес. Затрудненное носовое дыхание. Брадикардия, АД повышается или снижается. Вздутие живота. Шаткость походки. Щ. Ж. может быть не увеличена. Потенциальные проблемы: Гипотиреоидная кома. Депрессия, интеллектуальные нарушения. Атеросклероз, ИБС Бесплодие, выкидыши. Ожирение.
Взаимозависимые вмешательства. • • • Исследование гормонов сыворотки крови: снижение Т 3, Т 4, повышение ТТГ, причем определение уровня ТТГ – наиболее чувствительный тест для оценки функции железы и оценки компенсации гипотиреоза. УЗИ щитовидной железы: неоднородная эхо-структура, диффузное увеличение, Иммунологическое исследование крови. Электрокардиография. Общий анализ крови: м. б. анемия, лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.
Зависимые вмешательства. • • Режим пациентов амбулаторный или стационарный в зависимости от тяжести заболевания. Диета с ограничением жиров, соли и жидкости, богатая овощами, витаминами, фруктами. Медикаментозная терапия: Заместительная терапия Л-тироксином, тиреотомом, тиреокомбом и др. подбирается индивидуально врачом, примерную дозу тироксина (мкг) можно рассчитать по формуле: Вес (кг) х 1, 6. Обычно она составляет 100 -150 мкг в день. Медицинской сестре важно обучить пациента приему препарата: ежедневно , однократно утром, натощак за 30 -40 минут до еды, запить водой. Если прием пропущен, в течение дня препарат не принимается, на следующий день – прием в прежней дозе. Для улучшения микроциркуляции: трентал, эуфиллин, никотиновая кислота. По показаниям: мочегонные, нитраты, слабительные, гепатопротекторы, липотропные. Лечение – пожизненное.
Задача. • • • Пациентке 38 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузно-токсический зоб. Предъявляет жалобы на общую слабость, значительное похудание ( с 70 кг до 49 кг за 4 месяца), потливость, бессонницу, изменение глаз и увеличение шеи в объеме. На вопросы отвечает быстро и правильно, серьезно обеспокоена «безобразной» внешностью. Говорит, что в последнее время без видимой причины участились конфликты в семье и на работе, стала очень раздражительной. Из-за ссоры муж не навещает ее в больнице, дочь живет в другом городе. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы влажные. По передней поверхности шеи зоб. Температура тела 37, 1 гр. Рост 170 см, масса тела 49 кг, ЧДД 24 в мин. , пульс 100 в мин. , АД 140/80 мм рт ст. Задания: Определите проблемы пациентки, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме. Объясните пациентке, как подготовится к УЗИ щитовидной железы.
Сестринский процесс при эндемическом зобе, тиреоидитах. • • Эндемический зоб – это заболевание щитовидной железы, характеризующееся ее увеличением у жителей определенных географических районов с дефицитом йода в почве, пище и воде. Э. З. широко распространен во многих странах. Эндемичными по зобу являются государства: Украина, Беларусь, Закавказье, Средняя Азия, Россия. В нашей области – это ЯНАО, ХМАО, южные районы Тюменской области. Наиболее высокая пораженность Э. З - 68, 8% обследуемых - отмечена в 12 крупных городах и районах юга области. Этиопатогенез: Основная причина заболевания: дефицит йода в почве, пище и воде. Теория йодной недостаточности предложена в 19 веке Прево и Шатеном и является ведущей до настоящего времени. Суточная потребность в йоде взрослого человека – 150 -200 мкг, россиянин в среднем потребляет в сутки 40 -60 мкг йода. При снижении поступления йода до 50 мкг происходит гипертрофия и гиперплазия Щ. Ж. , т. е. развивается ЗОБ.
Этиопатогенез (продолжение). • • Но заболевают не все жители эндемичного района, поэтому существуют и другие зобогенные факторы: Наследственность, Нерациональное питание с недостатком белка, Поступление в пищу струмогенных продуктов: некоторые сорта репы, фасоли, редьки, редиса, арахиса, цветной капусты, моркови. Интоксикация химическими веществами. Недостаточное поступление в организм микроэлементов: брома, цинка, меди и др. и избыток кальция, фтора, хрома, магния. Йод, поступающий в организм, захватывается Щ. Ж. и служит основным исходным продуктом для синтеза тиреоидных гормонов. Образовавшиеся гормоны находятся в фолликулах Щ. Ж. и расходуются по мере необходимости. Дефицит йода приводит к недостаточной продукции гормонов, а по обратной связи активируется ТТГ гипофиза.
Классификация эндемического зоба (ВОЗ). • Группа 0 – зоба нет. • Группа 1 а – зоб определяется только при пальпации. • • • Группа 1 б – Щ. Ж. заметна при откинутой назад голове. Группа 2 – зоб определяется визуально в обычном положении. • Группа 3 – зоб, выявляющийся на расстоянии, достигающий больших размеров.
Клиника и проблемы пациента. • • • Различают узловой, диффузный и диффузно-узловой зоб. Возможно атипичное расположение зоба: загрудинный, язычный, кольцевой. Функция железы м. б. не нарушена, повышена или снижена. Проблемы пациента: Ранние признаки заболевания: слабость, утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в сердце. В стадию развернутой клиники увеличение размеров зоба ведет к появлению признаков сдавления прилежащих органов: Чувство давления в области шеи, особенно при наклонах вперед. Затруднение глотания – при сдавлении пищевода. Охриплость голоса, кашель, приступы удушья – при сдавлении гортани и трахеи. При осмотре: Щ. Ж. увеличена в размерах, м. б. одутловатость лица, признаки гипотиреоза. , расширение подкожных вен на груди, расширение правой половины сердца (зобное сердце).
Потенциальные проблемы. • Кретинизм с нарушением интеллекта, задержкой роста и полового развития, если Э. З. со снижением функции железы возникает в детском возрасте. • Воспаление зоба – струмит. • Кровоизлияния в ткань Щ. Ж. • Узловые формы зоба – рак Щ. Ж.
Взаимозависимые вмешательства. • Медсестра готовит пациента : • • • К исследованию крови на гормоны Т 3, Т 4, ТТГ. К УЗИ Щ. Ж. • К сканированию железы: равномерное распределение изотопа при диффузном зобе и наличие «теплых» и «холодных» узлов при узловой форме. • К анализу мочи на содержание йода: экскреция йода с мочой менее 100 мкг в сутки (в норме более 100 мкг/л). • К биопсии Щ. Ж. – при узловых формах зоба.
Зависимые вмешательства. • • Диета с включением йодированной соли, хурмы, грецких орехов, морской капусты, морепродуктов: морская рыба, креветки, крабы, ламинария. Медикаментозная терапия: При зобе 1 а степени – прием йодида калия 200, йодомарина. При 1 б-3 степени – прием левотироксина, эутирокса. Медикаментозное лечение проводится до нормализации размеров Щ. Ж. Хирургическое лечение определяется наличием узлов, особенно «холодных» , быстрым ростом зоба, наличием признаков сдавления органов, подозрением на малигнизацию. После операции назначают тиреоидные гормоны для предупреждения рецидива зоба.
Профилактика эндемического зоба. • 1. Массовая – йодирование поваренной соли, добавление в пищу после ее приготовления, т. к. при действии высокой температуры происходит инактивация йода. Достаточное содержание белка в пище (не менее 1 гр. на кг веса). • 2. Групповая – у детей и беременных женщин йодидом калия 100 -200 дополнительно к питанию йодсодержащими продуктами. Контролем за достаточностью дозы служит экскреция йода с мочой. Поливитамины, содержащие йод: юникап, витрум, центрум, келп. • 3. Индивидуальная – для перенесших струмэктомию и временно проживающим в эндемичных районах: прием йодида калия 200.
Сестринский процесс при тиреоидитах. • • Тиреоидит – это воспалительное заболевание щитовидной железы. Если воспаление развивается в неизмененной железе, он рассматривается как тиреоидит. Воспаление, развившееся на фоне уже существующего зоба, называется струмит. Классификация тиреоидитов. Острый. Подострый. Хронический.
СП при остром тиреоидите. • • Это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в Щ. Ж. , вследствие заноса инфекции гематогенно-лимфогенным путем. Вызывается бактериальной инфекцией и в ткани Щ. Ж. возникает очаг воспаления с формированием абсцесса. Клиника: начало острое, лихорадка до 40 гр. , озноб, боли в пораженной доле, симптомы интоксикации, резкая слабость, тахикардия. При осмотре: состояние тяжелое, локальное увеличение Щ. Ж. , болезненность при пальпации, флюктуация. Потенциальные проблемы: сепсис, прорыв абсцесса в соседние органы. Взаимозависимые вм-ва: ОАК, термография Щ. Ж. ( «горячий узел» ), УЗИ. Зависимые вм-ва: в хирургическом стационаре – антибактериальная, дезинтоксикационная, антигистаминная терапия, вскрытие абсцесса. Прогноз – благоприятный.
СП при подостром тиреоидите. • • • Это воспалительное заболевание после перенесенного вирусного процесса (кори, краснухи, паротита), после грибкового поражения, после перенесенной инфекции носоглотки. Клиника и проблемы: начало острое или постепенное, фебрильная лихорадка, боли в области шеи или дискомфорт при глотании, болезненность в железе с иррадиацией в уши, голову, потливость, сердцебиение, артралгии, бессонница. При осмотре: железа увеличена, болезненна, уплотнена. М. Б. симптомы тиреотоксикоза. Взаимозависимые вм-ва: ОАК, БАК, УЗИ Щ. Ж. , кровь на Т 3, Т 4, ТТГ. Зависимые вмешательства: ГКС, НПВП, В-блокаторы, антигистаминные, теплый шарф. Исход: нормализация функции или гипотиреоз, АИТ, рецидив.
СП при хроническом аутоиммунном тиреоидите (АИТ). • • Впервые описан в 1912 году Хасимото. За последние годы распространенность значительно выросла даже среди детей и подростков. Чаще болеют женщины. АИТ –это классическое органоспецифическое заболевание Щ. Ж. с хроническим пожизненным течением и неизбежным исходом в гипотиреоз. Этиопатогенез: АИТ генетически запрограммирован, он чаще регистрируется в семьях, где есть больные с эндокринной патологией (СД, ДТЗ, микседема, витилиго и пр. ) Провоцирующими факторами м. б. : респираторные заболевания, инфекции носоглотки, ионизирующее облучение, рентген-исследования и пр. ) При АИТ утрачена собственная иммунная активность организма и В-лимфоциты продуцируют антитела против собственных тканей, а Т-лимфоциты разрушают здоровые клетки Щ. Ж. , на их месте развивается фиброзная ткань и снижается синтез гормонов Щ. Ж.
Клиника и проблемы пациента. • • • В течении АИТ м. б. длительный бессимптомный период. Ранние симптомы: дискомфорт при глотании, чувство «давления» в области шеи, болезненность, головные боли, нарушения сна, нервозность, похудание – проявления гипертиреоза. Поздние: если АИТ течет 5 -15 лет – симптомы гипотиреоза. При увеличении Щ. Ж. – симптомы сдавления органов шеи. При осмотре Щ. Ж. характерно ее уплотнение. Потенциальные проблемы: рак, фиброз, гипотиреоз.
Вмешательства при АИТ. • • • Взаимозависимые: ОАК, кровь на ТТГ, Т 3, Т 4, УЗИ Щ. Ж. , , сканирование или сцинтиграфия железы, определение титра антител к тиреоглобулину, биопсия. Зависимые: сразу на начальных стадиях. Основное: заместительная терапия Л-тироксином, эутироксом, эфероксом. НПВП курсом. Иммуномодуляторы: Тималин, Т-активин, спленин. Адаптогены: элеутерококк, пантокрин, женьшень. Оперативное лечение. Прогноз: заболевание медленно прогрессирует с исходом в гипотиреоз. Диспансерное наблюдение пожизненно.
Независимые вмешательства при заболеваниях щитовидной железы. • • • Спокойное, ровное, терпеливое отношение к пациентам. Регулярный контроль веса: худеет при ДТЗ , полнеет – при гипотиреозе, по этому показателю можно судить об эффективности лечения. Медсестра следит за частотой пульса, его ритмом, ЧСС. Медсестра измеряет АД. Медсестра ежедневно измеряет температуру тела пациента с записью в температурном листе. Контролирует физиологические отправления пациента и проводит беседу о гигиене промежности, половых органов. Проводит уход за кожей пациента: при потливости протирает камфарным спиртом, проводит гигиенические ванны, при сухости кожи применяет смягчающий крем. Обо всех изменениях докладывает врачу. Проводит беседы с пациентом и его родственниками и настраивает их на благоприятный исход заболевания.
Благодарю за внимание и желаю Вам здоровья!
Скачать презентацию Тема лекции Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе
28e87585caef379cc904889e1a9994ff.ppt