тема лекции : «Пневмонии» Лекция для курсантов

тема лекции : «Пневмонии» Лекция для курсантов 4 курса ФПВ

Пневмония – инфекция дистальных отделов респираторного тракта, характеризующаяся вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол а также бронхов мелкого калибра и бронхиол. Чучалин А. Г. 2013 г.

Эпидемиология В России показатель заболеваемости внебольничной пневмонией во всех возрастных группах составляет 4, 1%. Заболеваемость госпитальной пневмонией - 10/1000 всех госпитализированных больных. У ИВЛ-зависимых больных – в 20 раз выше. Заболеваемость среди военнослужащих срочной службы превышала 40 % !!! Синопальников А. И. , 2006 г.

Типовая годовая динамика заболеваемости пневмониями среди военнослужащих по призыву

Факторы, способствующие пневмонии у военнослужащих: • скученность в коллективе; • перекрестное инфицирование (на фоне ОРЗ, с больными на разных стадиях болезни); • переохлаждение; • неудовлетворительные спальные условия; • нарушение качества питания; • переутомление, • снижение ИМТ у 17, 3% призывников, • психологическая обстановка в «горячих» точках

Размещение в палатках

Условия жизни в палаточных условиях

Особенности течения пневмонии у военнослужащих 1. Большая частота пневмонии в сравнении с гражданскими лицами с внебольничными пневмониями. 2. Среди заболевших в/сл преобладают лица 1 года службы, живущие в казармах и приспособленных помещениях 3. В качестве этиологического возбудителя чаще выявляется микстовая флора (сочетание типичных и атипичных возбудителей). 4. Преобладают легкие и среднетяжелые формы ВП. 5. Самостоятельным отягощающим фактором является снижение ИМТ(17, 3% случаев). 6. Психологический стресс.

Смертность населения от пневмонии (число случаев на 100000 чел. ) Смертность от ВП составляет около 5 %, среди госпитальных больных – до 22 %, а у лиц пожилого возраста с ГП –до 50%

Смертность при пневмонии (n/100 000) 1900 170 1920 140 сульфаниламиды 1940 50 пенициллин 1950 30 1960 30 1990 30 -------------

Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, 2006 г. , с изменениями) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Внебольничная пневмония I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженным нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного имуннодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. Нозокомиальная пневмония I. Собственно нозокомиальная пневмония. II. Вентилятороассоциированная пневмония. III. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia) I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес. ; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 -х сут. в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течении ≥ 30 сут. ; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.

Классификация пневмоний, разработанная Н. С. Молчановым и соавт. в 1962 г. и утверждена XV Всесоюзным съездом терапевтов. по этиологии, различают: • бактериальные; • вирусные; • риккетсикозные пневмонии; • пневмонии, обусловленные физическими и химическими раздражителями; • смешанные; по клинико-морфологическим признакам: • паренхиматозные (крупозную и очаговую); • интерстициальные; • смешанные; по течению: • остротекущие, • затяжные. 12

По локализации: • правое или левое легкое • двустороннее поражение • доля, сегмент По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения (степень тяжести): • без функциональных нарушений (легкое течение) • с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение) По наличию осложнений: • легочные ( ДН, отек легкого, плеврит, деструкция) • нелегочные (сепсис, инфекционно-токсический шок, -синдром, и др. ) ДВС

осложнения пневмонии • • Плевральный выпот Эмпиема плевры Деструкция/абсцедирование легочной ткани Острый респираторный дистресс-синдром Острая дыхательная недостаточность Сепсис, септический шок Перикардит, миокардит Нефрит

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА. • Внегоспитальная очаговая двусторонняя (в S 5, S 8 -10 правого легкого, S 7 -9 левого легкого) пневмония, тяжелое течение. Осл. : ОДН II ст. • Нозокомиальная двусторонняя нижнедолевая пневмония, на фоне ИВЛ, вызванная S. Aureus, тяжелое течение. Осл. : ОДН III ст.

Внебольничная пневмония – (а) острое заболевание, (б) возникшее во внебольничных условиях ( или в первые 48 -72 часа пребывания в стационаре) , (в) сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и синдромом очагового уплотнения легочной ткани. (г) рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких (д) при отсутствии диагностической альтернативы

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ S. aureus L. pneumofila Атипичные агенты 3 – 5% 2 – 6% 8% 1– 4 – 6% 3 – 10% 20 – 60% S. Pneumoniae H. Influenzaeae

Этиология вирусной пневмонии: Наиболее частые вирусы Вирус гриппа подтип A (Н 1 N 1, Н 5 N 1, Н 9 N 2, Н 7 N 7, Н 7 N 3) Аденовирусами Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) Парагрипп (у детей) Более редкие вирусы: Метапневмовирусом Вирусом ТОРС (Тяжелый острый респираторный синдром), также известным под названием «атипичная пневмония» Редкие вирусы Вирус простого герпеса (HSV), чаще приводит к развитию пневмонии у новорожденных Вирус ветряной оспы Цитомегаловирус, чаще вызывает пневмонию у людей со сниженным иммунитетом

Синдромы пневмонии Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений Синдром воспалительной (долевой или очаговой) инфильтрации легочной ткани Синдром раздражения плевры (болевой синдром) Синдром плеврального выпота Синдром ателектаза Синдром дыхательной недостаточности

• Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: • общая слабость, недомогание, головные и мышечные боли, снижение аппетита, озноб, повышение температуры тела, повышенная потливость, одышка при физических нагрузках, сердцебиение, • + изменения в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка, диспротеинемия).

Синдром уплотнения легочной ткани (очагового или долевого) при физикальном исследовании над очагом поражения выявляют: • укорочение/тупость перкуторного звука, в очаге • жесткое (бронхиальное дыхание, иногда ослабленное везикулярное) дыхание, влажные устойчивые, звучные мелкопузырчатые хрипы крепитация, • усиление голосового дрожания, • положительная бронхофония + рентгенологическое подтверждение пневмонии.

• Синдром раздражения плевры: боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а в случае вовлечения в процесс диафрагмальной плевры - боли в брюшной полости, имитирующие при крупозной пневмонии картину “острого живота”. При аускультации: шум трения плевры на ограниченном участке. • Синдром плеврального выпота: нарастающая одышка, притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания, шум трения плевры, рентгенологические изменения. • Синдром ателектаза: уменьшение или полное прекращение отхождения мокроты, ослабление дыхания на отдельном участке, внезапное исчезновение выслушивавшихся ранее в конкретной точке хрипов, характерная рентгенологическая картина. • Синдром дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке различной степени выраженности; тахипноэ; легочный цианоз, нарушения ЦНС.

клинико-рентгенологические критерии пневмонии • Остролихорадочное начало заболевания (Т>38, 0 ºС) • Кашель с мокротой (чаще с конца 1 -х сут. ) • Физикальные симптомы: очаг притупления перкуторного звука, в нем бронхиальное/ жесткое дыхание и устойчивые мелко- и среднепузырчатые зрипы (и крепитация) • Лейкоцитоз (> 10 000) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) • Рентгенологические признаки инфильтрации

В начальной стадии над пораженной долей : • • - голосовое дрожание не изменено; - перкуторно-тимпанический звук; - ослабленное дыхание; - в конце стадии - crepitatio indux В стадии разгара над пораженной долей легкого: • - голосовое дрожание усилено; • - тупой перкуторный звук; • - бронхиальное дыхание, звучные влажные, мелко- и среднепузырчатые хрипы В стадии разрешения: • голосовое дрожание ослабевает норма; • Степень тупости уменьшается ясный легочный • Бронхиальное дыхание жесткое ослабленное везикулярное, звучные влажные хрипы ослабевают и исчезают; длительная устойчивая crepitatio redux

Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне ОРВИ, вызывающей локальный бронхит, сопровождается образованием небольших очагов пневмонической инфильтрации. Клиническая картина зависит от характера возбудителя, те же синдромы, но их симптоматика менее выражена. Температура тела редко превышает 40 град С, лихорадка весьма непродолжительна. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при умеренных физических нагрузках. Кашель появляется сразу: обычно сухой или с небольшим количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. Боли в грудной клетке встречаются реже и ограничиваются небольшим участком в проекции пораженного сегмента.

Изменения в легких при бронхопневмонии • При исследовании дыхательной системы выявляется синдром очагового уплотнения легких. • Притупление перкуторного звука возможно только при больших размерах пневмонического очага и расположении его близко к поверхности грудной клетки. • Над зоной поражения выслушивается жесткое (иногда ослабленное везикулярное) дыхание и звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения.

Диагностические исследования - общеклинические анализы - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; - биохимические методы: повышение СРБ, фибриногена, глобулинов; - серологические и иммунологические исследования - посев мокроты с определением чувствительности к АБ (бактериальная флора) - ренгенография ОГК ( КТ и КТВР); - исследование ФВД- рестриктивный тип нарушения вентиляции легких; - фибробронхоскопия санационная и диагностичечкая

Очаговая пневмония

Крупозная пневмония

Абсцесс легкого

Плеврит

Сходную клинико-рентгенологическую картину могут иметь: – – – – – туберкулез легких; инфильтративный рост новообразования; кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; ателектазы; острый респираторный дистресс-синдром; легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т. д. ; ушиб легкого; лучевые пневмониты; лекарственные пневмониты (например, химически индуцированная легочная эозинофилия, простая легочная эозинофилия, "амиодароновое" легкое, лекарственный фиброзирующий альвеолит); – васкулиты (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит и т. д. ). 33

Компьютерная томография

Вирусная пневмония Томограмма больного, 36 лет. Распространенное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» . Бактериальная пневмония Томограмма больного 34 лет. Уплотнение легочной ткани по типу «консолидации» .

Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с заболеваниями: • • • Периферический рак легкого Рак бронха с гиповентиляцией легкого (ателектазом Метастазы в легочную ткань Инфильтративный туберкулез легких ТЭЛА Альвеолиты Абсцесс легкого Плеврит Острый бронхит

Внебольничная пневмония. 22– 42% пациентов требуют госпитализации 5– 10% – госпитализация в ОИТР

Внебольничная пневмония: выбор рациональной антибактериальной терапии Возбудитель к началу лечения в абсолютном большинстве случаев установить не удается – терапия является эмпирической и основывается на учете следующих факторов: • ожидаемая этиология пневмонии, условия заболевания • степень тяжести пневмонии • наличие сопутствующих заболеваний • возраст • факторы риска (например, курение) • локальные данные об антибиотикорезистентности

Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т. е. эмпирически. Антибиотик должен быть назначен не позже 4 - 8 часов после установления диагноза пневмонии. При выборе препарата целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму. Исследовать гемокультуру не позже, чем в течении 24 часов после госпитализации.

Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5 дней при условии быстрой нормализации температуры и положительной динамики основных клинических показателей. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии.

Алгоритм выбора препарата при ВП Клинические и рентгенологические признаки хламидийной или микоплазменной пневмонии Клинические и рентгенологические признаки пневмококковой пневмонии Пневмония тяжелого атипичного течения Бета-лактамы ± Макролиды Нет эффекта Респираторные фторхинолоны

Бета – лактамные антибиотики • Амоксициллин Амин, Амоксикар, Амоксиллат, Амоксиллат-250, Амоксисар, Амоксициллин Ватхэм, Амоксициллин Стада международный, Амоксициллин-ратиофарм, Амоксициллина натриевая соль, Амоксициллина тригидрат, Амоксон, Амосин, Амотид, Апо-Амокси, Атоксилин, Гоноформ, Грюнамокс, Данемокс, Куксациллин, Оспамокс, Раноксил, Тайсил, Упсамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил, Э-мокс • Амоксициллин / клавуланат Амоксиклав, Амоксиклав Квиктаб, Амоксициллин + Клавулановая кислота, Арлет, Аугментин СР, Кламосар, Ликлав, Медоклав, Рапиклав, Флемоклав Солютаб • Цефиксим Супракс, Цефспан, Панцеф, Cefixime, Цефиксим Супракс, Цефспан, Цефорал солютаб Панцеф, Cefixime, Супракс солютаб Цефорал солютаб

Макролиды 46 Макролиды 14 -членные Природные Полусинтетические Эритромицин Олеандомицин Кларитромицин Рокситромицин Диритромицин 15 -членные 16 -членные Азалиды Природные Азитромицин Спирамицин Джозамицин Медикамицин

Характеристика фторхинолонов ПРЕПАРАТ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Ципрофлоксацин P. aeruginoza, Грам (-) МО Левофлоксацин Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamidia, Legionella ДОЗА 750 мг п/о 2 раза 750 мг п/о 1 раз Моксифлоксацин Грам (-) МО, Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamidia, Legionella, анаэробы 400 мг п/о 1 раз Грам (-) МО, Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamidia, Legionella, анаэробы 320 мг п/о 1 раз Гемифлоксацин

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП (через 72 часа): • Температура <37, 5ºС • Отсутствие интоксикации • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту) • Отсутствие гнойной мокроты • Количество лейкоцитов в крови <10 · 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6% • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

СРОКИ РАЗРЕШЕНИЯ СИМПТОМОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Дни

Факторы риска затяжного течения пневмонии • возраст старше 55 (60) лет • алкоголизм • наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, НК, СД, злокачественные новообразования, почечная недостаточность и др. ) • тяжелое течение ВП • мультилобарная инфильтрация • высоковирулентные возбудители пневмонии (легионелла, золотистый стафилококк) • курение • клиническая неэффективность стартовой терапии • вторичная бактериемия.

Критерии диагноза тяжелой ВП 1) нарушение сознания любой степени 2) острая дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30/мин, насыщение крови кислородом < 92%) 3) гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст. , диастолическое АД < 60 мм рт. ст. ) 4) двух- или многодолевое поражение 5) внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др. ) 6) лейкопения (< 4 109/л) 7) гипоксемия (Sa. О 2 < 92%, р. О 2< 60 мм рт. ст) 8) гемоглобин < 100 г/л 9) гематокрит < 30% 10) острая почечная недостаточность (азот мочевины > 7 ммоль/л, креатинин крови > 170 мкмоль/л) 11 быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения) Пособие для врачей. 2006

Принципы лечения тяжелой внебольничной пневмонии в ОИТР ¨ Антибактериальная терапия - длительность более ¨ ¨ ¨ 12 -14 дней Интенсивная терапия – коррекция волемических нарушений – инотропная поддержка – временное замещение органной недостаточности (ИВЛ) – коррекция иммунных нарушений (пентаглобин) Нутритивная поддержка

Антибактериальная терапия тяжелой ВП Особенности Наиболее нозологической частые формы возбудители Пневмония тяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoni ae S. aureus Enterobacteriaceae Препараты выбора Препараты альтернати вы Бензилпеницил лин Ампициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон в/м или в/в «Респираторные» фторхиноло -ны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Антибактериальная терапия тяжелой ВП Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Пневмония крайне тяжелого течения 1 S. Pneumonia Амоксициллин клавуланат в/в + e «Респирамакролид в/в Legionella spp. Цефотаксим + макролид в/в S. Aureus Цефтриаксон + макролид в/в Enterobacteriaceae Препараты альтернат ивы торные» фторхиноло ны левофлокса цин, моксифлоксацин в/в

Терапия вирусных пневмоний Этиология ВП при ОРВИ Препараты Грипп Осельтамивир Занамивир Перамивир Ингавирин Противогриппозный иммуноглобулин -Аденовирусное заболевание -РС-вирусное заболевание -Короновирусное заболевание Рибавирин Ингавирин Специфические иммуноглобулины

Начальная терапия тяжелой вирус ассоциированной внебольничной пневмонии 1 -й вариант 2 -й вариант 58

Патогенетическая терапия

Нормализация дренажа бронхиального дерева коррекция нарушений микроциркуляции, восстановление биоценоза кишечника • Бронхолитики ( фенотерол, ипратропий) • Муколитики (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) • Пробиотики • Массаж грудной клетки • Дыхательная гимнастика • Аэрозольтерапия • Бронхологическая санация • Аппаратная физиотерапия (высокочастотная осцилляция, внутрилегочная перкуссия и др. )

Классификация мукоактивных лекарственных средств Экспекторанты (отхаркивающие) Увеличивают объем (секрецию) и/или повышают гидратацию слизи Могут стимулировать кашель Натрия хлорид Натрия бикарбонат Калия иодид Гвайфенезин Муколитики Снижают вязкость слизи за счет разрыва дисульфидных связей или цепей ДНК Мукокинетики Стимулируют транспорт слизи Уменьшают адгезию слизи к эпителию Мукорегуляторы Уменьшают гиперсекрецию слизи N-ацетилцистеин ДНК-аза Миртол β 2 -агонисты Сурфактант ГКС Макролиды Амброксол Миртол Антихолинергические Карбоцистеин Эрдостеин Подавляет экспрессию гена, кодирующего синтез муцина Фудостеин

Профилактика

Профилактика

Целевые группы для проведения вакцинации при пневмонии • лица старше 50 лет • лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых • взрослые и дети, страдающие хроническими бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями • взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств, заболеваний почек, иммунодефицита • женщины во 2 -3 триместрах беременности • врачи, м/с и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений • члены семей лиц, входящих в группы риска • рядовые ВС (учащиеся военных заведений)