Тема лекции: Организация борьбы с туберкулезом. Выявление , и профилактика туберкулеза. Кривонос Павел Степанович.
ВОПРОСЫ 1. Основные принципы борьбы с туберкулезом. 2. Противотуберкулезный диспансер. Типы диспансерных учреждений. 3. Комплексный план противотуберкулезных мероприятий. Государственная программа «Туберкулез» . 4. Профилактика туберкулеза. 5. Выявление больных туберкулезом. 6. Современные стратегии борьбы с туберкулезом (ДОС и ДОТС+). 7. Реабилитация и экспертиза трудоспособности больных туберкулезом.
Основные принципы борьбы с туберкулезом ■ государственный характер борьбы с туберкулезом; n приоритетное значение противотуберкулезных мероприятий в местных и республиканских программах здравоохранения; n совместная работа общей лечебной сети, ЦГи. Э и специализированной противотуберкулезной службы, в том числе и других ведомств по выявлению и профилактике туберкулеза; n мониторинг туберкулеза; n эффективное лечение больных туберкулезом; n бесперебойное снабжение лечебных учреждений ПТП, туберкулином, вакциной БЦЖ и БЦЖ М, необходимым оборудованием и медицинской техникой; n постоянное повышение знаний врачей и средних медицинских работников общей лечебной сети по различным вопросам противотуберкулезной работы; n широкое участие в борьбе с туберкулезом различных ведомств и общественных организаций.
Первые диспансеры для больных туберкулезом ▲ В 1887 г. в г. Эдинбурге (Шотландия)при содействии R. Philip был открыт диспансер для больных туберкулезом. ▲ В 1901 г. в Calmette открыл аналогичный диспансер в г. Лилле (Франция). ▲ В 1904 г. в России была открыта амбулатория диспансерного типа. Dispense (англ. ) – распределять.
Противотуберкулезный диспансер (кабинет) – это специализированное высококвалифицированное лечебно профилактическое учреждение и организационно методический центр по руководству и проведению противотуберкулезных мероприятий среди населения. РБ – 29 диспансеров. 132 – тубкабинетов. 3995 коек. 504 – фтизиатра.
Задачи противотуберкулезного диспансера: 1. Профилактика туберкулеза. 2. Раннее выявление больных туберкулезом. 3. Учет и наблюдение за контингентами диспансера. 4. Проведение полноценного лечения больным туберкулезом. 5. Анализ работы диспансера, изучение основных эпидпоказателей по туберкулезу. 6. Повышение знаний врачей поликлиник и больниц по туберкулезу. 7. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных туберкулезом. 8. Санитарно просветительная работа среди населения.
Структура противотуберкулезной помощи Республиканский уровень n МЗ РБ – координирует оказание противотуберкулезной помощи населению республики. НИИ пульмонологии и фтизиатрии оказывает организационно-методическую и лечебноконсультативную помощь противотуберкулезным учреждениям. Областной уровень n В каждой области имеется ПТД, в обязанности которого входят организация и оказание противотуберкулезной помощи населению области. Районный уровень n В районе имеется центральная районная больница с противотуберкулезным кабинетом или ПТП. В крупных районах может быть межрайонный противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезные учреждения районного уровня координируют свою работу с областным противотуберкулезным диспансером и учреждениями общей лечебной сети. Общая лечебная сеть n Учреждения общей лечебной сети занимаются вопросами выявления, профилактики туберкулеза и завершения этапа лечения. Противотуберкулезную помощь оказывают поликлиники, городские и сельские больницы, врачебные амбулатории и фельдшерскоакушерские пункты.
Принципы составления комплексного плана противотуберкулезных мероприятий 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Знание основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в районе обслуживания. Учет выполнения плана текущего года. Учет комплексного плана мероприятий вышестоящих противотуберкулезных учреждений. Учет директивных документов по борьбе с туберкулезом в республике. Учет народнохозяйственного плана района, области, республики. Участие в плане исполнительных органов власти. Участие в плане всех лечебно профилактических учреждений. План должен быть конкретным, с указанием сроков исполнения и ответственных лиц.
Разделы комплексного плана 1. Профилактические мероприятия по туберкулезу: - специфическая профилактика туберкулеза; - организация и проведение массовых обследований населения на туберкулез; - санитарные и противоэпидемические мероприятия; меры по контролю за распространением туберкулеза среди скота и птиц; - санитарное просвещение. 2. Совершенствование диагностики и лечения туберкулеза : своевременная диагностики туберкулеза и верификация диагноза; - организация контролируемого лечения больных туберкулезом; - совершенствование диспансеризации больных туберкулезом и лиц, с высоким риском заболевания туберкулезом; - подготовка кадров и повышение их квалификации. 3. Организационно методические мероприятия: - материально-техническое оснащение ПТД оборудованием, приборами, медикаментами и др. ; капитальное строительство, реконструкции или ремонт ПТД; - трудоустройства больных туберкулезом; - обеспечение нуждающихся больных туберкулезом жильем, оказание им материальной помощи.
Государственная программа «Туберкулез» на 2005 -2009 гг. утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь Программа реализуется за счет средств, предусмотренных в республиканском и местных бюджетах на содержание и развитие отрасли по разделу «Здравоохранение» , а также за счет собственных средств исполнителей.
Основными целями нацио нальной программы борьбы с туберкулезом являются сни жение смертности от ТБ, заболеваемости и распро странения этой инфекции, а также предупреждение разви тия лекарственной устойчи вости МБТ.
Задачи государственной программы «Туберкулез» совершенствование методов раннего выявления, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом; строительство и реконструкция противотуберкулезных учреждений, оснащение их современным оборудованием; обеспечение противотуберкулезных учреждений в полном объеме современными лекарственными препаратами и лечебно диагностическим оборудованием использования компьютерных технологий, повышения знаний врачей фтизиатров и общей лечебной сети, а также образовательной работы среди населения.
Ожидаемые результаты Быстрое снижение смертности от ТБ, распространенности и интенсивности передачи ТБ, а также постепенное снижение заболеваемости ТБ; Реже развивается лекарственная устойчивость МБТ, что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным в материальном отношении.
Что такое “DOTS”? n DOTS – (Directly Observed Treatment, Short course) это «лечение под непосредственным контролем коротким курсом» . В настоящее время DOTS является наиболее эффективной из всех существующих ныне стратегий борьбы с эпидемией туберкулеза.
Модель борьбы с туберкулезом Styblo/IUATLD n В 70 х годах прошлого столетия врач Карел Стибло (Karel Stublo) из Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases – IUATLD)в Танзании разработал модель борьбы с туберкулезом, основанную на четком организационном подходе к выявлению случаев заболевания и лечению.
Основные элементы стратегии DOTS • Политическая поддержка данной стратегии властями всех уровней и обязательство правительства обеспечить реализацию мероприятий по борьбе с туберкулезом • Выявление случаев туберкулеза с помощью бактериоскопического исследования мазков мокроты у больных, имеющих симптомы заболевания (по обращаемости) • Проведение лечения по стандартизированным схемам под непосредственным контролем в течение всего курса химиотерапии • Регулярные, бесперебойные поставки всех основных противотуберкулезных препаратов • Стандартизированная система регистрации и отчетности, позволяющая проводить оценку результатов у каждого больного и эффективности программы борьбы с туберкулезом в целом.
Целью стратегии DOTS является снижение бремени туберкулеза в республике Задачи стратегии: • снижение общего числа случаев заболевания туберкулезом среди населения; • сокращение количества случаев бактериоскопически подтвержденного туберкулеза среди населения; • снижение смертности среди населения по причине туберкулеза любых форм; • Повышение числа успешно излеченных больных туберкулезом.
21 ноября 2007 года зарегистрирована в Минэкономики начала реализовываться программа технической помощи «Поддержка Государственной Программы «Туберкулез» в Республике Беларусь» , финансируемой из средств гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом, малярией в размере 14, 38 млн. долларов США. Дополнительное финансирование позволит повысит техническую оснащенность противотуберкулезных организаций, обеспе чить больных качественными противо туберкулезными препаратами, внедрить международные подходы по регистрации и лечении больных туберкулезом.
Приказ МЗ РБ № 19 от 12. 01. 2008 г Об утверждении Порядка реализации проекта «Поддержка Государственной программы «Туберкулез» в Республике Беларусь» , финансируемого Глобальным Фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией определил: функции различных исполнителей проекта; оценка результатов лечения и порядок регистрации больных в соответствии с системой ДОТС; ежеквартальные формы отчетности в соответствии с международными стандартами.
Пять компонентов стратегии DOTS и их использование в отношении лекарственно устойчивого ТБ 1. Приверженность обязательствам политического характера ♦ Четкое установление факторов, приводящих к возникновению МЛУ ТБ. ♦ Долгосрочные вложения в персонал и ресурсы. ♦ Координация усилий общественных, местных правительственных и международных организаций. ♦ Надежно функционирующая программа DOTS. 2. Приемлемая стратегия выявления больных, включающая качественное проведение посевов и определение лекарственной чувствительности. ♦ Правильное распределение больных на участие в тестировании на лекарственную чувствительность и программе борьбы с лекарственно устойчивым ТБ. ♦ Связь с межнациональной референс лабораторией по ТБ. 3. Правильная стратегия лечения с использованием препаратов второго ряда под должным контролем. ♦ Рациональный проект лечения (основанный на фактах). ♦ DOT. ♦ Мониторинг и лечение побочных эффектов. ♦ Хорошо обученный персонал. 4. Бесперебойное снабжение противотуберкулезными препаратами второго ряда высокого качества. 5. Система учета и отчетности, предназначенная для программ борьбы с лекарственно-устойчивым ТБ и позволяющая проводить мониторинг и оценку результатов лечения.
Новые международные структуры для глобальной координации контроля ТБ Название Год основания Деятельность Остановить ТБ 1998, Бангкок > 250 членов: Всемирный Банк, НПО, университеты и организации, в т. ч. Фонд Сороса и Билла Гейтса Глобальная лекарственная помощь (ГЛФ) 2001 Комитет зеленого света (КЗС) 2000 Грант для 1. 8 млн. больных ТБ. ТБ препараты по сниженным ценам на 30% (менее $10 на полный курс лечения для одного больного) Помощь странам в лечении больных ТБ с МЛУ. КЗС поставляет препараты второго ряда по сниженным ценам > чем на 95%. Глобальный фонд по борьбе со СПИД, ТБ и малярией 2001 $ 250 млн. в течение первых двух лет
Основные направления противотуберкулезной работы • Раннее выявление туберкулеза (плановые ренгенофлюорографические осмотры; туберкулинодиагностика; бактериоскопия мазка мокроты) • Эффективное лечение (в соответствии со стандартами) • Профилактика (вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика, противоэпидемические мероприятия)
Выявление туберкулеза 1. Скрининговые методы обследования населения: туберкулинодиагностика, рентгено флюорографические осмотры. 2. Выявления больных по обращаемости в ЛПУ : бактериоскопия мазка, посев на питательные среды, определение антигенов или антител в сыворотке крови (ИФА).
Выявление туберкулеза среди детей и подростков Основной метод ежегодная постановка пробы Манту ( лицам с 1 года до 17 лет). n В ПТП направляются следующие дети и подростки: с «виражом» туберкулиновых реакций; с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более; с гиперергической туберкулиновой реакцией; с сохраняющимися в течение нескольких лет туберкулиновыми пробами 12 мм и более n 2 раза в год проводится проба не привитым БЦЖ, ВИЧ –инфицированным, контактирующим с больными туберкулезом. n
Проблемы туберкулинодиагностики: наличие перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом M. bovis BCG и M. tuberculosis; n наличие общих микобактериальных антигенов с нетуберкулезными микобактериями; n влияние на результаты пробы аллергии, перенесенных инфекций, гормонального фона и др. Количество ложноположительных реакций на туберкулин составляет от 40 до 90%. . n Л. В. Лебедева, С. Г. туб. , 2007№ 1 Грачева //Пробл.
Новые направления в туберкулинодиагностике Использование антигенов специфических только для M. tuberculosis: Расшифровка генома разных микобактерий, позволили выделить у M. tuberculosis область RD 1 (region of difference), которая отсутствует у вакцинного штамма. В этой области МБТ кодирует синтез двух секреторных белков ЕAST - 6 (early secreted antigenic target) и CFP-10 (culture filtrate protein). С помощью этих белков выявляется гиперчувствительность замедленного типа. Данные белки присутствуют также у M. leprae, M. kansasii, M. marinum.
Диагностика латентной туберкулезной инфекции Quanti. FERON-TB и T- SPOT. TB. Тесты in vitro, основанные на определении интерферона-гамма, секретируемого Т-лимфоцитами инфицированного человека при контакте с ESAT-6 и СFP-10. Недостатки: высокая стоимость, наличие оснащенной лаборатории для поддержания жизнеспособности клеток, забор крови из вены.
ДИАСКИНТЕСТ (аллерген туберкулезный рекомбинантный) Впервые в мировой практике в РФ на базе двух рекомбинантных белков ESAT 6/CFP-10 создан препарат ДИАСКИНТЕСТ, предназначенный для постановки в/кожной пробы. Назначение: дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергии; дифференциальная диагностика туберкулеза, оценка активности процесса и эффективности лечения.
Характеристика препарата ДИАСКИНТЕСТ®Рис. 1. Экспрессия гибридного белка CFP-10 — ESAT-6 в клетках E. coli (А); очищенный препарат гибридного белка (Б). Препарат представляет собой рекомбинантный белок CFP 10 — ESAT 6, продуцируемый Escherichia coli DLT 1270 (производное штамма DH 10 B, имеющий lacl ген в хромосо ме). Гены CFP 10 и ESAT 6 были амплифицированы на ДНК Mycobacterium tuberculosis H 37 Rv с помощью праймеров: CFP-F — gc дда tec gat дас ааа дса gag atg аад асе gat дс и CFP-R — tea ggt асе даа gee cat ttg еда дда са; ESAT-F — дд ggt асе gat дас ааа аса gag сад tgg aat ttc и ESAT-R — есс аад ctt eta tgc даа cat ccc agt да. Полученные фрагменты были клонированы в плазмидный вектор р. ОЕЗО (Qiagen), позволяющий экспрессировать белки с добавлением 6 гистидиновых оснований (HIS) на N — конце. Рекомбинанты отбирались с помощью рестрикционого анализа. Отобранный клон p. QE 30 -esatcfp обеспечивал синтез гибридного белка ESAT CFP ожидаемого размера около 27 k. Da (рис. 1).
Экспрессия гибридного белка CFP-10 — ESAT-6 в клетках E. coli (А); очищенный препарат гибридного белка (Б).
Больной С, 7 лет. Диагноз: Туберкулема в 3 сегменте правого легко го(до лечения). Правое предплечье положительный результат пробы Манту (2 ТЕ ППД Л 2), папула 14 мм. Левое предплечье положитель ный результат пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®, папула 19 мм.
Больной Н. , 9 лет. Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (до лечения). Правое предплечье положительный результат пробы Манту (2 ТЕ ППД Л 2), папула 18 мм. Левое предплечье положительный результат пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®, папула 22 мм
Пациентка А. , 17 лет наблюдалась и обследовалась в противотуберкулезном диспансере с 2004 по 2008 гг. Ежегодно регистрировалась положительная реакция Манту (2 ТЕ), получала превентивное лечение противотуберкулезными препаратами. Результаты обследования в 2008 г. : правое предплечье положительный результат пробы с туберкулином (2 ТЕ) папула 12 мм; левое предплечье – отрицательный результат пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ
Д. , 8 лет. Направлена на обследование в противотуберкулезный диспансер по поводу усиливающейся реакции Манту (2 ТЕ). Результаты обследования: правое предплечье положительный результат пробы с туберкулином (2 ТЕ) - папула - 15 мм; левое предплечье отрицательный результат пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®
М. , 12 лет. Здорова. Правое предплечье - положительный результат пробы Манту (2 ТЕ), папула - 11 мм (сохраняющаяся чувствительность к туберкулину по сравнению с результатами предыдущих проб). Левое предплечье - проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ®, - отрицательная
Ренгено-флюорографические осмотры n n n Сплошной метод – 1 раз в год обследуется все население; Дифференцированный метод – 1 раз в год обследуются «обязательные» и «угрожаемые» контингенты, а остальное население – 1 раз в 2 года; Каждые 6 месяцев обследуются спецконтингент ИТУ, ВИЧ – инфицированные.
«Обязательные контингенты» 1. Работники родильных домов, детских учреждений. 2. Работники лечебно профилактических, санаторно курортных, оздоровительных учреждений для взрослых. 3. Работники учебных, учебно воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков. 4. Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации. . 5. Учащиеся техникумов, училищ, студенты ВУЗов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях. 6. Работники предприятий по коммунально бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением. 7. Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов. 8. Работники молочно товарных ферм и животноводческих комплексов. 9. Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек.
«Угрожаемые контингенты» 1. социального риска: - лица БОМЖ; беженцы, мигранты; лица, освободившиеся из ИТУ; лица, проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах); лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, 2. медицинского риска: ВИЧ инфицированные и больные СПИДом; больные сахарным диабетом; больные профессиональными заболеваниями легких; больные хроническими обструктивными болезнями легких; лица, перенесшие экссудативный плеврит; больные с выраженной кахексией; лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний; лица с большими остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и л/узлах; женщины в послеродовом периоде; 3. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции: животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств; работники ИТУ и СИЗО;
Выявлено при профилактических осмотрах больных туберкулезом ОД по областям (2007 -2008 гг. ) (ф. 8) (%)
Организация РФО населения ■ «Организованное» население обследуется передвижными флюорографами или малодозными рентгеновскими флюорографами (Пульмоскан). ■ Работники небольших организаций, домохозяйки, пенсионеры и др. – в поликлиниках по месту жительства.
МИФ: туберкулез легких нужно диагностировать только на основании рентгенограмм. ▲ Гипо- и гипердиагностика. Дания (5 тыс. флюорограмм) – гипо 32%, гипер 2%. США (15 тыс. флюорограмм) – гипо 39%, гипер 1, 2%. ▲ Расхождения результатов интерпретации повторных рентгенограмм грудной клетки. Швеция (9 тыс. пар снимков) 27 30% расхождений у разных специалистов, 19 24% одним и тем же специалистом. К. Томен
n Международное исследование IUAT (1100 рентгенограмм, в т. ч. 600 с ТВ, 90 врачей) 24% специалистов не распознало туберкулезных изменений. 5% бактериовыделителей с деструктивными формами не были обнаружены. 17% расценили изменения на РГ как нетуберкулезные. 19, 5% гипердиагностика изменений на РГ Waaler H/T. Bulleten of IUAT, 1968, 41: 110114
Основные причины несвоевременной диагностики туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети: • недостаточная фтизиатрическая настороженность; • острое начало легочного заболевания; • нижнедолевая локализация процесса; • наличие фоновых легочных заболеваний (ХОБЛ, пневмосклероз, затойные изменения в легких при сердечной недостаточности); • недостаточное рентгенологическое обследование (отсутствие боковых рентгенограмм, томограмм и т. д. ) или ошибочная интерпретация результатов; • неадекватная неспецифическая антибактериальная терапия; • погрешности бактериоскопии мазков мокроты (нарушение сбора материала, технологии бактериоскопии или однократное исследование); • недоучет факторов риска возникновения туберкулеза (сахарный диабет, глюкокортикостероидная и иммунодепрессивная терапия, социальный статус пациента и др. ); • трудности обследования больных из-за тяжести их состояния; • недостаточно конструктивное взаимодействие интернистов со смежными специалистами.
Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания в стационарах общелечебной сети Больные с острым воспалительным заболеванием легких 1. Анамнез 3. Рентгенограмма органов грудной клетки 2. Клиническое обследование 4. Исследование 3 проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии мазка по Цилю-Нильсену Результат положительный Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии Результат отрицательный Лечение антибиотиками, как пневмонию Через 2 недели 1. Повторить рентгенограмму органов грудной клетки 2. Повторить исследование 3 проб мокроты 3 дня подряд методом микроскопии по Цилю-Нильсену Результат положительный Перевод в противотуберкулезное учреждение для проведения химиотерапии Результат отрицательный 1. Бронхоскопия с аспирационной и щеточной биопсией 2. Цитологическое исследование окраска биоптата на МБТ Результат отрицательный Продолжить лечение, как пневмонию
Диагностика туберкулеза микроскопическим методом в общей лечебной сети % положительных результатов бактериоскопии в ОЛС
МИФ: выявление туберкулеза только методом микроскопии приведет к росту заболеваемости туберкулезом. ▲ Принцип заключается в диагностике туберкулеза методом микроскопии мокроты и в поиске, прежде всего, тяжелых форм заболевания, поскольку именно они являются основным источником распространения инфекции.
Доля случаев положительного результата бактериоскопии мазков мокроты среди всех случаев туберкулеза легких, подтвержденных методом посева Kim T. C. et al. American Review of Respiratory Disease, 1984, 129: 264 -268.
К своевременно выявленным больным у взрослых относятся: больные с неосложненными формами первичного туберкулеза, очаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы туберкулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. Протяженность поражения небольшая, процесс не выходит за рамки двух сегментов, деструктивные изменения на обзорной рентгенограмме не определяются. Бактериовыделение отсутствует или скудное (единичные МБТ при культуральном методе исследования), поэтому такие больные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений очень высока.
К несвоевременно выявленным у взрослых относятся больные: с осложненными и распространенными формами первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза, включая осумкованный плеврит и эмпиему. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления довольно значительные (поражено 3 сегмента и более). На обзорной рентгенограмме выявляются явные признаки деструкции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиологическая опасность больных очень велика. Обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения происходит медленно, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается формированием больших остаточных изменений, что повышает риск рецидива туберкулеза. О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса – фиброзно кавернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления туберкулеза также относятся его остропрогрессирующие формы (казеозная пневмония и милиарный туберкулез).
n n n 22% пациентов принимают ПТП не регулярно. 8% не в соответствии с назначенным. Из них: 34% считают «туберкулез безопаснее его лечения» . 27% заинтересованы продолжать болеть. 21% не доверяют врачам. 18% не знают почему, «не хочу» .
Уверенность в том, что пациент действительно получает назначенное лечение, может существовать только в том случае, когда другой человек непосредственно следит за тем, как больной проглатывает назначенные ему препараты. К. Томен
Профилактика туберкулеза Среди всего населения Вакцинация и ревакцинация Санитарные меры по ограничению наиболее угрожаемых контингентов к допуску к работе в некоторых профессиях Среди групп повышенного риска Учет и диспансерное наблюдение за ними (IV, VI, ) В очаге туберкулезной инфекции Изоляция больных дезинфекция Химиопрофилактика и оздоровление этих контингентов химиопрофилактика Меры по оздоров лению очага Диспансерное наблюдение за контингентами
• Профилактика туберкулеза социальная профилактика, специфическая профилактика, санитарная профилактика • Санитарная профилактика 1. Оздоровительные туберкулезной инфекции. 2. Предупреждение мероприятия в очагах передачи туберкулезной инфекции здоровым людям. 3. Санитарное просвещение.
ВCG – Bacille Calmette. Guerin БЦЖ 1 амп. – 1 мг сухой вакцины. 20 доз по 0, 05 мг 1 доза – 500 т. – 1, 5 млн. БЦЖ М 500 700 т. ( мик. тел)
Абсолютные противопоказания к вакцинации 1. Врожденные ферментопатии 2. Наличие иммунодефицита (комбинированный иммунодефицит, аггаммаглобулинемия и др. ). 3. Генерализованная инфекция у старших детей в этой семье.
Абсолютные противопоказания к ревакцинации: n n инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез; наличие стойкого иммунодефицита, положительная проба Манту; наличие осложнений на вакцинацию, злокачественные болезни крови и новообразования; декомпенсированные хронические заболевания.
Категории осложнений вакцинации БЦЖ (классификация ВОЗ, 1984) 1 я категория – локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты. 2 я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др. ) 3 я категория – диссеминированная БЦЖ инфекция и генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците. 4 я категория – пост БЦЖ синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и
Причинами осложнений вакцинации БЦЖ являются: ♦ остаточная вирулентность живых аттенуированных бактерий вакцинного штамма ♦ ошибки в осуществлении внутрикожной инъекции, которая сложна по технике выполнения ♦ врожденный иммунодефицит или незрелость иммунных реакций прививаемого ребенка ♦ неправильный выбор вакцины или отбор детей, подлежащих вакцинации.
Количество осложнений после введения вакцины БЦЖ (абс. числа) (2007 г. в сравнении с 2006 г. по областями и РБ) и (2002 2007 гг. , по РБ) по данным РЦГЭи. ОЗ 0, 03% от общего числа вакцинирован ных 0, 036% от общего числа вакцинированных
Осложненное течение вакцинации БЦЖ (подмышечный лимфаденит слева, фаза абсцедирования, М. bovis+) у ребенка 4 мес.
Осложненное течение вакцинации БЦЖ (подмышечный лимфаденит слева, фаза абсцедирования, М. bovis+) у ребенка 3, 5 мес.
Осложненное течение прививки БЦЖ (подмышечный лимфаденит слева, фаза обызвествления) у ребенка 5 лет
Осложненное течение вакцинации БЦЖ (холодный абсцесс верхней трети левого плеча, М. bovis+) у ребенка 2 мес.
Келоидный рубец у девочки подростка после ревакцинации БЦЖ
БЦЖ остит с обширной деструкцией проксимального эпиметафиза левой плечевой кости у ребенка 1, 5 лет
БЦЖ остит грудины, осложненный натечным абсцессом и свищем. Состояние после абсцессэктомии у ребенка 8 мес.
БЦЖ остит ребра, осложненный свищем и натечным абсцессом у ребенка в возрасте 1 года
• БЦЖ спондилит у ребенка 7 мес. (формирующийся гибус)
Диссеминированная БЦЖ инфекция с поражением костей (2 ребра, свищевая форма), кожи и лимфоузлов у ребенка 1, 5 лет
Вакцинация и ревакцинация BCG не предупреждает заболевание туберкулезом. Вакцинация предупреждает развитие только генерализованных форм туберкулеза. Ревакцинация: недостаточно эффективна.
Создание новых вакцин n n Новые вакцины на основе БЦЖ. Дополняется геном БЦЖ генами МБТ из участков RD 1 или RD 2. Субъединичные вакцины. Применение секретируемых белков МБТ (с адъювантами). ДНК –вакцины. Конъюгированные синтетические вакцины.
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) с целью предупреждения инфицирования МБТ или недопущения развития заболевания у лиц, находящихся в контакте с больным активным туберкулезом. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичная химиопрофилактика (или профилактика инфекции) проводится неинфицированным детям и подросткам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом. Ее цель – предупредить инфицирование. Вторичная химиопрофилактика (превентивная терапия) проводится инфицированным лицам для предотвращения заболевания туберкулезом.
Химиопрофилактика проводится: Находившимся в семейном, квартирном контакте с больным активным туберкулезом (с МБТ+); 2. 2. Детям и подросткам, имевшим контакт с больным активным туберкулезом безбактериовыделения; 3. Имевшим контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными; 4. Тубинфицированные дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ( «вираж» туберкулиновой реакции ); 5. Давно инфицированные дети и подростки при гиперергической чувствительности к туберкулину ; 6. При нарастании туберкулиновой чувствительности (увеличение размера папулы на 6 мм и более); 7. После перенесенного туберкулеза (при наличии остаточных посттуберкулезных изменений) при лечении ГКС или цитостатиками, после лучевой терапии или больших оперативных вмешательств, а также при обнаружении у них сахарного диабета, пневмокониоза, коллагеноза, язвенной болезни и др. 8. ВИЧ-инфицированным (при наличии положительной пробы 1. Манту)
Инфекционный контроль – система мероприятий, направленная на предупреждение распространения туберкулезной инфекции среди персонала и пациентов.
Разделы инфекционного контроля: административный контроль инженерные мероприятия (снижение концентрации МБТ в воздухе) средства индивидуальной защиты
Административный контроль: внедрение, наблюдение и контроль мероприятий по ограничению распространения инфекции в стационаре; оценка степени риска в разных зонах учреждения; обеспечения эффективных мероприятий по своевременному выявлению случаев туберкулеза в стационаре, своевременной изоляции больных туберкулезом, адекватному лечению и профилактике туберкулеза в стационаре; обучение персонала; обучение пациентов.
Высокая степень риска: бактериологическая лаборатория; бронхологический кабинет; отделение МЛУ ТБ и части отделений, где изолированы бациллярные больные; рентгенологическое отделение; приемное отделение; операционный блок; отделение интенсивной терапии и реанимации; клиническая лаборатория (бактериоскопия мазка мокроты) кабинет функциональной диагностики Средняя степень риска: аптека; организационно методический кабинет; лаборатории (за исключением бактериологической Низкая степень риска: гараж; проходная; инженерная служба
План инфекционного контроля: ответственные лица, мероприятия по оценке риска, разделения потов больных, порядок госпитализации, перевода и выписки, мониторинг контагиозности, меры предосторожности для зон высокого и среднего риска, мониторинг инженерного контроля, программы индивидуальной защиты органов дыхания, санпросвет работа.
Местная вытяжная вентиляция n Примеры • Вытяжные раструбы • Вытяжные шкафы • Простые шкафы биологической защиты • Комнаты изоляции
Важным моментом инфекционного контроля является установка специальных кабин (помещений) для сбора мокроты.
Сбор индуцированной мокрота
Комнатные очистители воздуха
Инфекционный контроль у больного дома: обучение пациента (гигиена кашля); использование респиратора во время посещения бациллярного больного медицинским работником; собирать мокроту на улице или в хорошо
Индивидуальная респираторная защита n Последняя линия обороны медицинского персонала от инфицирования нозокомиальной M. tuberculosis n Обязательный компонент системы инфекционного контроля при работе в зоне повышенного риска n Включает выбор респиратора, обучение пользованию и непосредственное использование респиратора.
Средства индивидуальной защиты медицинского персонала при работе с источниками туберкулезной инфекции
Выбор респираторной защиты от микобактерии туберкулеза • Хирургическая маска? • Респиратор? • В чем отличие?
Хирургическая маска - определение (согласно EN 14683) • Медицинское изделие, закрывающее рот, нос и подбородок, и создающее барьер, минимизирующий прямую передачу инфекционных агентов между медицинским персоналом и пациентом
Хирургическая маска • Т. е. маска – необходимый атрибут инфекционного контроля в отношении пациентов, являющихся источником туберкулезной инфекции – защита окружающих!
Респираторы предназначены для работы снаружи => внутрь и поэтому защищают пользователя. Бесклапанные респираторы могут работать в обоих направлениях.
Конструктивные разновидности респираторов • Бесклапанные • С клапаном выдоха • С защищенным клапаном выдоха
Мероприятия по инфекционному контролю являются неотъемлемой и важной частью работы противотуберкулезной службы, т. к. позволяют снизить заболеваемость туберкулезом среди сотрудников и предупредить распространение туберкулезной инфекции среди пациентов.
Заболеваемость туберкулезом в тубочагах (взрослые, абс. числа)
Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в РБ (абс. числа) (2000 -2008 гг. )
Группы диспансерного учета 0 (нулевая группа) – туберкулез органов дыхания (ТОД) сомнительной активности для взрослых, диагностическая – для детей или подростков. I группа – впервые выявленный (новые случаи) или повторно леченный туберкулез органов дыхания (рецидив). II группа – хроническое прогрессирующее течение тубер кулеза органов дыхания и его хронические формы. III группа – излеченный туберкулез органов дыхания. IV группа – контакты. V группа – внелегочный туберкулез. группа – дети и подростки инфицированные МБТ, VI невакцинированные БЦЖ или имеющие поствакцинальные осложнения. VII группа – саркоидоз.
Реабилитация – система медицинских, социальных, профессиональных, юридических и других мероприятий, направленных на максимально полную реинтеграцию больных и инвалидов в общество, привлечение их к общественно полезной деятельности, формирование у них устойчивого положительного отношения к жизни, труду, обучению, обществу, семье. Медицинская реабилитация – процесс направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных заболеваний и травм.
Профессиональная реабилитация – меры по обеспечению больных и инвалидов возможностью участвовать в общественно профессиональной деятельности. Социальная реабилитация – комплекс мер осуществленных обществом по отношению к реабилитируемому лицу с целью достижения максимально полного восстановления социального статуса, восстановления основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.
Скачать презентацию Тема лекции Организация борьбы с туберкулезом Выявление
Организация борьбы с туберкулёзом.ppt