Тема лекции: НЕПРАВИЛЬНЫЕ

Тема лекции: НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА План лекции: 1. Поперечное и косое положения плода. 2. Разгибательные предлежания плода. 3. Асинклитичекие вставления головки. 4. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

Неправильным положением плода называется такая клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. К ним относятся: n поперечные положения n косые положения.

Поперечное положение - это такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом. Косое положение - это такая клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Частота неправильных положений плода составляет в среднем 0, 5– 0, 7 % от общего числа родов.

Этиологические факторы поперечного и косого положения плода: 1. Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих. 2. Ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины. 3. Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки. 4. Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке. 5. Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика поперечного или косого положения плода (возможна на основании одного лишь наружного исследования): n при поперечном положении плода матка имеет поперечно- овальную форму; n при косом положении плода матка имеет косоовальную форму. Головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости; n дно матки обычно стоит значительно ниже, чем при продольном положении; n большая окружность живота; n предлежащая часть отсутствует (при наружном и влагалищном исследованиях); n сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка.

Осложнения при неправильных положениях плода: 4 неустойчивое положение плода во время беременности (т. е. частая смена положения: продольное – поперечное – продольное, в результате повышенной подвижности плода); 4 кровотечения во время беременности и в родах (если причиной неправильного положении является предлежание плаценты); 4 преждевременные роды – самое частое осложнение (25 – 30 %); 4 несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие вод, ввиду отсутствия разграничения между передними и задними водами внутриматочное давление сосредотачивается на нижнем полюсе плодных оболочек; 4 выпадение мелких частей плода – ручек, ножек, пуповины; 4 запущенное поперечное положение плода; 4 хорионамнионит в родах (результат несвоевременного излития околоплодных вод); 4 гипоксия плода; 4 гибель плода; 4 разрыв матки.

Запущенное поперечное положение плода - это поперечное положение при отошедших водах, когда плод в матке совершенно неподвижен. Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка, пуповина. Запущенное поперечное положение для плода и матери опасно тем, что плод при данной ситуации нередко погибает или находится в состоянии гипоксии, и продолжающейся родовой деятельности может произойти разрыв матки.

Поперечное положение Запущенное Роды в поперечном плода. Первая позиция, поперечное положении (сдвоенным передний вид. Выпадение положение плода. телом) правой ручки

Беременная, у которой за 3 -5 недель до родов установлено поперечное или косое положение плода, должна быть госпитализирована в отделение патологии беременных (в 34 – 35 недель). Операция поворота плода на ножку очень травматична для плода и при поперечном положении его применяется только при отсутствии условий для операции кесарева сечения при внутриутробной смерти плода. При наличии косого положения плода роженица укладывается на бок, соответствующий нахождению крупной части в подвздошной области. При опускании тазового конца плода последний нередко занимает продольное положение. Если укладыванием на бок не удается добиться исправления косого положения плода, вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения.

Операция исправления поперечного положения плода наружными приемами (наружный поворот на головку) ранее широко производилась при сроке беременности 35 -36 недель, в настоящее время применяется редко. Эффективность такой операции невысока. Плод чаще всего вновь занимает поперечное положение, т. к. причина данной патологии поворотом не устраняется. В ряде случаев операция поворота приводит к тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв матки, асфиксия плода), что также является причиной отказа от нее.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА К ним относят: n акушерский поворот наружный; n акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева; n акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева.

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.

НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Б. А. Архангельскому) Показание к операции: тазовое предлежание плода. Подготовка к операции: производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки. По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется. В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т. д. ).

Наружный поворот плода на головку при поперечном его положении

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кпереди) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия Полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции Слагается из трех этапов: n выбор руки и ее введение в матку; n нахождение и захват ножки; n собственно поворот.

Комбинированный Комбинированный акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Введение руки маточного зева. Разыскивание в родовой канал и захватывание ножки при головном предлежании плода.

Комбинированный акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. полном открытии маточного зева. б - поворот закончен а - начало собственно поворота (головка находится в дне матки, подколенная ямка вышла из влагалища); 1 - наружный зев.

Возможные осложнения: выпадение пульсирующей петли пуповины, n после вскрытия плодного пузыря; n спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; n выведение ручки вместо ножки плода; n гипоксия плода; n невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; n разрыв матки.

С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА (поворот по Брекстон-Гиксу) Показание: предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде. Условия: n открытие маточного зева на 2, 5 -3 пальца; n полная подвижность плода. Подготовка к операции: такая же, как и к операции поворота при полном открытии зева.

Комбинированный акушерский поворот плода на ножку при неполном открытии маточного зева. Введение в полость матки указательного и среднего пальцев и захват ими ножки плода.

Возможные осложнения: Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. Исходы: Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение. В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу заменен операцией кесарева сечения.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ЭТИОЛОГИЯ l недостаточность нижнего сегмента матки, l узкий таз, особенно плоский, l многоводие и многоплодие, l раннее излитие околоплодных вод, l кифоз позвоночника матери, l недостаточность передней брюшной стенки и тазового дна, l подслизистые миомы матки, l предлежания плаценты, l очень большая или маленькая головка плода, l опухоли в области шеи плода, l потеря плодом обычной своей упругости.

Три степени разгибания головки: I степень ( переднеголовное предлежание): головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка. II степень ( лобное предлежание) , характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки. III степень ( лицевое предлежание) : головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

а б в Разгибательные предлежания головки плода. а – переднеголовное, б – лобное, в - лицевое

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Отличительные черты биомеханизмов родов: 1) при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; 2) при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родов При переднеголовном предлежании – умеренное разгибание головки , при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот : стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Третий момент биомеханизма родов – сгибание головки , происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры – нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов – разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры – передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки – совершается так же, как и при затылочном предлежании.

а б в г Механизм родов при переднеголовном предлежании плода. а – умеренное разгибание головки, б – внутренний поворот головки, в – сгибание головки, г – разгибание головки

Лобное предлежание Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой – передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов – разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13, 5 см. Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов – внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры – нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов – сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика). Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше – смертность плодов и новорожденных.

а б в Механизм родов при лобном предлежании плода а – разгибание головки, б – внутренний поворот головки, в – сгибание головки

Лицевое предлежание Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой. Позицию и вид позиции можно определить по подбородку: первая позиция – подбородок обращен вправо, спинка находится слева; вторая позиция – подбородок обращен влево, спинка находится справа. Если при пальпации подбородок определяется спереди (обращен к лону), спинка сзади – передний вид ; при расположении подбородка сзади (обращен к крестцу), спинки спереди – задний вид.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании – разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. Большим сегментом является окружность, соответствующая вертикальному размеру 9, 5 см.

Второй момент – внутренний поворот головки . Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем, когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов – сгибание головки , когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании переднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др. ). Головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе. При заднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

а б в Механизм родов при лицевом предлежании плода: а – максимальное разгибание головки, б – внутренний поворот головки, в – внутренний поворот головки завершился

Брахицефалическая головка Долихоцефалическая головка

Асинклитические вставления В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу).

Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм способствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу. Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами.

Виды асинклитизма: 1. Передний (асинклитизм Негеле) , когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка. Встречается в 0, 3 % всех родов. 2. Задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону. Встречается вдвое реже переднего.

Синклитическое вставление головки Передний Задний асинклитизм

Три степени заднего асинклитизма: 4 заднетеменное наклонение – стреловидный шов проходит на 1– 1, 5 см перед поперечным размером плоскости входа в малый таз; 4 заднетеменное вставление – шов проходит сразу же за верхним краем лонной кости; 4 заднеушное вставление – стреловидный шов выше симфиза, причем при влагалищном исследовании можно прощупать над промонторием или даже под ним ухо.

Причины внеосевого вставления головки в таз: 4 расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление; 4 расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление; 4 влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода; 4 сужение и особенно уплощение таза женщины – плоский таз; 4 изменение угла наклонения таза.

Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва. Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие.

Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати . Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего – на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза : при переднетеменном асинклитизме – увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном – уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

a) Асинклитизм Редерера: клиновидное вставление головки с возможно глубоким стоянием малого родничка. Вследствие чрезмерного сгибания головки малый родничок опускается так низко, что даже при высоком стоянии ее находится почти в середине полости таза. Асинклитизм Редерера составляет характерную особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе. Специальной терапии не требует. b) Асинклитизм Солереса: стреловидный шов вставляется по диагонали, т. е. в одном из косых размеров. Встречается при кососуженных тазах.

Неправильные стояния головки плода n высокое (во входе) прямое n низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Высокое прямое стояние стреловидного шва Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). В зависимости от того, куда обращен малый родничок – кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0, 2% до 1, 2%.

Высокое прямое стояние стреловидного шва. Передний вид Высокое прямое стояние стреловидного шва. Задний вид

Этиология высокого прямого стояния головки: n нарушение соотношений между головкой плода и тазом женщины (узкий таз, широкий таз); n изменения формы таза (округлая или продольно- овальная форма входа в малый таз при поперечном его сужении); n недоношенность плода (малые размеры его головки); n изменения формы головки плода (широкий плоский череп); n понижение тонуса матки и брюшной стенки; n образование высокого прямого стояния стреловидного шва над входом в таз в момент излития околоплодных вод.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем. Самостоятельные роды при заднем виде высокого прямого стояния головки бывают редко. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др. ) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва Это патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости выхода полости малого таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

Причины самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот 4 сужение таза (плоские тазы: плоскорахитический, простой плоский) 4 маленькие размеры головки плода 4 сниженный тонус мышц тазового дна

При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. При возникновении осложнений со стороны матери ( сдавление и омертвение тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки) или плода (гипоксия ) роды необходимо закончить либо наложением атипических акушерских щипцов (при живом плоде), либо плодоразрушающей операцией (при мертвом плоде).