Тема лекции: Миома матки. Эндомет

Тема лекции: Миома матки. Эндомет иоз.

n Миома – гормонально-зависимая доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов.

Факторы риска развития миомы: n наследственная предрасположенность; n нарушения менструальной функции, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом, с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, предиабет, диабет); n нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности); n рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов; n неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты; n экстрагенитальные заболевания.

Классификация миомы матки: В зависимости от направления роста: n интерстициальные или интрамуральные (в толще стенки матки), n подбрюшинные или субсерозные (растут в сторону брюшной полости), n подслизистые или субмукозные (растут в сторону слизистой оболочки матки). В зависимости от локализации: n в теле матки (95%), n в шейке матки (5%), n межсвязочные (интралигаментарные) - располагаются в широкой связке матки. n узлы, расположенные вне матки (в маточных трубах, влагалище, круглых и прямокишечно-маточных связках, вульве, ЖКТ). По морфогенетическому типу: n простая; n пролиферирующая; n предсаркома.

Клиника миомы матки: - кровотечения n циклические (меноррагии, гиперполименорея) n ациклические (метроррагии), - боли, - ощущение тяжести и давления в низу живота, - нарушение функции соседних органов, - общие системные изменения. Однако почти у каждой третьей больной симптомов заболевания не наблюдается.

Клиническая картина при субсерозной миоме: n Характер менструального цикла обычно не меняется. n Боли возникают редко и являются следствием сдавления соседних органов, растяжением серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. n При перекруте ножки узла, возникают резкие схваткообразные боли в низу живота и пояснице, появляются признаки раздражения брюшины (рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки). n Иногда возникают нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т. д. ) и (или) акта дефекации. n При межсвязочном расположении узлов - сдавление и перегиб мочеточников вплоть до развития гидроуретера и гидронефроза.

Клиника при интерстициальной миоме: 1. Нарушение менструальной функции: возрастает длительность менструаций, величина менструальной кровопотери при сохранении циклической трансформации эндометрия (гиперполименорея, меноррагии), 2. Болезненные менструации (вторичная альгодисменорея), 3. При больших размерах узлов возникает нарушение микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека, развивается асептический некроз. При этом: n локальная боль в низу живота, n при влагалищном исследовании - резко болезненный узел, n повышается температура тела.

Клиника подслизистой миомы матки: 1. Кровотечения по типу мено- и метроррагии, 2. Схваткообразные боли в низу живота и пояснице, 3. При некрозе опухоли - жидкие, иногда буроватого цвета бели со зловонным запахом. 4. Симптомы анемизации: быстрая утомляемость, слабость, мелькание “мушек” перед глазами и т. д. 5. Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы (“миомное сердце”), нарушения функции печени. 6. Может произойти рождение подслизистого миоматозного узла.

Методы диагностики миомы матки: n Бимануальное исследование (ассиметричная, бугристая, увеличенная матка, с неправильными очертаниями; консистенция узлов опухоли плотная), n Данные анамнеза, характер кровотечения и болей. Дополнительные методы исследования: n УЗИ. (Определяются варианты и формы роста опухоли, ее размеры, проводится мониторинг темпов роста миомы). n Рентгенологические методы исследования (простая и рентгенотелевизионная ГСГ, геникография, газовая рентгенопельвиография, флебография). n Эндоскопические методы исследования – лапаро-, кульдо-, гистеро- и кольпоцервикоскопия. n Зондирование полости матки.

Дифференциальная диагностика проводится с: 1. Раком тела матки, n диагностическое выскабливание слизистой матки, n гистологическое исследование соскоба. 2. Саркомой матки, n УЗИ с допплерометрией сосудов матки и миоматозных узлов. 3. Доброкачественной или злокачественной опухолью яичника, n УЗИ, n Симптом «пулевых щипцов» , n рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, n лапароскопия. 4. Воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, n данные анамнеза, клиническое течение заболевания, n картина крови, n УЗИ 5. Беременностью. n достоверные и вероятные признаки беременности; n УЗИ, n анализ крови и мочи на ХГ, n влагалищное обследование (матка мягкая).

Методы лечения миомы матки: Оперативные Консервативные

Виды операций при миоме матки: Радикальные Консервативно- пластические Гистерэктомия - Консервативная миомэктомия - Дефундация матки Тотальная Субтотальная (экстирпация) (НАМ) - Высокая ампутация матки - Аутотрансплантация эндометрия

Показания к оперативному лечению миомы матки: n Мено- и (или) метроррагии, приводящие к анемизации больной. n Большие размеры опухоли (более 12 недель беременности). n Нарушение функции смежных органов. n Подбрюшинный узел на ножке (опасность перекрута ножки узла!). n Некроз миоматозного узла. n Подслизистая миома матки. n Интралигаментарное расположение узлов миомы. n Шеечные узлы миомы. n Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов (рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки). n Быстрый рост опухоли. n Бесплодие.

Противопоказания к консервативной миомэктомии: n Общее тяжелое состояние и тяжелая анемизация. n Рецидив миомы матки. n Возраст больной 40 лет и старше. n Сопутствующий воспалительный процесс в малом тазу. n Дистрофические изменения в опухоли (некроз ее узлов). n Злокачественная опухоль.

Консервативное лечение миомы матки: 1. Гормональные препараты n Гестагенны (НОРКОЛУТ, ПРЕМАЛУТ-НОР, 17 -ОПК, ДЮФАСТОН и др. ). n Эстроген-гестагенные препараты (КОК). n Андрогены (МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН). n Антагонисты гонадотропинов (ДАНАЗОЛ, ГЕСТРИНОН). n Аналоги люлиберина (ЗОЛАДЕКС, БУСЕРЕЛИН, ТРИПТОРЕЛИН, ДЕКАПЕПТИЛ-ДЕПО). 2. Коррекция пищевого режима. 3. Препараты железа. 4. Витамины (В 1, В 6, В 15, аскорбиновая кислота, Е, А). 5. Препараты, защищающие желудочно-кишечно- печеночный комплекс (ФЕСТАЛ, КАРСИЛ). 6. Нейролептики в микродозах (трифтазин, этаперазин, френолон, метеразин), антидепрессанты и транквилизаторы.

Эндометриоз – это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Эндометриоз – это присутствие эктопического эндометрия в сочетании с признаками клеточной активности, приводящее к нарушению нормальных функций организма.

Теории возникновения эндометриоза: n Метаплазия эпителия брюшины. n Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока (в брюшине и т. д. ). n Транслокация эндометрия из полости матки через Фаллопиевы трубы на брюшину. n Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. n Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и т. д. ) при хирургических операциях. n Нарушения гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени. n Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. n Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии.

Классификация эндометриоза Эндометриоз Генитальный Экстрагенитальный внутренний – аденомиоз наружный диффузный очаговый узловой

Классификация эндометриоза тела матки: n 1 степень – прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа; n 2 степень – до середины толщи стенки матки; n 3 степень – в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова; n 4 степень – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников (эндометриом): 1 стадия – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей. n 2 стадия – киста одного яичника не более 5 -6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника. n 3 стадия – эндометр. кисты обоих яичников более 5 -6 см. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника. n 4 стадия – двухсторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на

Классификация ретроцервикального эндометриоза: n 1 стадия – в пределах ректовагинальной клетчатки; n 2 стадия – прорастание в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист; n 3 стадия – распространение на крестцово- маточные связки и серозный покров прямой кишки; n 4 стадия – вовлечение слизистой оболочки прямой кишки, распространение на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиника эндометриоза: n Болевой синдром, связанный с менструальным циклом. n Диспареуния. n Нарушение менструального цикла по типу меноррагии (мажущие выделения до и после месячных). n Контактные кровотечения – при локализации на шейке матки и влагалище. n Бесплодие (как первичное, так и вторичное) – до 50% пациенток.

Диагностика эндометриоза: n Гинекологическое обследование (в зеркалах и влагалищное) n УЗИ. n Компьютерная томография. n ЯМР n Определение уровня онкоантигенов в крови СА – 19 -9, СЕА и СА-125 методом ИФА. n Гистероскопия для диагностики аденомиоза. n Гистеросальпингография ( «законтурные тени» , деформация и расширение полости матки, цервикального канала ). n Ирригоскопия, ректороманоскопия, экскреторная урография. n Лапароскопия. n Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии.

Гистероскопические критерии аденомиоза: n изменение рельефа полости матки, n наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, n наличие рубцов, крипт. n расширенная, ригидная полость матки.

Лечение эндометриоза Ø Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов и гормономодулирующей терапии. Ø Следует, по возможности, придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии!

Комплексное лечение эндометриоза: 1. Гормональные препараты; 2. Коррекция иммунных нарушений; 3. Антиоксиданты; 4. Подавление синтеза простагландинов; 5. Активация функции печени и поджелудочной железы; 6. Нейротропное воздействие; 7. Курсы противовоспалительной, рассасывающей терапии.

Медикаментозная терапия эндометриоза: Основной принцип - подавление яичниковой секреции эстрадиола. n Прогестагены (МПА – 50 мг/сут), ДЮФАСТОН, 17 -ОПК и др. ), n Антигонадотропины (ГЕСТРИНОН, ДАНАЗОЛ), n Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Мониторинг эффективности лечения эндометриоза: n Гинекологическое бимануальное исследование, n УЗИ (1 раз в три месяца), n Определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, СЕА, СА 19 -9.