Тема лекции: «Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах и циррозах печени»
Хронический гепатит - воспалительнодистрофическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, со склонностью к прогрессированию. Критерием морфологического диагноза является ненарушенная дольковая структура печени при биопсии, отсутствие аномальных узлов регенерации.
Этиология гепатитов 1. В 50% случаев острый вирусный гепатит В, С, очень редко - А. Переходу в хронический способствуют: - несвоевременная диагностика; - недостаточное лечение; - нарушения питания, прием алкоголя; - ранняя выписка, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания; - воспалительные заболевания ЖКТ. В 5% случаев даже при отсутствии этих факторов вирусный гепатит переходит в хронический. 2. Токсические влияния на печень. - алкоголь (50% больных - алкоголики); - бензол, четыреххлористый углерод, ДДТ; - лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных - допегит, цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда); - анилиновые красители, соли тяжелых металлов; - обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ (СД, ГЦД).
Классификация (С. Д. Подымова, 2000) 1. По этиологии: а) вирусные, б) токсические, в) аутоиммунные (при ревматических заболеваниях), г) алкогольные (алкогольная болезнь печени). 2. По морфологии а) умеренноактивный - гистологические изменения минимальны. Умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение. При устранении этиологического заканчивается фиброзом, но не циррозированием. б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутоагрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, в 30 -60% переходит в цирроз. в) холестатический. Как правило, наблюдается внутрипеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из неблагоприятных, злокачественных гепатитов. Часто в исходе дает первичный билиарный цирроз.
Формулировка диагноза В диагнозе необходимо обязательно указывать этиологию и степень активности процесса. Например – хронический гепатит С, умеренноактивный (активность 2). Или – хронический гепатит В с высокой степенью активности (активность 3). Термины ХПГ (персистирующий гепатит) и НРГ (неспецифический реактивный гепатит) использовать в настоящее время нельзя!
Основные клинические синдромы при гепатитах Различают следующие главные синдромы: астеновегетативный, диспептический, холестатический, мезенхимально-воспалительный, цитолитический, печеночно-клеточной недостаточности.
Астеновегетативный синдром - выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, нервозность, подавленное настроение, головные боли, ипохондрия, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ при поражении печени.
Диспептический синдром - проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, упорным вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом, чаще запорами.
Болевой синдром (боль в правом подреберье) - носит постоянный ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешности в питании. У части больных может отсутствовать или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области. Боли в правом подреберье обусловлены: 1) воспалением брюшины, покрывающей печень – перигепатит, 2) быстрым и значительным увеличением печени, ведущим к растяжению глиссоновой капсулы. Причины увеличения: нарушение оттока желчи, застой крови при сердечной недостаточности, 3) боли, обусловленные растяжением или воспалением желчного пузыря и спазмом гладкой мускулатуры ЖП и ЖВП.
Лихорадочный синдром (повышение температуры тела до субфебрильных цифр) наблюдается при обострении хронического гепатита или цирроза печени.
Синдром гепатомегалии и спленомегалии (гепатолиенальный синдром) - возникает за счет повышения давления в системе воротной вены, увеличение селезенки – в основном при активном (высокоактивном) гепатите (ХАГ) или при циррозе печени. При умеренной активности процесса спленомегалия не встречается.
Геморрагический синдром - проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей, носовыми, десневыми; маточными кровотечениями - у женщин. Тип кровоточивости – петехиально -пятнистый. Вызывается снижением продукции печенью факторов свертывания крови (II, YII) и тромбоцитопенией. Бывает в основном при высокой активности гепатита (ХАГ).
Гепаторенальный синдром (печеночнопочечная недостаточность) проявляется протеинурией, изменением мочевого осадка (появлением эритроцитурии и цилиндрурии), прекращением мочеотделения, нарушениями ЦНС, преимущественно бывает при подостром течении активного гепатита, аутоиммунном гепатите или в терминальной фазе цирроза печени.
Синдром желтухи. Желтуха - важнейший синдром при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина. При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1, 5 -2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, кожи. По патогенезу различают надпеченочную, подпеченочную желтухи. Процесс превращения свободного билирубина, образующегося при распаде гемоглобина в клетках РЭС, главным образом в селезенке, в связанный билирубин в печеночной клетке осуществляется в три этапа: I этап - захват билирубина печеночной клеткой после отщепления альбумина. II этап - образование водорастворимого комплекса билирубиндиглюкуронид. III этап - выделение образовавшегося связанного билирубина из печеночной клетки в желчные канальцы.
Затем билирубин поступает в желчные пути и кишечник, где восстанавливается до уробилиногена. Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме полностью метаболизируется. Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в прямой кишке и по геморроидальным венам попадает в общий кровоток, откуда в небольших количествах выводится с мочой в виде уробилиногена. Последний обычными клиническими методами не выявляется. Третья часть уробилиногена превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его темно-коричневую окраску.
ПРИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХЕ (гепатиты, циррозы) имеется нарушение захвата свободного билирубина и связывание его с глюкуроновой кислотой печеночной клеткой, что приводит к увеличению в крови свободного билирубина. Нарушение выделения билирубина-глюкуронида в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и общий кровоток, что вызывает увеличение в крови прямого билирубина. Нарушение функции гепатоцитов сопровождается утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген, который попадает в общий кровоток и выделяется почками. Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание обеих фракций билирубина (свободного и связанного). Связанный билирубин проходит через почечный барьер и окрашивает мочу в темную окраску (цвет пива). В моче присутствует в значительных количествах уробилин (мезобилиноген). Содержание стеркобилина в кале может быть уменьшено.
Лицо больного гепатитом
Лицо больного желтухой
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА (АИГА, микросфероцитоз) сопровождается образованием в РЭС большого количества свободного билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени. В результате свободный билирубин не проходит почечный барьер и выделяется в значительных количествах в кишечник. Стеркобилиноген, попадающий в общий кровоток из геморроидальных вен, не метаболизируется печенью и выводится мочой. Таким образом, имеет место увеличение в крови свободного билирубина, уробилинурия, часто повышенное содержание в кале стеркобилина.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА (ЖКБ, рак фатерова соска, головки панкреас) развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем или опухолью. При этом блокируется выделение желчи в кишечник, не образуется уробилиноген. В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствует (ахолия кала). В крови значительно нарастает уровень прямого билирубина, который проходит через гломерулярный фильтр и окрашивает мочу в темный цвет (пива).
Синдром холестаза. Это более широкое понятие, чем желтуха. Холестаз может развиваться и длительное время существовать и без желтухи, чем он и опасен. Холестаз вызван нарушением секреции и циркуляции желчи, уплотнением апикальных мембран гепатоцитов. Клинически характеризуется кожным зудом, пигментацией кожи, развитием ксантелазм, чаще на веках, потемнением мочи, ахоличным стулом. При многомесячном существовании холестаза практически неизбежным является развитие билиарного цирроза печени. Различают: - - внутрипеченочный холестаз - нарушение секреции и циркуляции желчи в мельчайших желчных протоках (холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз печени), - подпеченочный холестаз - возникает при наличии препятствия в крупных внепеченочных протоках (камень, опухоль).
Лабораторные индикаторы холестаза: - повышение активности щелочной фосфатазы, - повышение активности 5 -нуклеотидазы, - повышение содержания в крови компонентов желчи - прямого билирубина, общего холестерина, желчных кислот, - повышение уровня бета-липопротеидов, - повышение гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), - повышение уровня сывороточной меди. Отдельные формы холестаза диагностируются с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), УЗИ, холеграфии, лапароскопии.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - основной показатель активности патологического процесса в печени. Обусловлен повреждением клеток печени с выраженным нарушением проницаемости мембран. Его маркеры: активность аминотрансфераз - аланинаминотрансферазы (Ал. АТ), аспартатаминотрансферазы (Ас. АТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), Повышение активности аминотрансфераз в 1, 5 -5 раз - умеренная гиперферментемия, 5 -10 раз - гиперферментемия средней степени, более чем в 10 раз - высокая гиперферментемия. Появление в крови или повышение активности печеночно-специфических ферментов: уроканиназа (в норме 0), гистидаза (0), Ф-1 -Ф-альдолаза (до 0, 8), L-сериндегидратаза (до 54 мкмоль|л. ч. ), L-треониндегидратаза (до 54 мкмоль|л. ч. ). Клинически наблюдаются снижение массы тела, субфебрилитет, печеночный запах изо рта, кожные печеночные знаки ( «печеночный язык» , «печеночные ладони» , сосудистые звездочки).
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени - снижение альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, беталипопротеидов. В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные (флоккуляционные) пробы. Тимоловая проба возрастает при этом более 6 ед. , сулемовая – снижается ниже 1, 8 мл. Значительное снижение ПТИ и проконвертина (до 40% и ниже) свидетельствует об угрозе развития печеночной прекомы и комы. Снижение альбуминов приводит к падению коллоидного давления плазмы и развитию отеков, асцита (отечно-асцитический синдром). Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой, определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. Наблюдается задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ Связан с повышенной активностью мезенхимальностромальных элементов печени и включает часть системных проявлений, обусловленных нарушением гуморального иммунитета. Его индикаторы: тимоловая проба - повышение, сулемовая проба – снижение, гипергаммаглобулинемия (свыше 19%), повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови - Ig. A, Ig. G, Ig. M, появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, снижение титра комплемента, повышение ферритина и бета-2 -микроглобулина, изменение теста бласттрансформации лимфоцитов и реакции торможения миграции лейкоцитов. Клинически проявляется субфебрилитетом, артралгиями, миалгиями, кожными васкулитами, лимфаденопатией.
Диагностика гепатитов 1. Повышение уровня билирубина, как свободного, так и связанного, при холестатическом – варианте - только связанного. 2. Ферменты. а) АЛТ, АСТ. Повышение активности их обусловлено разрушением гепатоцитов и отражает степень некротических процессов в печени. б) Щелочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестазе). в) Альдолаза, лактатдегидрогеназа. 3. Холестерин. Повышается до 10 -12 ммоль/л при холестазе, при гепатаргии – падает ниже 3, 8 ммоль/л. 4. Белковые фракции крови: а) гипоальбуминемия, особенно при высокой активности. б) гипергаммаглобулинемия. Отражает активность иммунологических процессов течение воспаление (норма до 21%). в) гипофибринемия (норма фибриногена 2 -4 г/л). г) уменьшение ПТИ менее 80% (нарушается всасывание витамина К + повреждение паренхимы печени). 5. Гипогликемии. 6. Пробы для оценки нарушения белкового спектра: - сулемовая проба (норма 1, 8 -2, 2 мл); - тимоловая проба (норма 6 ЕД) 8. Иммунологические реакции на вирусы В и С. Определение иммуноглобулинов. Печеночные антитела к ДНК. 9 УЗИ. Радиоизотопное исследование с меченым золотом, бенгальским розовым. 10. Пункционная биопсия печени. 11. Лапароскопия.
Пункционная биопсия печени
Лечение гепатитов 1. Устранить этиологический фактор (алкоголь, вирусы). 2. При обострении госпитализация, постельный режим. Диета - достаточное количество белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество поваренной соли. 3. Этиопатогенетическое лечение: а) Интерфероны (пегасис), рибавирин. б) Кортикостероиды - преднизолон 30 -40 мг в сутки. в) гепатопротекторы – урсосан, эссенциале форте Н, эссливер, силимар, фосфоглив. г) цитостатики: - имуран (азатиоприн)100 -200 мг в сутки, 6 -меркаптопурин – при люпоидной форме. 4. Симптоматическое лечение: - глюкоза внутривенно из расчета 50 грамм в сутки - уменьшает интоксикацию. - витамины групп В, С, А, триовит, тривиплюс, веторон. - витамин К при геморрагическом диатезе и снижении протромбина (викасол). - витамин D при холестазе, т. к. нарушено его всасывание (капли Аквадетрим). 5. При нарушении белкового обмена: - раствор альбумина 10% 50 -100 мл в/в капельно, - анаболики (осторожно) – ретаболил, - глутаминовая кислота 0, 5 2 -3 раза. 6. При внутрипеченочном холестазе: - фенобарбитал, зиксорин (индукция микросомальных ферментов), - желчегонные - лучше растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, берберин). - -- холестирамин - образует в кишечнике комплексы с желчными кислотами, выводит их из организма и уменьшает всасывание в кишечнике холестерина. Уменьшается зуд и желтуха. Дают 10 -15 г в сутки. Можно также назначать энтеродез, полисорб.
Пегасис – дюрантный интерферон
Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры и образованием псевдодолек с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.
Вид цирротической печени
Классификация ЦП (Лос-Анджелес, 1994) 1. По морфологии: а) микронодулярный (очаги регенерации менее 3 мм), б) микро-макронодулярный (смешанный), в) макронодулярный (очаги более 3 мм), г) септальный (при поражении междолевых перегородок). 2. По клинике с учетом этиологии: а) вирусный, б) алкогольный, в) токсический (лекарственный), г) холестатический (первичный билиарный), д) цирроз накопления.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Необходимо отметить, что все синдромы, встречающиеся при гепатитах, в той или иной мере отмечаются и при циррозах печени. Вместе с тем, добавляются новые синдромы. Наиболее часто встречаются: Гепатоспленомегалия, гиперспленизм. Геморрагический синдром. Синдром портальной гипертензии. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром цитолиза. Гепаторенальный синдром.
Синдром гиперспленизма – это повышение и извращение функции увеличенной селезенки, проявляется эритропенией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Следствием являются анемический, инфекционновоспалительный и геморрагический синдромы.
Синдром портальной гипертензии - повышение давления в системе портальной вены, проявляется развитием портокавальных анастомозов (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них, расширение вен брюшной стенки - caput medusae), увеличение селезенки, асцит. Различают три вида портальной гипертензии: 1) надпеченочная форма обусловлена полной или частичной блокадой (флебиты, тромбоз) печеночных вен или сдавлением нижней полой вены, 2) печеночная форма развивается при поражении венозного русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов, 3) подпеченочная форма обусловлена частичной или полной блокадой воротной вены или ее крупных ветвей.
Печеночная недостаточность на фоне ЦП 1) Малая - слабость, быстрая психическая истощаемость, обмороки, изменения ногтей, оволосения, гинекомастия. Характерны изменения индикаторов гепатодепрессии: замедление бромсульфалеиновой, индоциановой, пробы Квика-Пытеля, снижение захвата печенью бенгальского розового I-131, снижение активности холинэстеразы, снижение ПТИ, холестерина, глюкозы, альбуминов и проконвертина. 2) Большая - энцефалопатия и изменение индикаторов гепатодепрессии. А) Печеночно-клеточная недостаточность - при уменьшении массы функционирующей паренхимы печени. Характеризуется развитием гепатогенной энцефалопатии (гепатаргии): нарушение ЦНС, снижение интеллекта, нарушение ориентации в пространстве, сонливость днем, бессонница, двигательные нарушениями (хлопающий тремор - больной вытягивает руки, выпрямляет кисти, разводит пальцы и делает быстрые аритмичные хаотичные движения). Б) Портально-печеночная недостаточность - за счет шунтирования печени - развитие мощных венозных коллатералей, по которым в общий кровоток поступает из кишечника большое количество аммиака, фенолов, аминокислот, жирных кислот, меркаптана.
Асцит
Механизмы образования асцита: а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене. б) гипоальбуминемия, снижается онкотическое давление плазмы крови. в) нарушается лимфообращение - лимфа начинает пропотевать в брюшную полость. г) застой в почках, вторичный альдостеронизм, повышение реабсорбции натрия и воды. д) снижение секреции ПНП – предсердного натрийуретического пептида.
Критерии активности цирроза - Повышение температуры, - Высокая активность АСТ, - Прогрессирующее нарушение обмена веществ, -Повышение альфа-2 - и гаммаглобулинов, - Высокое содержание сиаловых кислот.
Лабораторные признаки декомпенсации ЦП - степень выраженности печеночно-клеточной недостаточности, наличие или отсутствие асцита.
Формулировка диагноза ЦП Цирроз печени (указать этиологию – вирусный, алкогольный, иной), активная фаза (активность I, II или III), декомпенсация (наличие или отсутствие асцита).
Лечение цирроза 1. Устранение по возможности этиологического фактора. 2. Диета - стол 5. Устранение тугоплавких жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли, белка. 3. Симптоматическая терапия. а) Если преобладает печеночная недостаточность: - глюкоза, дюфалак (лактулоза), - витамины В, С, - эссенциале форте Н, сначала в/в, затем внутрь, 3 -6 мес. б) При портальной гипертензии и асците: - фуросемид в комплексе с верошпироном, - плазмозаменители, - анаболические гормоны, бессолевая диета. в) При признаках холестаза: - фенобарбитал, - холестирамин до 15 г в сутки внутрь, - жирорастворимые витамины А и D, - плазмаферез. д) г) патогенетическая терапия - цитостатики (колхицин). д) трансплантация печени.
Скачать презентацию Тема лекции Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах и
Lektsia_po_KhGi_TsP_dlya_3_kursa_sindromy.ppt