Скачать презентацию ТЕМА ЛЕКЦИИ Кардиотонические ЛС Антиаритмические ЛС Лектор — Скачать презентацию ТЕМА ЛЕКЦИИ Кардиотонические ЛС Антиаритмические ЛС Лектор —

c32c7e8234926e3f676bdbf6f50bcad7.ppt

  • Количество слайдов: 31

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Кардиотонические ЛС. Антиаритмические ЛС. Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, ТЕМА ЛЕКЦИИ: Кардиотонические ЛС. Антиаритмические ЛС. Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм. ф-та

Экзаменационные препараты 1. * Дигоксин - кардиотоническое средство, сердечный гликозид. Таблетки по 0, 00025. Экзаменационные препараты 1. * Дигоксин - кардиотоническое средство, сердечный гликозид. Таблетки по 0, 00025. 0, 025% р-р 1 мл. 2. Хинидин - антиаритмическое средство I А класса (блокатор натриевых каналов). 3. Амиодарон - антиаритмическое средство III класса (блокатор калиевых каналов). + из предыдущих лекций: 4. * Верапамил (Изоптин) - блокатор кальциевых каналов Lтипа, гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое средство IV класса. Таблетки и драже по 0, 04, 0, 08 и 0, 24. 0, 25% раствор для инъекций по 2 мл. 5. Дилтиазем (Кардил) - блокатор кальциевых каналов L-типа, гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое средство IV класса. 6. * Пропранолол (Анаприлин) - бета 1, бета 2 -адреноблокатор без ССА. Таблетки по 0, 01 и 0, 04. 1% глазные капли.

Кардиотонические средства – это ЛС, повышающие силу сокращений миокарда при сердечной недостаточности. Кардиотонические средства – это ЛС, повышающие силу сокращений миокарда при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) - это снижение сократительной функции миокарда. СН болеет ~ 10% пожилых Сердечная недостаточность (СН) - это снижение сократительной функции миокарда. СН болеет ~ 10% пожилых людей (0, 5 -2% популяции, ~ 2 млн. чел. в РФ). Смерть - через ~1, 7 -3, 2 года после Ds. Затраты на СН - 1 -2% расходов ЗО.

Этиология CН (две группы причин): 1. Первичные поражения миокарда: (миокардиты и др. ). 2. Этиология CН (две группы причин): 1. Первичные поражения миокарда: (миокардиты и др. ). 2. Вторичная перегрузка миокарда: - «Перегрузка давлением» (АГ, стеноз); - «Перегрузка объемом» крови (клапанная недостаточность). По скорости развития: 1. Острая СН (минуты - дни) 2. Хроническая СН (месяцы - годы).

Виды СН 1. Левых или 2. Правых отделов сердца, и 3. Тотальную (полную) СН. Виды СН 1. Левых или 2. Правых отделов сердца, и 3. Тотальную (полную) СН. Проявления СН 1. Одышка (ЛЖ СН). 2. Отеки (ПЖ СН). 3. Цианоз. Нормальный миокард и миокард при тотальной сердечной недостаточности Степени тяжести - I (компенсированная), IIA, II Б, III степень тяжести (декомпенсация) - показание к пересадке сердца.

Средства, применяемые при СН сокращения недостаточного миокарда (кардиотонические ЛС, анаболики и др. ). перегрузку Средства, применяемые при СН сокращения недостаточного миокарда (кардиотонические ЛС, анаболики и др. ). перегрузку миокарда увеличенным ОЦК (диуретики); увеличенное АД при АГ (гипотензивные);

Способы сократимости миокарда 1. силы и частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие). При хронических формах Способы сократимости миокарда 1. силы и частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие). При хронических формах тотальной сердечной недостаточности с учащенным ритмом (тахикардией). 2. Применяются гликозидные инотропные средства, не кислородный запрос. 2. силы и частоты сердечных сокращений (кардиостимулирующее действие). Используется при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеку легких) с редким ритмом (брадикардией). 3. Применяются негликозидные инотропные средства.

Ceрдечные гликозиды греч. glykys (сладкий) кардиотонические средства, молекулы которых состоят из двух частей, соединенных Ceрдечные гликозиды греч. glykys (сладкий) кардиотонические средства, молекулы которых состоят из двух частей, соединенных эфирной связью: 1. Гликон (сахаристая часть - рамноза, дигитоксоза) - обеспечивает ФК сердечных гликозидов (полярность, растворимость в воде, липидах и способность к кумуляции) 2. Агликон (генин, несахаристая часть - 5 -, или 6 - членное лактоновое кольцо) - структура, обеспечивающая ФД СГ. Агликон Гликон Дигоксин

Гликозидные инотропные средства (СГ) 1600 г. д. н. э - Египет (морской лук), 1785 Гликозидные инотропные средства (СГ) 1600 г. д. н. э - Египет (морской лук), 1785 г. - У. Уитеринг, Э. Дарвин Классификация I. СГ с 5 -членным лактоновым кольцом - «карденолиды» : 1. Неполярные (липофильные - содержат 1 гидроксильную группу) Дигитоксин 2. Умеренно полярные (содержат 2 гидроксильные группы) Дигоксин (Ланикор) таблетки - 0, 25 мг. , «семи» - 0, 125 мг, «мите» 0, 0625 мг. , ампулы по 1 мл. 0, 025% р-ра Ланатозид С (Целанид, Изоланид) таблетки - 0, 25 мг. , слабее. 3. Полярные (водорастворимые - 4 -5 гидроксильных групп) Строфантин К - ампулы по 1 мл. 0, 025% или 0, 05 % р-ра Уабаин (Строфантин Г), Коргликон II. СГ с 6 -членным лактоновым кольцом - «бафа-диенолиды» : Препараты морского лука - Мепросцилларин (Клифт) - не ЧСС, СГ морозника и секрета кожных желез жаб (Bufo)

Эффекты СГ на декомпенсированный миокард: 1. Положительный инотропный эффект - увеличение силы сердечных сокращений Эффекты СГ на декомпенсированный миокард: 1. Положительный инотропный эффект - увеличение силы сердечных сокращений (становятся более короткими). 2. Отрицательный хронотропный эффект - урежение сердечного ритма и удлинение диастолы (усиление тонуса блуждающего нерва). 3. Отрицательный дромотропный эффект - прямое угнетающее влияние на проводимость в атриовентрикулярном узле - от синусового узла ( «водителя ритма» ) к рабочему миокарду. 4. Положительный батмотропный эффект – увеличение возбудимости миокарда 5. Положительный тонотропный эффект – увеличение тонуса миокарда у 5 -50% больных

ФД СГ- обратимая (~на 35%) блокада фосфорилированной формы Nа+, K+-ATФазы (лактонное кольцо СГ связывается ФД СГ- обратимая (~на 35%) блокада фосфорилированной формы Nа+, K+-ATФазы (лактонное кольцо СГ связывается с SH-группами -субъединицы) 3 иона Na+ обмениваются на 1 ион Ca 2+ Ионы К+ - дефосфорилируют Na, K-АТФазу (ослабление эффекта)

Важнейшие представители СГ: Строфантин К - полярный (5 гидроксильных групп) - со слабой способностью Важнейшие представители СГ: Строфантин К - полярный (5 гидроксильных групп) - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия - 2 -10 минут, продолжительность действия 1, 5 часа. Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60 -85%. Стер = 1 -2 нг/мл. Т 1/2 = 32 -48 часов. Внепочечное выведение - 25% Медл. дигитализация - по 0, 5 мг 1 р. д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р. д. Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность - 95 -100%. Начало действия – 1 -4 часа, пик действия – через 8 -14 часов. Может применяться как глазные капли при усталости глаз. Стимулирует цилиарную мышцу (Дигофтон).

II. Негликозидные инотропные средства 1. Стимуляторы 1 -адренорецепторов Добутамин (Добутрекс) - 5% - 5 II. Негликозидные инотропные средства 1. Стимуляторы 1 -адренорецепторов Добутамин (Добутрекс) - 5% - 5 мл, Допамин, Мидодрин, Адреналин, Преналтерол, Ксамотерол 2. Не влияющие на адренорецепторы а) Препараты кальция – Кальция хлорид б) Ингибиторы фосфодиэстеразы III (с 1960 -х гг. ) Пр. бипиридина – Амринон, Милринон Пр. имидазола - Эноксимон, Пироксимон, Феноксимон, Пимобендан, Левосимендан Пр. ксантинов - Теофиллин в) Антагонисты цитокинов (ФНО- , ИЛ-1, ИЛ-б) Веснаринон, Пентоксифиллин, Этарнесепт, Таурин, Глюкагон г) Переносчики жирных кислот – L-карнитин, Милдронат

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ негликозидных средств МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ негликозидных средств

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС для профилактики и лечения нарушений ритма сердца. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС для профилактики и лечения нарушений ритма сердца.

НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА - это синусовые сокращения сердца с частотой 60 -90 уд. /мин НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА - это синусовые сокращения сердца с частотой 60 -90 уд. /мин в покое. (водитель синусового ритма - сино-атриальный узел) НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ) - это любые отклонения от нормального ритма сокращений всего сердца или отдельных его частей. ВИДЫ АРИТМИЙ – Тахиаритмия – аритмия с ЧСС > 90 уд/мин. Экстрасистолы - преждевременные сокращения. Брадиаритмия – аритмия с ЧСС < 60 уд/мин. Блокада - нарушение проведения импульсов. ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ - опасные для жизни и/или мучительные аритмии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ( «гибридная» - Вильямса и Харрисона): I класс (блокаторы Na+-каналов, мембраностабилизаторы): Подкласс IА: КЛАССИФИКАЦИЯ ( «гибридная» - Вильямса и Харрисона): I класс (блокаторы Na+-каналов, мембраностабилизаторы): Подкласс IА: Квинидина сульфат (Хинидина сульфат), Прокаинамид (Новокаинамид), Дизопирамид (Ритмилен), Аймалин. Подкласс IВ: Ксикаин (Лидокаин), Мексилетин, Токаинид, Фенитоин (Дифенин). Подкласс IС: Морацизин (Этмозин), Пропафенон (Ритмонорм), Аллапинин, Флекаинид, Энкаинид, Этацизин. II класс ( -адреноблокаторы): Пропранолол, Надолол, Соталол. III класс (блокаторы К+-каналов; замедляющие реполяризацию): Амиодарон (Кордарон), Бретилия тозилат, Соталол, Нибентан (М 1 -холиноблокатор). IV класс (блокаторы Са 2+-каналов L-типа): Верапамил. Антиаритмические ЛС разных групп: -адреноблокаторы, блокаторы If-каналов, кардиотонические средства, М-

ФАРМАКОДИНАМИКА - изменение транспорта Na+, K+, Ca 2+ в 0, III и IV фазы ФАРМАКОДИНАМИКА - изменение транспорта Na+, K+, Ca 2+ в 0, III и IV фазы потенциала действия 0 -положительный потенциал действия +20 --30 м. В, I-быстрая реполяризация (вход ионов Cl), II-медленная реполяризация (выход К, медленный вход Ca, III - завершающая реполяризация, IV-медленная спонтанная диастолическая деполяризация кальциевого типа If-каналы Р-клеток = фаза 0 (деполяризация желудочков) На ЭКГ Р = предсердная деполяризация; QRS = фаза 0; ST = I, II; T = III.

I фаза 0 II фаза Na+1, K+1 Ca 2+2 0 фаза Na+0, K +0 I фаза 0 II фаза Na+1, K+1 Ca 2+2 0 фаза Na+0, K +0 Ca 2+0 III фаза K +3 IV фаза Потенциал действия клетки проводящей системы сердца Na+4, K+4

II фаза Ca 2+2 0 фаза Na+0, K +0 Ca 2+0 III фаза K II фаза Ca 2+2 0 фаза Na+0, K +0 Ca 2+0 III фаза K +3 IV фаза Na+4, K+4 Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 IA II фаза Ca 2+2 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 IA K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 II фаза Ca 2+2 IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 IA K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 IA K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, III фаза K +0 Ca 2+0 IA K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 II все Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, K+0 Ca 2+0 III фаза II фаза Ca 2+2 IС IВ 0 фаза Na+0, K+0 Ca 2+0 III фаза IA III K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 II все Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

II фаза Ca 2+2 IС IВ IV 0 фаза Na+0, K+0 Ca 2+0 III II фаза Ca 2+2 IС IВ IV 0 фаза Na+0, K+0 Ca 2+0 III фаза IA III K +3 все - K+0 IV фаза Na+4, K+4 II все Проводимость Автоматизм (блокады) (экстрасистолы)

Недостатки «гибридной» классификации 1. Неполная. 2. Основана на данных, полученных на здоровых клетках миокарда. Недостатки «гибридной» классификации 1. Неполная. 2. Основана на данных, полученных на здоровых клетках миокарда. 3. Упрощает проблему аритмий, создавая иллюзию всезнания. Поэтому с 1996 года в кардиологии используется классификация «Сицилианский гамбит» - действие на наиболее эффективный и безопасный уязвимый ЭФ-параметр аритмии (с учетом его механизма развития). «Мишени» (для нервов, гормонов и ЛС): каналы, насосы, рецепторы.

Нибентан Нибентан

ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВ

СОРВАЛСЯ РИТМ ! Что делать ? При тахиаритмии (частый неровный пульс, сердцебиение). 1. УСПОКОИТЬ СОРВАЛСЯ РИТМ ! Что делать ? При тахиаритмии (частый неровный пульс, сердцебиение). 1. УСПОКОИТЬ (померять давление, пульс, дать седативное ЛС). 2. ДАТЬ нитроглицерин. 3. ПОМАССИРОВАТЬ ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ. 4. ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ – (уредят ритм, или дефибрилируют). При брадиаритмии (с потерей сознания). 1. ОЦЕНИТЬ ЧСС, ЗРАЧКИ. 2. МЕХАНИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ. 3. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ + ИВЛ.