Тема лекции: ГРИПП

Тема лекции: ГРИПП Лектор: доцент Гипаева Галина Рашидовна

• Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений.

• Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae) и являются пневмотропными вирусами. • Семейство включает род Influenzavirus, содержащий вирусы 3 серотипов: А, В и С. • Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены.

1 – гемагглютинин (Н); 2 - матриксный протеин (M 1); 3 - полимеразный комплекс (PA, PB 1, PB 2); 4 – рибонуклеопротеид (NP); 5 - ионный канал (M 2); 6 – нейраминидаза (N) Внутренние антигены представлены NP- и М- белками; это типоспецифические антигены. Антитела к внутренним антигенам не оказывают существенного защитного действия. Поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидаза — определяют подтип вируса и индуцируют продукцию специфических защитных антител.

• Гемагглютинин (Н) - гликопротеид, получивший свое название благодаря способности вызывать агглютинацию эритроцитов большинства животных. Он обеспечивает прикрепление вируса к клетке. • Нейраминидаза (N)- это гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность вируса. Он отвечает за способность вирусной частицы проникать в клетку хозяина и выходить из нее после репликации.

• Необычайная изменчивость вирусов серотипа А обусловлена двумя процессами: • антигенным дрейфом (точечные мутации в сайтах генома, не выходящие за пределы штамма), • антигенным шифтом (полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма). • Причина антигенного шифта — замена целого сегмента РНК в результате обмена генетическим материалом между вирусами гриппа человека и животных.

Новые штаммы вируса гриппа в человеческой популяции и связанные с ними пандемии: • в 1918 г. пандемия была вызвана вирусом типа H 1 N 1 - «ИСПАНКА» ; • в 1957 г. — H 2 N 2 штаммом A / Singapore / 1 / 57 - «АЗИАТСКИЙ ГРИПП» ; • в 1968 г. — H 3 N 2 штаммом A / Hong Kong / 1 / 68 - «ГОНКОНГСКИЙ ГРИПП» ; • в 1977 г. — H 1 N 1 штаммом A / USSR / 1 / 77 – «РУССКИЙ ГРИПП» (многие ученые не рассматривали это как пандемию, но с появлением данного штамма сложилась ситуация с одновременной коциркуляцией двух штаммов вируса гриппа A — H 3 N 2 и H 1 N 1).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Основной источник вируса — больной гриппом человек с клинически выраженной или стёртой формами течения заболевания. • Эпидемиологическая значимость больного человека определяется количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. • После 7 сут течения заболевания выделить вирус от больного в большинстве случаев не удаётся. • Длительное выделение вируса выявляют у больных с тяжёлым и осложнённым течением заболевания. • При определённых условиях вирусы серотипов Н 1 N 1, Н 2 N 2 и Н 3 N 2 могут выделяться от больных в течение 3– 4 нед, а вирусы гриппа В — до 30 сут. • Механизм передачи вируса — аэрозольный. Путь передачи — воздушно-капельный.

• Вирус сохраняет свою жизнеспособность и вирулентность в жилых помещениях в течение 2– 9 ч. • С уменьшением относительной влажности воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры воздуха до 32°С — уменьшается до 1 ч. • В мокроте вирус гриппа сохраняет вирулентность 2– 3 нед, а на поверхности стекла — до 10 сут. • Опасность заражения людей вирусом гриппа воздушно-капельным путём сохраняется в среднем в течение 24 ч после его выделения из организма больного. • Восприимчивость людей к гриппу высокая.

Патогенез • Вирус гриппа обладает эпителиотропными свойствами. Попадание в организм→ репродукция в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки дыхательных путей →поражённые клетки дегенерируют, некротизируются и отторгаются → инфицированные клетки начинают вырабатывать и выделять ИФН. • Эпителиотропность вируса выражена в виде трахеита, поражение может затрагивать крупные бронхи, иногда гортань, глотку. • В инкубационном периоде выражена вирусемия, продолжающаяся около 2 сут. Клинические ее проявления -токсические и токсико- аллергические реакции. • Главное звено патогенеза – поражение микроциркуляторного русла. Токсическое действие вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенку →повышение её проницаемости→ появление геморрагического синдрома. Повышение сосудистой проницаемости и «ломкость» сосудов → отёк слизистой оболочки дыхательных путей и лёгочной ткани, множественные кровоизлияния в альвеолы, интерстиций лёгких, внутренние органы.

КЛИНИКА • Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего она составляет 1— 2 дня. • Клиника гриппа может существенно варьировать в зависимости от многих факторов (возраст больных, состояние иммунной системьм серотип вируса, его вирулентность и т. п. ). В зависимости от течения выделяют клинические формы гриппа: • обычный (типичный) • атипичный (афебрильный, акатаральный); по наличию или отсутствию осложнений : • неосложненный • осложненный. по тяжести течения выделяют: - лёгкое; - средней тяжести; - тяжёлое.

• Заболевание всегда начинается остро. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. • Температура может повышаться в диапазоне от субфебрильных значений до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. • Длительность лихорадочного периода — 2– 5 сут, редко до 6– 7 сут, а затем температура литически снижается. • Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Головная боль обычно локализована в лобной части, особенно в области надбровных дуг. • Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом.

• Катаральный синдром — второй ведущий синдром при гриппе (у большинства больных представлен трахеитом), но часто отступает на второй план. • В ряде случаев этот синдром выражен слабо или отсутствует. • Длительность проявления катарального синдрома — 7– 10 сут, дольше всего сохраняется кашель. • Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отёчная. • Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. • Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. • С первого дня течения заболевания возникают першение и сухость за грудиной. • Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая.

• Язык густо обложен белым налётом, не утолщён. • Аппетит снижен. • Наличие диспептического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации исключает наличие гриппа и обусловлено развитием другой инфекционной болезни вирусной (энтеровирусы, ротавирусы) или бактериальной этиологии. • Печень и селезёнка при гриппе не увеличены. • Нарушения мочеотделения при неосложнённой форме гриппа не возникают.

Исходя из степени интоксикации и выраженности катарального синдрома выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные (фульминантные, гипертоксические) формы гриппа. Последняя форма многими специалистами рассматривается как осложнения гриппа. • При легкой форме гриппа температура тела не превышает 38°С и нормализуется через 2 -3 дня. Симптомы общей интоксикации и катаральный синдром выражены слабо. В некоторых случаях по клинике такая форма мало чем отличается от ОРЗ другой этиологии. • Среднетяжелая форма гриппа характеризуется повышением температуры тела до 39°С, выраженными явлениями интоксикации и поражением дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4 -5 суток. Эту форму гриппа регистрируют чаще всего.

• Тяжелая форма гриппа проявляется быстрым развитием и значительной выраженностью интоксикации, лихорадки и катаральных явлений. Характерно: • острое начало; • высокая и более продолжительная лихорадка (39— 40°С) с резко выраженной интоксикацией; • резкая слабость вплоть до полной адинамии; • сильные мышечные и головные боли; • сонливость или бессонница, головокружение; • возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги; • тошнота, повторная рвота; • землистый оттенок кожных покровов; • постоянная одышка, усиливающаяся при движении; • положительный «симптом щипка» ; • нередко развиваются менингеальные симптомы; • часто наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания и в первую очередь вирусно-бактериальные пневмонии.

Осложнения • Пневмония — одно из частых осложнений гриппа. Развившиеся на фоне вирусной инфекции пневмонии относят к первичным вирусно-бактериальным (чаще всего стрептококковой и стафилококковой этиологии). Они чаще развиваются у пациентов группы «высокого риска» : с хроническими заболеваниями лёгких и сердца, лиц пожилого возраста. • Молниеносная форма заболевания с тяжёлым течением может закончиться смертью на 2– 3 -и сутки - развивается острый геморрагический отёк лёгких на фоне резкой интоксикации. • Тяжёлое осложнение гриппа — отёк мозга. Для него характерны: сильная головная боль, рвота, оглушённость, потеря сознания, повышение АД, урежение дыхания, брадикардия, менингеальный синдром, застойные явления глазного дна. • Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты; реже возникают пиелонефрит и пиелоцистит.

ДИАГНОСТИКА • Диагностика гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности. Она основана на выявлении типичных проявлений заболевания. Специфические лабораторные диагностические методы предназначен для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными метода являются: • реакция иммунофлюоресценции (РИФ), с помощью которой в клетках ВДП выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; специфические комплексы «антиген- антитело» проявляются красным свечением в поле зрения люминесцентного микроскопа; • выявление агглютинации эритроцитов, обработанных противовирусными антителами, под действием вируса гриппа, содержащегося в опытном материале (РНГА); • реакция торможения гемадсорбции (РТГ), реакции связыванн комплемента (РСК) и др. , Приведенные методики позволяют получить результат уже через 3 -5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

• К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. • Материал от больного необходимо брать в ранние сроки заболевания и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом). • Для выделения вируса гриппа чаще все используют куриные эмбрионы. • Индикацию выделенного вируса проводят с помощью реакции гемагглютинации (РГА) и реакции торможения гемагглютинации (РТГ).

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводится для идентификации вирусного генома с определением типа и подвида вируса гриппа • При помощи ПЦР можно качественно и количественно определить РНК вирусов гриппа А и В, парагриппа и др. • Метод позволяет получать результаты уже через 24 часа и начинать специфическую терапию в ранние сроки.

Для ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы • В практическом здравоохранении чаще все пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК. • При этом диагностическим является нарастание титра антител в четыре и более раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и через 7 -14 дней. • Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

ЛЕЧЕНИЕ • Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. • Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. • Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё. Этиотропные противогриппозные препараты делятся на 3 группы: • Блокаторы М 2 -каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин); • Ингибиторы нейроминидазы вируса гриппа А и В (озельтамивир, занамивир); • Другие препараты.

Препарат Спектр Способ противовирусной применения и дозы активности Озельтамивир Противовирусное действие при Per os 1 т (75 мг) × 2 раза в (Тамифлю) гриппе А и В день – 5 дней Ингавирин Эффективен при гриппе А и В, Per os 1 к (90 мг) × 1 раз в ОРВИ день – 5 - 7 дней Рибавирин Эффективен при гриппе А и В Per os 1 т (200 мг) × 3 раза в день – 5 дней Ремантадин Эффективен при гриппе А Per os 100 мг × 3 раза в день – 1 -й день, 100 мг × 2 раза в день – 2 -й и 3 -й дни, 100 мг × 1 раз в день – 4 -й и 5 -й дни Ремавир Эффективен при гриппе А Схема аналогична схеме приема ремантадина Лавомакс (Амиксин) Эффективен при гриппе А и В, 1 т (125 мг) × 1 раз в день – ОРВИ на 1 -2 -4 -6 -8 -10 -й дни Циклоферон Эффективен при гриппе А и В, По 2 (300 мг)-4 т (600 мг) × 1 ОРВИ раз в день – на 1 -2 -4 -6 -8 -й дни

ПРОФИЛАКТИКА • Для специфической профилактики гриппа используют живые или инактивированные вакцины. Вакцинацию проводят в осенне- зимний период. • Защитный эффект сохраняется не менее года. • В настоящее время применяют инактивированные гриппозные вакцины, обладающие низкой реактогенностью, высокой степенью безопасности и достаточной иммуногенностью. • Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более лёгкому неосложнённому течению заболевания.

Вакцины, применяющиеся в РФ: «Агриппал» (Германия) «Гриппол» (Россия) «Инфлювак» (Нидерланды) «Инфексал В» (Швейцария) «Совигрипп» (Россия) «Ваксигрип» (Франция)

Благодарю за внимание!