ТЕМА ЛЕКЦИИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ. Лектор: ассистент, к. м. н, доцент Новопашина Г. Н.
План лекции 1. Актуальность проблемы 2. Функциональные изменения в мочевыводящей системе беременных. 3. Особенности исследования у беременных 4. Акушерские осложнения при патологии почек. 5. Степени риска во время беременности. 6. Акушерская тактика при ведении беременности и родов при патологии почек. 7. Сахарный диабет и беременность. 8. Заболевания щитовидной железы и беременность.
Актуальность: Частота ЭГП у беременных составляет не менее 80%. В структуре материнской и перинатальной смертности фоновые соматические заболевания беременной занимают одно из ведущих мест. Основной задачей врача является сведение к минимуму нарушений состояния здоровья матери, связанных с беременностью и ЭГП. Кроме этого, у беременных с соматической патологией необходимо не допустить перинатальные осложнения.
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ – неспецифический инфекционный воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно - лоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. Код по МКБ- 10 O 23. 0 Инфекция почек при беременности. Частота до 10%.
Функциональные изменения мочевыводящих путей при физиологической беременности: Под влиянием гормонов происходит: - расширение почечных лоханок и мочеточников - удлинение мочеточников и их петлеобразные изгибы, - нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников, - увеличение объема лоханок в 10 раз, - гипертрофия стенки мочеточников и гиперплазия мышц,
- нефроптоз, - патологические рефлюксы (обратный заброс мочи), - увеличение почечного кровотока в первом триместре, - снижение почечного кровотока в третьем триместре, - уменьшение клубочковой фильтрации.
Классификация гестационного пиелонефрита: По патогенезу различают: первичный, вторичный По характеру течения: острый, хронический По периодам: - обострение (активный), - обратное развитие симптомов (частичная ремиссия), - ремиссия (клинико- лабораторная). По сохранности функции почек: - без нарушения функции почек, - с нарушением функции почек.
Сторона с более выраженными клиническими проявлениями: - левая. - правая, - в равной степени поражаются обе почки.
Этиология: Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, простейшие), чаще условно - патогенная флора: кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки. Учитывая, что во время беременности изменяются анатомия и функция почек: - незначительно увеличиваются размеры почек , - расширяются под действием прогестерона почечные лоханки, чашечки и мочеточники,
- сдавливаются мочеточники маткой; - ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря, - создаются условия для патологических рефлюксов, происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники; -увеличивается скорость клубочковой фильтрации на 50% в 1 триместре, затем снижается; -уменьшается клубочковая фильтрация при неизмененной канальцевой реабсорбции солей и воды, что способствует задержки жидкости в конце беременности. .
Пути распростанения инфекции: - гематогенный, - урогенный (восходящий). Патогенез: Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечно- лоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию инфекции.
Факторы риска: - нарушения уродинамики, обусловленные беременностью; -предшествующие инфекции мочевых путей, -пороки развития почек и мочевых путей, -мочекаменная болезнь, -воспалительные заболевания женских половых органов, особенно вагинит, -носительство условно - патогенной и патогенной микрофлоры, - СД.
Клиника острого процесса: - интоксикационный синдром (высокая температура, озноб, головная боль, обильное потоотделение); - местные проявления (боли в поясничной области), - дизурия; - при пальпации болезненность по ходу мочеточника и в поясничной области; - в анализах крови (анемия, лейкоцитоз); - в моче (лейкоцитурия, протеинурия, высокая степень бактериурии).
Осложнения гестации: - угроза прерывания беременности, - выкидыш, - преждевременные роды, - плацентарная недостаточность, - преэклампсия, - анемия, - СЗВУР плода, - гипоксия плода,
- внутриутробное инфицирование плода, - многоводие, маловодие - ПИОВ, септический шок, - перинатальная смертность, - послеродовые септические осложнения, - гипогалактия.
Степени риска: I степень - острый пиелонефрит, возникший во время беременности; II степень – хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности; III степень – пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
Стандарт обследования беременных с патологией мочевых путей (дополнение) Приказ № 572 н - бактериологический анализ средней порции мочи, на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (для диагностики бессимптомной бактериурии >10 КОЕ/мл) - исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому, - проба Реберга, при 1 явке- постановке на Д учет
- кровь на общий белок, мочевину, креатинин, -контроль суточного диуреза, -мазок на микрофлору и степень чистоты влагалища, -исследование глазного дна, -УЗИ почек женщины, -УЗИ почек плода в 20 -24 нед, -УЗИ плода в скрининговые сроки, УЗДГ, КТГ в динамике, -Контроль массы тела, диуреза, АД. -Консультация врача-терапевта - Консультация врача уролога, Акушер- гинеколог 2 - 3 раза в месяц.
Показания для госпитализации: - В 1 триместре для уточнения диагноза, заключения о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению; - обострение или острый процесс, - бессимптомная бактериурия или лейкоцитурия, не поддающаяся амбулаторному лечению, - осложнения гестации, -дородовая госпитализация в 37 - 38 недель беременности.
Противопоказания для беременности при болезни мочеполовой системы (приказ № 736, 2007 г. ): 1. Острый гломерулонефрит. 2. Любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения: а) нефротический синдром; б) артериальная гипертензия, резистентная к адекватной антигипертензионной терапии (адекватность оценивается консилиумом); нарушение функции почек (креатинин крови = более 200 мкмоль/л).
3. Хроническая почечная недостаточность любой этиологии (уровень креатинина сыворотки крови до зачатия при любом диагнозе не должен превышать 200 мкмоль/л); прогрессирующее нарастание креатинина в любой срок беременности. 4. Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэктомии), при азотемии, при артериальной гипертензии, туберкулезе, пиелонефрите, гидронефрозе.
Цели лечения - купирование основных симптомов заболевания, - восстановление функции мочевыделительной системы, - нормализация лабораторных показателей, - подбор антибактериальной терапии, - профилактика рецидивов и осложнений заболевания, - профилактика осложнений гестации.
Немедикаментозное лечение: Полноценная диета, Позиционная терапия: колено - локтевое положение в течение 10 -15 минут несколько раз в день, сон на здоровом боку, употребление низкоминерализованной воды, Фитотерапия: сбор трав, почечный чай, толокнянка, брусника, клюква.
Медикаментозное лечение: 1. Детоксикационная инфузионная терапия (глюкоза 5%, физ. раствор), 2. Спазмолитики 3. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя, до получения результатов посева начать с а/б широкого спектра действия:
в 1 триместре аминопенициллины (амоксициллин/ клавуланат 0, 625 г 3 раза в сутки внутрь; ампициллин /сульбактам 1, 5 -3, 0 г 2 - 4 раза в сутки парентерально); во 11 и 111 триместре макролиды: цефотаксим 2, 0 г 2 -3 раза в сутки парентерально, спирамицин, ровамицин (по 3, 0 млн. МЕ 3 раза в сутки внутрь) длительностью 10 - 14 дней. Противопоказаны беременным аминогликозиды (канамицин, гентамицин), фторхинолоны и тетрациклины!
Хирургическое лечение показано: - при неэффективности консервативной терапии. Стентирование почки или /микростома, - при развитии гнойно – деструктивного воспаления (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки). Выбор срока и метода родоразрешения: (приказ № 572 н) 1. Досрочное родоразрешение проводится в интересах матери и / или плода при отсутствии эффекта от лечения. 2. Родоразрешение в срок
Продолжение следует
Скачать презентацию ТЕМА ЛЕКЦИИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лекция 4 к ЭГП почки 2013 НОВАЯ.pptx