Тема лекции АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Россия

Тема лекции:

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно - сосудистой системы!

Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а от 45 до 69 лет каждый четвертый.

В развитых странах 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания медицинской помощи (большинство - от аритмии), а общая 30 -дневная летальность достигает 30%.

В РОССИИ УРОВЕНЬ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА СОСТАВИЛ 14, 8% И 15, 3% СООТВЕТСТВЕННО В 2004 И 2005 ГОДАХ.

Количество постинфарктных больных в возрасте старше 35 лет составляет 2, 4 миллиона = 2% от всего населения России

Удельный вес смертности от сердечнососудистых заболеваний составляет 49. 5% от общей смертности. Инфаркт является самой частой причиной внезапной смерти. Он поражает наиболее активные слои населения – мужчин с 25 -30 лет. Летальность при инфаркте миокарда составляет 17%. Болезни сердца являются основной причиной стойкой потери трудоспособности.

Эпидемиология ССЗ 1900 • СС смертность в мире < 10% от всех смертей 2000 • СС смертность причина 50% смертей в развитых странах и 25% - в развивающихся 2020 • 25 млн смертей от ССЗ • ССЗ - ведущая причина смерти • каждая третья смерть от ССЗ

Последнее время инфаркт миокарда стремительно "молодеет". Ныне не редкость, когда он поражает людей, едва перешагнувших тридцатилетний порог. Правда, у женщин моложе 50 лет инфаркт - большая редкость. До этого рубежа их сосуды защищены от атеросклероза эстрогенами и другими половыми гормонами. Но с наступлением климакса женщины, наоборот, заболевают чаще мужчин.

Инфаркт миокарда – заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце, в результате нарушения коронарного кровотока.

• коронаротромбоз; • разрыв атероматозной бляшки; • кровоизлияние в атероматозной бляшки; спазм коронарных артерий. Причины возникновения ИМ

• коронаротромбоз; • разрыв атероматозной бляшки; • кровоизлияние в атероматозной бляшки; Причины возникновения спазм коронарных артерий. ИМ

ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ коронарных артерий - 95% случаев.

Корригируемые факторы риска: • артериальная гипертензия • сахарный диабет • стрессы

• гиперлипидэмия • ожирение

• гиподинамия

• курение

• алкоголь

Некорригируемые факторы риска: • пол (мужской) • возраст • наследственность

Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний Гипертония Сахарный диабет Курение сигарет Возраст Мужской пол ССЗ Дислипидемия Семейный анамнез ИБС Немодифицируемые Модифицируемые Wood D et al. Eur Heart J 1998; 19: 1434

Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск ССЗ смертность ↑ 2 раза Инсульт Bell DS. Diabetes Care 1994; 17: 213 -19 Kaukua J et al. Diabetes Obes Metab 2001; 3: 17 -23 СД 2 типа ↑ 2 -4 раза Инфаркт

ИМТ и висцеральная жировая ткань – факторы риска ССЗ Увеличение объема ВЖТ связано с инсулинорезистентностью и риском ССЗ у пациентов с СД 2 типа 1 кг/м 2 ИМТ Жировая ткань 1 см окружность талии ВЖТ – висцеральная жировая ткань 1. Carr DB, et al. Diabetes. 2004; 53(8): 2087 -2094. 2. Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009; 52(1): 65 -73. 3. De Koning L, et al. Eur Heart J. 2007; 28(7): 850 -856. 13% риск ИБС 2% риск ССЗ

АТЕРОСКЛЕРОЗ ИБС ОСН ИНФАРКТ СМЕРТЬ АРИТМИЯ

Суживающая просвет атеросклеротическая бляшка создает условия для прилипания к ней тромбоцитов и образования тромба

Тромб создает закупорку сосуда. Поступление крови к соответствующему участку сердца прекращается

Через 15 минут после прекращения кровотока клетки сердечной мышцы в зоне ишемии начинают гибнуть, а через 6 -8 часов эта зона омертвевает (некроз) - развивается инфаркт тромб ишемия некроз

Затем погибшие клетки замещаются соединительной тканью и образуется плотный рубец

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: передний перегородочный верхушечный боковой задний

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ: крупноочаговый-трансмуральный Q-инфаркт мелкоочаговый- интрамуральный не Q инфаркт субэндокардиальный

ПО ТЕЧЕНИЮ: затяжной - длительный период следующих один за другим приступов рецидивирующий - новые очаги от 72 часов до 8 недель;

повторный - в бассейне других коронарных артерий через 2 месяца после инфаркта типичный, атипичный осложненный, неосложненный

Периоды ИМ прединфарктный острейший (до 2 часов) острый (до 8 – 10 дней) подострый (4 -8 недель) постинфарктный (2 -6 мес. )

КЛИНИКА

Продромальный или прединфарктный период: от нескольких минут до 1 -1, 5 мес. (нестабильная стенокардия) - увеличение числа ангинозных приступов, их продолжительности и интенсивности, появление стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения

При опросе обязательно уточнить 1. Характер боли. 2. Локализацию. 3. Продолжительность. 4. Иррадиацию. 5. Связь с физической, эмоциональной нагрузкой, движениями, дыханием, приемом пищи, другими факторами. 6. Влияние различных медикаментов на боль.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЕЙШЕГО ПЕРИОДА

1. БОЛЕВОЙ – ангинозный (status anginosus): интенсивный болевой синдром в области сердца, за грудиной (боль возникает внезапно: интенсивная, сжимающая, давящая, душащая, распирающая, режущая, раздирающая), от 30 мин. до нескольких часов, дней, не купируются нитроглицерином

Иррадиация в плечи, шею, левую руку, кисть, нижнюю челюсть, ухо, зубы, под левую лопатку. Боль может быть волнообразная

Страх смерти, возбуждение, потливость, двигательное беспокойство, ощущение перебоев, общая слабость, головокружение, нехватка воздуха

При осмотре Бледность кожи, синева губ, конечности холодные, холодный липкий пот. Пульс частый, слабый, м. б. аритмичный. Тоны сердца ослаблены, может выслушиваться систолический шум, ритм галопа

2. АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ ВАРИАНТ - гортанно – глоточный - верхнепозвоночный - нижнечелюстной

3. АСТМАТИЧЕСКИЙ (status asthmaticus) - клиника сердечной астмы, отека легких (одышка, кашель с отделением пенистой мокроты, удушье) .

4. АРИТМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ - пароксизмальныe нарушения ритма, фибрилляция желудочков, внезапная потеря сознания при полной АВ - блокаде.

5. ГАСТРАЛГИЧЕСКИЙ -АБДОМИНАЛЬНЫЙ боль в эпигастральной области, диспепсия тошнота, рвота, икота, отрыжка вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки. Начало типичное для “острого живота”

6. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ может начинаться с симптомов нарушения мозгового кровообращения – головная боль, тошнота, головокружение, рвота, обморок, двигательные и сенсорных расстройства.

7. МАЛОСИМПТОМНЫЙ БЕССИМПТОМНЫЙ наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ЭКГ.

ОСЛОЖНЕНИЯ отягощают течение инфаркта , определяют тяжесть заболевания и являются непосредственной причиной летального исхода.

Ранние осложнения могут возникать в первые дни и часы ИМ: - кардиогенный шок 0 тахикардия; - острая сердечная недостаточность - поражения желудочно-кишечного тракта - перикардит

• аневризма сердца • тромбоэмболии разрыв сердца

• Инсульт • Парез кишечника(запор)

• нарушения ритма и проводимости

Поздние осложнения появляются в подостром периоде и периоде рубцевания ИМ - постинфарктный синдром (синдром Дресслера) - хроническая аневризма сердца - хроническая сердечная недостаточность

ДИАГНОСТИКА

• типичная клиническая картина (ангинозный приступ)

ОАК: лейкоцитоз через 3 -4 часа до 1 недели повышение СОЭ

• БАК: увеличение креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы, содержания белка миоглобина, ЛДГ

• Информативным и ранним маркером инфаркта миокарда является повышение в крови уровня тропонина (Т)

Боли в груди Острый коронарный синдром Подъём ST Тропонин I положительный Без подъёма ST Тропонин I отрицательный Нестабильная стенокарди Острый инфаркт миокарда

• ЭХО - КС

Здоровое сердце Инфаркт миокарда

ЭКГ- позволяет верифицировать диагноз в 70 -80% случаев: - смещение сегмента S-Т более чем на 2 мм в 2 и более отведениях

формирование отрицательного зубца Т. появление патологического зубца Q или появление комплекса QS

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте мио карда

ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда (переднеперегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)

КОРОНАРОГРАФИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

1. Купирование болевого синдрома

2. Антикоагулянтная, тромболитическая терапия: гепарин, стрептаза , непрямые антикоагулянты

Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от начала приступа Fibrinolytic Therapy Trialist Group, Lancet 1994

Госпитализация на носилках, минуя приемный покой в БИТ 1. Госпитальный этап

Лечение острого инфаркта миокарда (первая помощь) МОНА или НОНА М - морфин Н - наркотик в/в О - оксиген (кислород) Н - нитроглицерин под язык А - аспирин разжевать и проглотить

Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничивают, дают малокалорийную, легко усвояемую пищу. Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начиная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя - из-за опасности коллапса.

Антитромбоцитарные средства. Рекомендации ВНОК-2008 Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов … АСК и клопидогрела - показано всем больным… Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы 300 мг, при планирующейся первичной ТБА она может быть увеличена до 600 мг. Первая доза у лиц >75 лет – 75 мг. Поддерживающая доза – 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения с АСК после ТЛТ или без реперфузии - по крайней мере до 4 недель, после ТБА со стентированием – до 1 года.

3. Нитраты, В- адреноблокаторы 4. Лечение осложнений

В первые дни обязателен строгий постельный режим ( сердце может не выдержать даже минимальных нагрузок). .

Затем разрешается сидеть в постели. С 3 -го дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4 -6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога. Начинается выздоровление, адаптация к новой , "послеинфарктной" жизни

Реабилитация начинается в больнице, где попутно с прохождением физиотерапевтических процедур постепенно наращивается интенсивность физических упражнений. (Особое внимание - слову "постепенно"). Ни в коем случае не форсировать события!

Занятия лечебной физкультурой, ходьба сначала по ровной поверхности, затем - по лестнице (тест на готовность к активной жизни).

Если пациент может в среднем темпе подняться на четвертый этаж, не ощущая боль в груди или одышку, значит, восстановление проходит успешно. Для более точной оценки состояния часто используют пробу с дозированной нагрузкой. Питание: Диета № 10

2. Санаторный этап: после стационара – местный кардиологический санаторий, где проводится физическая реабилитация 3. Диспансерный, поликлинический этап: решаются вопросы трудоустройства, пенсионного обеспечения и меры вторичной профилактики

Коронарография

Стентирование

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АКШ

Первичная профилактика – диета, здоровый образ жизни, – устранение факторов риска

Вторичная профилактика Инфаркт миокарда одна из самых актуальных проблем в кардиологии! Задача: сохранить и продлить жизнь пациенту после ИМ

Диета Средиземноморская диета. Увеличение содержания ω-3 жирных кислот Физическая Индивидуальные программы реабилитация физической реабилитации. Психическая Лечение тревоги и депрессии реабилитация Сахарный диабет Регулярный гликемический контроль

Дислипидемия - диетическая и медикаментозная коррекция при ХС> 4, 5 ммоль / л, ХС - ЛПНП> 2, 6 ммоль / л

МЕДИКАМЕНТЫ - ИАПФ - статины

АНТИАГРЕГАНТЫ

Б – адреноблокаторы

Запрещается : Курение - "агрессивный" фактор риска

Прием алкоголя

Рекомендуется: Езда на велосипеде

Больше двигайться! Не обязательно "бегать от инфаркта", достаточно гулять на свежем воздухе не менее получаса в день. Нормализовать уровень сахара в крови.

Нормализация веса ( вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат - ИМТ не < 26

ЛФК, гимнастика

комплекс физических упражнений для больных, перенесших инфаркт миокарда.

Поддерживание в норме артериального давления

Следить за погодой - для людей с повышенным артериальным давлением опасными являются жара и геомагнитные бури.

Избегать стрессов

КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

ТЕСТ – КОНТРОЛЬ Укажите правильный ответ 1. Основная причина инфаркта миокарда а) атеросклероз коронарных артерий б) порок сердца в) ревматический эндокардит г) ревматический миокардит а) слабость Правильный ответ: г) а) атеросклероз коронарных артерий

• 2. Основной симптом при • ангинозной форме ИМ а) головная боль б) загрудинная боль в) отеки на ногах г) сердцебиение Сравните ответ: б) загрудинная боль

3. Типичная форма инфаркта миокарда а) абдоминальная б) ангинозная в) астматическая г) безболевая Проверьте ответ: б) ангинозная

• 4. Больному инфарктом миокарда • необходима госпитализация а) в первые часы заболевания б) на 2 -е сутки заболевания в) на 3 -и сутки заболевания г) на 4 -е сутки заболевания Правильный ответ: а) в первые часы заболевания

• 5. Основной симптом при астматической форме инфаркта миокарда а) загрудинная боль б) приступ удушья в) боль в животе г) головная боль Правильный ответ: в) же б) приступ удушья

Проблемы пациента Интенсивная боль в сердце Общая слабость Ложное чувство стыда Дефицит информации о заболевании Страх инвалидизации Риск развития осложнений

Проблемы пациента: Острая боль и риск развития осложнений (кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболия, нарушение ритма). Варианты: тревога, страх, обусловленные болью.

Цели ухода: • Боли не будет. • Осложнений не будет • Страха и тревоги не будет.

Планирование вмешательств: 1. Оказание неотложной помощи: - строгий постельный режим, контроль АД, пульса, ЧДД; - нитроглицерин под язык, если АДс не ниже 100 мм. рт. ст, аспирин таблетку разжевать; - подача увлажненного кислорода; - вызов врача через посредника, обеспечение венозного доступа;

- снятие ЭКГ; - в/в введение по указанию врача анальгетиков, нейролептиков, наркотиков, антиаритмических средств. 2. Контроль за: - интенсивностью боли по шкале боли; - параметрами пульса; - параметрами дыхания; - цветом кожных покровов; - уровнем АД.

3. Внесение полученных данных в сестринскую документацию (лист наблюдения) 4. Снятие ЭКГ и передача данных врачу. 5. Выявление первых признаков осложнений и осуществление вызова врача (симптомы кардиогенного шока, отека легких, нарушения ритма, тромбоэмболии).

6. Выполнение назначений врача : - нитраты (нитроглецирин, нитронг, нитросрбид, в/в введение нитроглецирина); - антиагреганты (гепарин, аспирин-кардио); - вазопрессорные средства при снижении АД (норадреналин, допамин); - тромболитики стрептодеказа, целиаза); (фибринолизин, - анальгетики (анальгин, трамал, промедол).

Проблемы пациента: Временный дефицит самоухода. Варианты: - трудности осуществления физиологических отправлений в положении лежа (ложный стыд); - риск развития осложнений из-за нарушения режима; - нарушение сна из-за необходимости спать в вынужденном положении; - трудности к адаптации к условиям окружающей среды (палата, семья, работа).

Цели ухода: • Пациент будет осуществлять самоуход. • Пациент сможет осуществлять физиологические отправления в положении лежа. • Пациент будет соблюдать режим. Осложнений не будет. Пациент будет спать. • Пациент будет адаптирован к условиям окружающей среды

Планирование вмешательств: • Контроль за соблюдением режима назначенного врачом (строгий постельный на первые 2 -3 суток). Перемещение пациента в постели. • Подача судна, мочеприемника, кормление пациента, осуществление мер по личной гигиене смена белья на период постельного режима.

• Оценка риска развития пролежней и меры по профилактике при необходимости (приказ 123). • Организация досуга пациента и посещений родственников по разрешению врача. • Привлечение и обучение родственников по уходу за пациентом

• Постепенное расширение режима (совместно с инструктором ЛФК) по указанию врача до уровня самостоятельного передвижения и осуществления самоухода. • Психологическая поддержка пациента, создание условий для полноценного отдыха. • Рекомендации при выписки по питанию, режиму, приему лекарственных препаратов (информация должна быть согласована с врачом).

Гериатрический аспект: у лиц пожилого возраста инфаркт миокарда протекает без боли и проявляется затрудненным дыханием, спутанным сознанием, обмороком. Очень высок риск развития осложнений.

Спасибо за внимание