ТЕМА ЛЕКЦІЇ 1 РАК ЛЕГЕНЬ 2 2 Рак

ТЕМА ЛЕКЦІЇ: 1. РАК ЛЕГЕНЬ. 2. 2. Рак шкіри , меланома. 3. Передпухлинні хзахворювання та рак грудної залози. Доц. Голотюк Сергій Іванович

Рак легень характеризується: 1. Високим рівнем захворюваності і смертності населення 2. Ураженням найбільш діяльного і працездатного контингенту має характер епідеміологічного лиха, тому РЛ став не тільки медичною, але і народногосподарською і соціальною проблемою; 3. Агресивним перебігом 4. Затруднення діагностики в ранньому (доклінічному) періоді перебігу хвороби; 5. Недостатньою ефективністю лікування. З 1985 р. РЛ займає 1 -ше місце в структурі онкозахворюваності чоловіків. Найвищі показники захворюваності на РЛ реєструються серед населення, промислових регіонів максимальні показники становлять в Європі – 96, 8 і 18, 6 на 100 тис. населення. Співвідношення чоловіків та жінок, хворих на РЛ становить як 4: 1 – 9: 1. Найвищі показники захворюваності на РЛ припадають на вік 70 р. і вище (383 на 100 тис. чоловіків такого віку і 53 – серед жінок).

Вихідний рівень знань з анатомії і фізіології легенів. Легені, як судинно-трубчатий орган, складаються з: а) трьох систем кровоносних судин малого і великого кола кровообігу; б) трьох груп лімфовузлів по Рев’єру – внутрішньолегеневих, перибронхіальних і медіастінальних; в) бронхіального дерева: трахея в діаметрі 2 -2, 5 см, головних бронхів – до 1, 5 см, дольових бронхів – 0, 8 -1 см, сегментарних – 0, 4 см в діаметрі, яких по Лінбергу нараховується 20 (в правій легені – 11, в лівій – 9); г) в склад бронха входять незамкнуті кільця хрящів, між якими проходять пучки гладких м’язових волокон, над якими розташована слизова; д) в нормі слизова представлена шістьма типами епітеліальних клітин – війчастих миготливих, гландулоцитів, базальних, шітко- і шпилькоподібних, нейросекреторних. Альвеоли вистелені пневмоцитами. У підслизовому шарі бронхіальні залози вистелені циліндричним епітелієм.

Фактори, які впливають на виникнення РЛ. 1. Забруднення повітря хімічними канцерогенами, зокрема ПАУ (робітники, зайняті з нафтовидобувною і нафтопереробною промисловістю, двигунами внутрішнього згоряння органічних речовин, асфальтовим виробництвом) 2. 2. Паління тютюну. при випалюванні за день 20 сигарет ризик вмерти від РЛ в 15, а 40 сигарет – в 25 разів вищий. Аерозоль тютюнового диму містить понад 400 тис. різних хімічних сполук, які володіють канцерогенною дією, серед них: нітрозаміни, стронцій, полоній, титан, миш’як, свинець та ін. - є коканцерогеном для ПАВ. 3. Викиди з копалень радіоактивних руд – уранових, кобальтових, а також при аваріях на АЕС 4. Робота з видобуванням мінералів, до складу яких входить азбест (хризоліт, амзіт та ін. ), а також контакт з промтоварами, що містять в собі азбест, який є сильним канцерогеном. У хворих з азбестозом РЛ спостерігається в 10 разів частіше. Крім цьго ризик РЛ мають особи з хронічними запальними процесами – хр. пневмонії, пневмосклероз, наслідки перенесеного ТВС.

Для реалізації канцерогенної дії вказаних вище факторів необхідно: 1. підвищення рівня канцерогенів в оточуючому середовищі; 2. постійний і довготривалий контакт їх з епітелієм бронхів. 3. Процес метаплазії бронхіального епітелію може бути фізіологічним і патологічним. Вікова метаплазія розпочинається у чоловіків у віці 45 -50 років, у жінок – в 55 -60 років. Епітелій бронхів активно працює при багаторазовій зміні вологості і температури оточуючого повітря. Якщо таких умов бракує – виникає атрофія війчастого епітелію. Патологічні процеси в легенях – завжди супроводжуються процесами метаплазії бронхіального епітелію.

Класифікація РЛ А. Морфологічна: 1 - плоскоклітинний РЛ складає 50 -70% всіх випадків і до 1 см в діаметрі досягає через 6 -7 років; 2 - залозистий рак становить 15 -25%, 1 см - через 8 -10 років; 3 - дрібноклітинні – 10 -15%, до 1 см - через 2 -3 роки, його синоніми: - пневмонієподібний, інфільтративний рак. Б. Клінічна: центральний вузлуватий ендо- і перибронхіальний та інфільтративний– становить 65 -70% всіх хворих; периферичний – 18 -19% Пен Коста – 0, 5 -1%, є особливою формою РЛ.

Центральний вузловатий ендобронхіальний РЛ Складає 70 -80% всіх РЛ, локалізується переважно в місцях найменшого опору – устях задніх сегментів правої і лівої верхньої долі; 6 -х (верхівкових) сегментах нижніх долей і в язичковому сегменті лівої верхньої долі. Доклінічна фаза цього РЛ характеризується наявністю сегментарної емфіземи, яка виявляється при рентгенографії групи ризику на РЛ. Фаза клінічних ознак виникає внаслідок обтурації просвіту сегментарного або долевого бронха і відповідно наступає ателектаз сегмента , долі , а пізніше і всієї легені. При цьому, розпад ракового вузла в просвіті бронха і відновлення його прохідності супроводжується рецидивуючим перебігом хвороби. Внаслідок активації мікрофлори закритого сегмента чи долі легені виникає запалення. Таким чином, клініка ЦВЕРЛ є клінікою гострих і хронічних запальних процесів в легенях, з якими він диференціюється.

Периферичний РЛ В доклінічний період виявляють обстеженням груп ризику, в яких він проявляється у вигляді тіней округлої форми В клінічній фазі перебігу РЛ проявляється у вигляді гіпертрофічної остеоартропатії (синдром Марі-Бамбергера), проростанням в сусідні з легенями тканини, абсцедуванням, появою переважно гематогенних метастазів. печінка – 39%, кістки – 23%, наднирники – 21%, нирки – 19%, мозок – 11%. РЛ Pencostae, то це позалегеневий пухлинний процес, виникає з клітин легеневої борозни з поширенням на верхівку легені та поперечні відростки і тіла нижніх шийних і верхніх грудних тіл хребців. Характеризується тріадою симптомів – верхівкова локалізація, 2 – біль у верхній кінцівці, 3 –синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм)

Виявлення і діагностка РЛ В доклінічному періоді забезпечується обстеженням груп людей з підвищеним ризиком виникнення РЛ: а)- хворих з передраковими захворюваннями (хр. бронхіт, хр. пневмонія, пневмосклероз, перенесений туберкульоз, хр. абсцеси в легенях); б)- осіб, які мають контакт з бластомогенними факторами; в)- осіб, які проживають близько до джерел канцерогенів; г)- зловживання палінням тютюну; д)- з неблагополучним спадковим анамнезом; е)- пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу патологічних процесів в легенях.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ПРИ ПІДОЗРі НА РЛ: 1. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ У 2 ПРОЕКЦІЯХ; 2. ЦИТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ МОКРОТИННЯ; 2. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ ІЗ БІОПСІЄЮ ПУХЛИНИ ; 3. ЦИТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗІШКРЕБІВ З БРОНХІВ; 4. ГІСТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ БІОПТАТІВ З БРОНХІВ; 5. УЗД ПЕЧІНКИ; 6. КТ ОГК ТА ЧЕРЕПА ПРИ НАЯВНОСТІ «МОЗКОВИХ СИМПТОМІВ» ; 7. ТРАНСТОРАКАЛЬНА ПУНКЦІЯ ПУХЛИНИ ІЗ ЦИТОЛОГІЧНИМ ДОСЛІДЖЕННЯМ ПУНКТАТУ; 8. ТОРАКОСКОПІЯ ПРИ НАЯВНОСТІ ОЗНАК ПОШИРЕННЯ НА ПЛЕВРУ 9. ДІАГНОСТИЧНА ТОРАКОТОМІЯ ЯК ВИКЛЮЧЕННЯ

МЕТОДИКА ЗАБОРУ МОКРОТИННЯ • ПОПЕРЕДНЬО ПАЦІЄНТИ ЧИСТЯТЬ ЗУБИ, ПОЛОЩУТЬ РОТ; • ЗАБИРАЮТЬ МОКРОТИННЯ ПРИ ВІДКАШЛЮВАННІ, А НЕ СЛИНУ, СЛИЗ ІЗ НОСОГЛОТКИ; • МАТЕРІАЛ НЕ ПІЗНІШЕ ЯК ЧЕРЕЗ 1 ГОДИНУ, В ЧИСТІЙ ЧАШЦІ ПЕТРІ ДОСТАВЛЯЮТЬ В ЦИТОЛОГІЧНУ ЛАБОРАТОРІЮ; • В НАПРАВЛЕННІ ВКАЗУЮТЬ ПАСПОРТНІ ДАНІ , ПОПЕРЕДНІЙ КЛІНІЧНИЙ Д-З, ПРІЗВИЩЕ ЛІКАРЯ-КУРАТОРА;

БРОНХОСКОПІЯ

Центр РЛ при бронхоскопії

Принципи лікування хворих на РЛ хірургічний метод – є методом вибору при лікуванні плоскоклітинного та залозистого РЛ: лобектомія в І-ІІ стадії та пневмонектомія в ІІІ ст. Комбінований метод - операція + гама-опромінення - забезпечує кращі віддалені результати, зменшує частоту рецидивів Хіміотерапія є методом вибору для лікування дрібноклітинного РЛ, особливо в комбінації з опроміненням. Ефективність лікування РЛ (п’ятирічне виживання) а) В залежності від методу лікування: хірургічного – 25%, Комбінованого- 45% променевого – 5%, хіміотерапії – 0%. б) Хірургічного лікування в залежності від морфологічних форм РЛ: плоскоклітинний РЛ – 30%; залозистий – 25%; дрібноклітинний – 0%. в) Хірургічного лікування в залежності від стадії РЛ: в І стадії – 80%; в ІІ-й – 50%; в ІІІ – 20%.

Профілактика РЛ

Завдання жіночого оглядовий кабінету ЛПЗ. - профілактичні огляди жінок, що вперше протягом року звернулися до лікувально-профілактичного закладу, в т. ч. губи, ротової порожнини, шкіри і видимих слизових , пальпацію МЗ, ЩЗ периферійних л. вузлів, огляд зовнішніх статевих органів, піхви і ШМ за допомогою дзеркал, бімануальне обстеження внутрішніх статевих органів, пальцеве обстеження ПК жінкам від 30 років, а при наявності скарг - незалежно від віку; - взяття цитологічних мазків у жінок з дотриманням методики. - скерування осіб з патологією у 3 -х денний термін до відповідних спеціалістів, а також зворотний зв’язок з ними - санітарно-просвітня робота серед жінок, які відвідують поліклініку; - - навчання жінок методиці СОМЗ

Завдання чоловічого оглядового кабінету ЛПЗ Профілактичний огляд чоловіків включає цілеспрямоване опитування про порушення роботи кишечника, функції статевої системи та сечовиділення, огляд шкіри та видимих слизових оболонок, губи, ротової порожнини, пальпацію ЩЗ, зовнішніх статевих органів, пальпацію периферичних л. вузлів, пальцеве обстеження ПК і простати чоловікам від 30 років, а при наявності скарг - незалежно від віку:

Діагностика візульних локалізацій злоякісних пухлин в більшості випадків забезпечується в початкових стадіях і залежить від рівня поінформованості населення, в плані санітарно-освітньої роботи. Орієнтація населення через засоби масової інформації на необхідність негайного звернення в пліклініку при виявленні у себе новоутвору в грудній залозі, на і під шкірою, слизовій рота, шиї та інших частинах тіла, це запорука до забезпечення ранньої діагностики і високої вірогідності вилікувати хворого на рак.

ПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШКІРИ • Щорічно в Україні діагностується понад 19 тис. випадків рака шкіри. Складає 37 випадків на 100 тис. населення. • ДОБРОЯКІСНІ – СТАРЕЧІ КЕРАТОМИ, КЕРАТОАКАНТОМИ, ПАПІЛОМИ, ШКІРЯНИЙ РІГ, ФІБРОМИ; • МІСЦЕВО-ДЕСТРУКТИВНІ – БАЗАЛІОМА; • ЗЛОЯКІСНІ – РАК ШКІРИ (ПЛОСКОКЛІТИННИЙ РАК ІЗ ОРОГОВІННЯМ ТА НЕОРОГОВІВАЮЧИЙ). Форми раку – Екзофітна (папілярна) Ендофітна – виразково- інфільтративна

БАЗАЛІОМА

МЕЛАНОМА • ЗЛОЯКІСНА ПУХЛИНА, ЩО РОЗВИВАЄТЬСЯ ІЗ МЕЛАНОЦИТІВ; 3, 5 ВИПАДКИ НА 100 ТИС. НАСЕЛЕННЯ; • 50% ВИНИКАЄ НА ФОНІ ПІГМЕНТНИХ НЕВУСІВ І МЕЛАНОЗУ ДЮБРЕЙЛЯ; • ЧИННИКИ ПЕРЕРОДЖЕННЯ – ІНСОЛЯЦІЯ, ТРАВМУВАННЯ Т А ГОРМОНАЛЬНІ ЗРУШЕННЯ; • ПРИ ПЕРЕРОДЖЕННІ НЕВУСА ВИНИКАЮТЬ РАННІ СУБ”ЄКТИВНІ(БІЛЬ, СВЕРБІЖ) ТА ОБ”ЄКТИВНІ ОЗНАКИ ( ЗМІНА КОЛЬОРУ, ЗВИРАЗКУВАННЯ, ВИПАДІННЯ ВОЛОССЯ). • ПІЗНІШЕ ПОЯВЛЯЄТЬСЯ ВІНЧИК ПСЕВДОЗАПАЛЕННЯ, САТЕЛІТИ (ВІДСІВИ) НА ШКІРІ НАВКОЛО ПУХЛИНИ, УРАЖЕННЯ РЕГІОНАРНИХ Л. ВУЗЛІВ;

ДІАГНОСТИКА МЕЛАНОМИ • • АНАМНЕЗ, ДАНІ КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ; МАЗКИ ВІДБИТКИ ІЗ НЕВУСА; РЕАКЦІЯ ЯКША (АНАЛІЗ СЕЧІ НА МЕЛАНУРІЮ); ТЕРМОГРАФІЯ (РІЗНИЦЯ То БІЛЬШЕ 3 ГРАДУСІВ); ІЗОТОПНА Д-КА Р 32 (НАКОПИЧЕННЯ В ЗОНІ ПУХЛИНИ); ЛЮМІНЕСЦЕНТНА ДЕРМАТОСКОПІЯ; ПРИ ПІДОЗРІ НА МЕЛАНОМУ ПІД ЗАГАЛЬНИМ ЗНЕБОЛЕННЯМ ШИРОКЕ ЕЛЕКТРОХІРУРГІЧНЕ ВИСІЧЕННЯ ІЗ ГІСТОЛОГІЧНИМ ДОСЛІДЖЕННЯМ;

РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ В УКРАЇНІ • з 1977 року займає перше місце серед жіночих онкологічних захворювань • щорічно виявляється 14 тисяч жінок хворих на РМЗ • захворюваність складає 51, 4 випадки на 100 тис. жінок • 14% жінок вмирає до року після встановлення діагнозу • смертність від РМЗ складає 29 на 100 тис. жінок • 20% випадків виявляється під час проведення КОМЗ 80% при СОМЗ РМЗ В ІВАНО-ФРАНКІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ • ЩОРІЧНО ВИЯВЛ. 350 НОВИХ ВИПАДКІВ РМЗ • ЗАХВОРЮВАНІСТЬ 49 НА 100 ТИС. ЖІНОК • ЗАНЕДБАНІСТЬ СКЛАДАЄ 27 % • СМЕРТНІСТЬ ДО 1 РОКУ 9, 5% • 44% ВИЯВЛЕНО ПРИ КОМЗ • 1 - 2 - 71, 5% 3 СТ - 19% 4 СТ. - 8%

Рання діагностика РМЗ можлива за умов виконання програм: самообстеження (80%) ; лікарських профоглядів (КОМЗ) (15%) ; скринінгової мамографії (5%). Етапи організації масового скринінгу: -збирання повної інформації про наявність факторів, що срияють виникненню РМЗ; -проведення огляду та пальпації МЗ з метою попереднього розподілу оглянутих на групи за ступенем ризику для подальшого поглибленого їх обстеження; -мамографія.

Наказ № 107 від « 11» 06 2001 р. Про удосконалення системи мамологічного обстеження жінок області НАКАЗУЮ: ● Забезпечити 100% охоплення оглядами жінок всіх вікових категорій, залучивши до оглядів медичних працівників ФАП, СЛА, дільничих терапевтів, лікарів стаціонарних відділень ЛПЗ. ● дільничним терапевтам забезпечити формування та обстеження груп підвищеного ризику РМЗ ● Проводити диспансеризацію жінок з дифузними формами ДДМЗ лікарями акушер-гінекологами. Вузловими – хірургами поліклінік ● проводити засідання комісій по розгляду занедбаних випадків РМЗ ●Провести підготовку медичних працівників методиці КОМЗ. . ● Визначити порядок мамогроафії та УЗД МЗ в ЛПЗ області. ● Забезпечити проведення в ЗМІ санітарно-освітньої роботи

Групи пацієнтів для УЗД (мамографії) 1. Жінки старше 45 років із факторами ризику: 1. 1. Із родинним анамнезом раку МЗ (мати, сестри). 1. 2. захворюванннярепродуктивних органів (фіброміома матки, хронічні запальні процеси, кистозно змінені яйники, порушення ОМЦ , безпліддя); 1. 3. Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, патологія ЩЗ, печінки , ожиріння , ГХ). 2. Пацієнтки із наявністю в анамнезі РМЗ незалежно від віку. 3. Жінки із виявленими ДДМЗ (локалізовані форми чи вузлові компоненти, виділення із сосків, фіброзно-кистозна мастопатія), а також з наявністю кров'янистих виділень, втягнення соска, шкіри, змінами з боку л. вузлів незалежно від віку. Дана категорія пацієнтів проходить обстеження в умовах ООД.

Фактори ризику РМЗ ● Близько 66 % жінок, що із РМЗ, немали факторів ризику Фактори, що підвищують ризик ● стать- співвідношення захворілих жінок і чоловіків 135: 1. ● Вік● найбільший ризик РМЗ у віковій групі 55 -65 років; ● лише близько 10 % пацієнток віком менше 30 років. ● Менструальний статус - раннє менархе (раніше 13 років) - ризик зростає в 2 -2, 5 рази; - пізня менопауза (після 55 років); -тривалий період клімактерія (78 % пацієнток мають клімактеричні порушення). ● Стан репродуктивної сфери - пізні перші роди (ризик підв. в 2 рази перша вагітність і пологи після 30 років); - наявність в анамнезі абортів, особливо до перших пологів. ● Гормональні фактори - використання під час вагітності гормональних препаратів, особливо естрогенів; : - замісна гормонотерапія збільшує ризик РМЗ лише під час її вик. в 2, 1 рази; - різко збільшується прийомі після 60 років; ● оральні контрацептиви: - ризик мінімальний; деяке збільшення відсотка жінок із РМЗ, відзначається прийомі їх більше 10 років.

● Мастопатія - ризик мінімальний при низькій проліферативній активності; -зростає в 3 рази при атипічній проліферації епітелію; ● Анамнестичні дані про іншу онкологічну патологію - в 2 рази вище ризик РМЗ із карциномою ендометрія або яйників; ● Іонізуюча радіація - ризик розвитку РМЗ збільшується при опроміненні у віці 15 -18 років; - експозиційна доза 100 рад збільшує ризик РМЗ в 3 рази; -променева терапія ЛГМ збільшує ризик РМЗ, особливо в молодих пацієнток ● Алкоголь -споживання алкоголю в дозі 50 мл щодня підвищує ризик РМЗ в 1, 4 - 1, 7 рази ● Генетичний фактор - Сімейний анамнез відсутній в 85 % випадків. - Потенційний ризик РМЗ зростає в 2 рази, кровні родички хворіли РМЗ - середній в зі спадковою формою раку - 44 р, що на 14 років нижче, ніж у популяції; - кумулятивний ризик виникнення рака другої МЗ за 20 -літній період спостереження при спадковій формі досягає 46 %;

Встановлений генетичний субстрат РМЗ гени: BRCA-1 - експресія його збільшує загальний ризик до 50 -80 %, - на 28 -44 % збільшує ризик РЯ. - BRСA-1 асоційований РМЗ характеризується: - низьким ступенем диференціації; поганим прогнозом , часто рецептор – негативні ; . -BRCA-2. - збільшує ризик РМЗ до 40 -70 %; -- ризик РЯ при експресії BRCA-2 - 15 -20%; -збільшує ризик: карциноми ендометрія - в 4 рази; -- РМЗ х-зується кращим прогнозом в звязку із: більш високим ступенем диференціювання; частою рецептор-позитивністю.

Клінічне обстеження грудних залоз - пізнавальний (візуальний огляд) ; - сенсорний (пальпація і натискання) ; -руховий (визначення меж, контурів). Прийоми КОМЗ: -огляд білизни на виявлення можливих виділень із сосків; -огляд МЗ для д- ки асиметрії , змін з боку шкіри, в, змін з боку сосків -огляд МЗ, сосків та кружальця при піднятих доверху руках з метою провокації появи шкірних симптомів; -пошукова пальпація МЗ, виявлення ущільнень, провокація появи шкірних симптомів при щипку; -проба на можливі виділення із сосків; -огляд субмамарних складок; -пальпація пахвових та надключичних л. вузлів; -пальпація МЗ в лежачому положенні пацієнтки;

пропальпуйте молочну залозу в такий спосіб: • круговими рухами ( мал. 1); • рухами вгору-вниз ( мал. 2); • відцентровими та доцентровими рухами ( мал. 3). Мал. 1 Мал. 2 Мал. З

Медичного працівника повинні насторожити такі ознаки: 1. В залозі виявлені неболючі ущільнення. • 2. Одна з молочних залоз деформована • 3. Наявне втяжіння шкіри на окремих ділянках (симптом умбілікації, площадки, звиразкування) • 4. Вогнищевий , або дифузний набряк, немотивована гіперемія шкіри молочної залози, посилення судинного рисунка МЗ. • 5. Втяжіння , або відхилення соска. Виділення із соска серозного, або кров'янистого характеру • 7. Поява на шкірі ареоли ущільнення, звиразкування , набряку, почервоніння). • 8. Збільшенння л. вузлів (під пахвами, над- підключичних).

Рак Педжета

• Мамологічний кабінет організується в складі поліклінік міських, ЦРЛ, ЖК з метою ранньої діагностики передраку та РГЗ і диспансерного нагляду за хворими цієї категорії. Основними завданнями лікаря мамологічного кабінету є: • проведення прийому хворих, які звертаються в поліклініку з приводу захворювань ГЗ; • надання консультативної допомоги хворим з патологією ГЗ; • проведення лікування хворих з неонко-захворюваннями ГЗ; • організація госпіталізації у 10 -денний термін в ООД хворих з підозрою чи наявністю злоякісного новоутворення • здійснення скринінгу патології грудних залоз; • диспансерний нагляд за хворими із доброякісними вузловими новоутворами ГЗ здійснює лікар хірург, із злоякісними пухлинами – онколог, за жінками групи ризику – дільничнийтерапевт, лікар загальної практики - сімейний лікар;

Дякую за увагу! БАЖАЮ ВСЬОГО НАЙКРАЩОГО. НАДІЮСЬ НА ВЗАЄМОРОЗУМІННЯ ТА ПОДАЛЬШУ ПЛІДНУ СПІВПРАЦЮ. З ПОВАГОЮ , доцент курсу онкології ГОЛОТЮК СЕРГІЙ ІВАНОВИЧ, відповідальний за лікування мамологічних хворих. Контактний телефон Клінічний мамологічний центр ООД 50 -22 -68