Тема Кровотечения Гемостаз В процессе изучения данной темы

Тема: «Кровотечения. Гемостаз» В процессе изучения данной темы излагаются: - причины кровотечений - классификация кровотечений - общие симптомы при значительной кровопотере - местные симптомы кровотечений - критерии оценки кровопотери - осложнения кровотечений - методы временной остановки кровотечений - методы окончательной остановки кровотечений. -причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений -алгоритм оказания доврачебной помощи при открытых внутренних кровотечениях. - транспортировка пострадавших с кровопотерей.

Причины кровотечений § Причины кровотечений 1. С нарушением целостности сосудистой стенки: § Механическая травма: разрез, разрыв, другие. § Патологический процесс: язва, опухоль, гнойное воспаление 2. Без нарушения целостности сосудистой стенки: Нарушение свертываемости крови. Нарушение проницаемости сосудистой стенки

Принципы классификации кровотечений Кровотечения По анатомическому признаку По интенсивности По отношению к внешней среде

Классификация кровотечений по анатомическому признаку. § Артериальное кровотечение наиболее опасно для пострадавшего, так как оно обычно очень интенсивное, приводит к большой кровопотере. § При повреждении крупных артерий, аорты за нескольких минут изливается большая часть крови, произойдет кровопотеря, несовместимая с жизнью. § Венозное кровотечение. Давление в венах невысокое, поэтому венозное кровотечение неинтенсивное и редко носит угрожающий жизни характер. Исключение составляют ранения крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей, особенно полых и воротной вен. Кровотечение при ранениях этих вен аналогично кровотечению из крупных артерий и часто сопровождается массивной кровопотерей, часто несовместимой с жизнью

§ Капиллярное кровотечение- опасно только для людей с пониженной свертываемостью крови, склонно к самопроизвольной остановке. § Паренхиматозное кровотечение При повреждении паренхиматозных органов нарушается целостность сосудов всех видов, а так как сосуды заключены в ткань органа и не спадаются, возникает обильное кровотечение, которое самостоятельно почти никогда не останавливается. § Смешанное кровотечение сочетает в себе признаки наружного и внутреннего кровотечения. Чаще всего это наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.

Кровотечения по интенсивности § Интенсивность кровотечения зависит от вида поврежденного сосуда. § Истечение крови из крупной артерии или вены пульсирующей или широкой струёй называется профузным (интенсивным). § Кровотечение, при котором из раны кровь изливается медленной или узкой струёй, называется умеренным, а характеризующееся медленным заполнением раны или падением отдельных капель – слабым.

Кровотечения по отношению к внешней среде Кровотечение Внутреннее Открытое носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное, из мочевыводящих путей Закрытое в полость сустава, в грудную полость, в брюшную полость, в околосердечную сумку, в полость черепа Наружное Внутри тканевое петехии- мелкие кровоизлияния в кожу, экхимозыточечные кровоизлияния, гематомыскопление крови в тканях и органах

Кровотечения по времени возникновения Первичное - возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное раннее -это повторное кровотечение из того же сосуда через несколько часов или 1 -3 дня после остановки первичного кровотечения в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда, срывания тромба (кровяного сгустка), закрывающего дефект в стенке сосуда при грубой перевязке, неправильной транспортировке. Может возникнуть вследствие повышения артериального давления и выталкивания тромба струей крови. Вторичное позднее - происходит при развитии гнойных осложнений в ране при расплавление тромба, закрывающего просвет сосуда, прорезывание лигатуры или наложенного сосудистого шва. Вторичное кровотечение может возникнуть вследствие пролежня стенки сосуда твердым инородным телом, осколком кисти или металла, дренажем.

По клиническому течению различают: § Острые и хронические кровотечения. § Острое кровотечение наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов. Следствием острого кровотечения является острая анемия (геморрагический шок). § Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидальное и другое). Следствием хронического кровотечения является хроническая анемия

Общие симптомы § Общие симптомы при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалуется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, жажду, нехватку воздуха, тошноту. Некоторые больные сообщают о бывшей кратковременной потере сознания (обморок). При осмотре можно выявить следующие объективные симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторую возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый слабого наполнения пульс, учащенное дыхание (одышка), снижение артериального давления.

Местные симптомы 1. Кровотечение в плевральную полость: притупление в нижних отделах полости, ослабление дыхания над зоной притупления гемоторакс 2. Кровотечение в брюшную полость: боли в животе, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, + симптомом Щеткина- Блюмберга (резкое усиление болей при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку) - гемоперитонеум 3. Скопление крови в полости перикарда: расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ. Тяжесть состояния таких больных обусловлена не кровопотерей, а сдавлением (тампонадой) сердца и развитием острой сердечной недостаточности - гемоперикард

4. Кровотечение в просвет ЖКТ. местные симптомы зависят от локализации источника кровотечения. Пищеводное и желудочное кровотечение - рвота неизмененной кровью и содержимым цвета и консистенции кофейной гущи. (Этот цвет рвотных ( масс обусловлен хлористоводородным гематиномвеществом, образующимся при воздействии соляной кислоты желудочного сока на гемоглобин). Кровотечение в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Местные симптомы: частый жидкий черный стул (дегтеобразный). (Каловые массы окрашиваются ( сульфатом железа- веществом, образующимся при взаимодействии железа, содержащегося в гемоглобине, с сероводородом, находящимся в просвете толстой кишки). Кровотечение из сосудов толстой и прямой кишки характеризуется выделением из заднепроходного отверстия неизмененной крови и стулом с примесью малоизмененной крови.

Степени кровопотери 1. По ОЦК: Легкая кровопотеря- 10 -12% (500 -700 мл) Средняя кровопотеря -15 -20% (1000 -1400 мл) Тяжелая кровопотеря -20 -30% (1500 -2000 мл) 2. По уровню гемоглобина: Легкая кровопотеря -100 г/л Средняя кровопотеря – 83 -100 г/л Тяжелая кровопотеря- меньше 83 г/л 3. По уровню гематокрита: Легкая кровопотеря- больше 30% Средняя кровопотеря 25 -30% Тяжелая меньше -25%

4. По пульсу: Легкая- до 80 уд/мин Средняя -80 -100 уд/мин Тяжелая кровопотеря – больше 100 уд/мин 5. По АД: Легкая кровопотеря – больше 120 Средняя кровопотеря 110 -90 Тяжелая кровопотеря- меньше 90 6. По шоковому индексу Алговера: Легкая кровопотеря- 0, 7 Средняя кровопотеря- 1, 0 Тяжелая кровопотеря- больше 1, 1

Осложнения кровотечений 1. Одномоментная массивная кровопотеря (более 2 литров) - острая анемия (геморрагический шок), при которой нарушается деятельность сердечнососудистой системы и возникает кислородное голодание тканей, прежде всего центральной нервной системы. 2. Хроническая анемия - развивается в результате небольших, но частых кровопотерь. 3. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – развивается в результате гипоксии. Проявляется нарушением ритма, глубины и частоты дыхания. В тяжелых случаях может быть полная остановка дыхания

4. Олигурия – уменьшение суточного количества мочи до 50 мл, также вызвана кровопотерей. Те вещества, которые должны выводиться с мочой, при этом задерживаются в организме, вызывая его отравление. 5. Гематома – скопление крови в тканях и органах. Небольшие гематомы рассасываются, а большие сдавливают жизненно важные органы (головной мозг, легкие, сердце), ухудшая состояние больного и усугубляя гипоксию организма. 6. Воздушная эмболия – частое осложнение при ранении вен. Воздух из внешней среды вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды лёгких. Это может привести к остановке сердца. 7. Аневризма сосудов.

Методы временной остановки кровотечений Выполняются на месте происшествия: • Давящая повязка • Пальцевое прижатие сосуда • Максимальное сгибание конечности • Наложение зажима • Возвышенное положение конечности • Наложение жгута

Давящая повязка

Пальцевое прижатие сосуда

Максимальное сгибание конечности

Возвышенное положение конечности Наложение жгута Возвышенное положение

Методы временной остановки кровотечений Выполняются на месте происшествия: • Давящая повязка • Пальцевое прижатие сосуда • Максимальное сгибание конечности • Наложение зажима • Возвышенное положение конечности • Наложение жгута

Методы окончательной остановки кровотечений Выполняются в стационаре. Механические: 1. Тугая тампонада 2. Лигирование сосуда 3. Сосудистый шов 4. Протезирование 5. Специальные методы Физические: 1. Холод 2. Горячий изотонический раствор 3. Электрокоагуляция 4. Лазерный луч

Тугая тампонада

Лигирование сосуда

Сосудистый шов

Протезирование

Электрокоагуляция Биполярные ножницы

Лазерный луч Лазер ный офтал ьмокоагулят ор Лазерные коагуляторы

Химические: 1. Препараты повышающие свертываемость крови(перекись водорода, хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота) 2. Сосудосуживающие препараты(адреналин, спорынья, питуитрин). 3. Вещества уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (карбазохром, рутин, аскорбиновая кислота, рутамин). Биологические: 1. Местное применение ткани (мышца, сальник) 2. Местное применение гемостатических средств гемостатическая губка, желатиновая губка, фибринная пленка, тромбин) 3. Внутривенное применение гемостатических средств(кровь, плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген, трасилол).

Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений 1. Носовое кровотечение возникает от местных (травма носа, заболевание сосудов носа) и общих (гипертонический кризис, солнечный и тепловой удар, нарушение свертываемости крови) причин. § Кровь темная, вытекает медленно, ровно; кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. Опасно возможной аспирацией крови и, при переломе основания черепа, опасно развитием менингита.

2. Легочное кровотечение (гемоптоэ) возникает при легочном туберкулезе, а также при онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких. § Кровь алая, пенистая, с примесью мокроты: выделяется при кашле или струей изо рта, а при сильном кровотечении кровь может одновременно выделяться и из носа. 3. Маточное кровотечение (метроррагия) особенно опасно при беременности. § Кровь выделяется из влагалища, чаще со сгустками. 4. Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдается при травмах и различных заболеваниях почек и мочевыделительных путей; они сопровождаются нарушениями мочеиспускания.

5. Желудочное кровотечение (гематомезис) возникает при язве желудка, хотя может быть и осложнением многих заболеваний. характерным симптомом желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей» , при очень сильном кровотечении может быть рвота алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена). 6. Кишечное кровотечение чаще при инфекциях, воспалениях и онкологических заболеваниях. Язва двенадцатиперстной кишки - самая частая причина кровотечения из верхних отделов кишечника. У больного при этом дегтеобразный стул. Частая причина кровотечения из нижних отделов кишечника- геморрой, рак прямой кишки. Кровь при этом алая.

Алгоритмы оказания доврачебной помощи 1. При челюстно-лицевой травме: Уложить на живот, голову повернуть на бок, очистить рот, провести временную остановку кровотечения, холод (местно), госпитализация 2. При удалении зуба: Шарик с перекисью водорода в лунку и зажать зубами 3. При носовом кровотечении: Положение полусидячее, тампон с перекисью водорода в передние носовые ходы, холод на переносицу, крылья носа прижать к носовой перегородке, пращевидная повязка, госпитализация

При кровотечении из наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха: Асептическая повязка, уложить на здоровый бок, голову приподнять до горизонтального уровня, в слуховой проход ввести марлю, сложенную воронкой, холод на ухо, госпитализация. Нельзя: туго тампонировать и промывать ухо 5. При маточном кровотечении: Покой, постельный режим, холод на низ живота, тампон во влагалище (при необходимости), госпитализация, консультация гинеколога. 4.

6. При легочном кровотечении: § Покой, положение полусидя, согнув ноги, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, холод на грудь. § Нельзя: говорить, двигаться, кашлять. § На все конечности жгуты на 20 -30 мин, но пульс должен ощущаться, пить солевой раствор (на 1 стакан воды 1, 5 ст. ложки соли), госпитализация 7. При желудочном кровотечении: § Покой, положение горизонтальное, холод на эпигастральную область, наблюдение за стулом § Нельзя: поить, кормить.

8. При кишечном кровотечении: § § Толстая кишка Покой, положение горизонтальное, холод на живот, госпитализация § Прямая кишка § Покой, положение горизонтальное, тампон в прямую кишку с 10%хлористым калием, Т- образная повязка на промежность, госпитализация 9. При гематурии: Покой , положение лёжа, госпитализация, консультация уролога

Основная литература для студентов: 1. Аванесьянц Э. М. Пособие по хирургии: М. : АНМИ, 2002. -. 514 с. 2. Буянов В. М. Первая медицинская помощь. - М. 3. Буянов. В. М. , Нестеренко Ю. А. Хирургия. -М. : Медицина, 2000. -624 с. 4. Нестеренко Ю. А. Хирургия. - М. : Медицина, 1993. – 624 с. 5. Дмитриева З. В. , Кошелев А. А. , Теплова А. И. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия. СПб. , «Паритет» , 2000. -576 с.

Дополнительная литература для студентов: 1. Мусалатов Х. А. Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе). М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. -448 с. 2. Романовский В. Е. Клинический справочник фельдшера. - Ростов на Дону. : «Феникс» , 1997. - 640 с. 3. Рябочкин В. М, Назаренко Г. И. Медицина катастроф: Учебное пособие. М. : «ИНИ Лтд» , 1996. - 272 с. 4. Сайт в интернете: doctor. ru. , kid. ru. , medtrast. ru, http// travma. kotc. ru / index. html