ТЕМА ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ

ТЕМА: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ДИСЦИПЛИНА: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ для студентов ІV курса VІІ семестра Специализации "физическая реабилитация" На 2013 -2014 учебный год

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (ПНС) Включает: передние и задние корешки спинного мозга, спинно-мозговые узлы, спинно-мозговые и черепные нервы, нервные сплетения, нервы. Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

ПО ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РАЗДЕЛЯЮТСЯ НА: 1. Инфекционные: вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе, ангине, инфекционном мононуклеоз и др. ); микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др. ). 2. Инфекционно-аллергические (при детских инфекциях: корь, краснуха и др. ) 3. Токсические при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др. ); при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия); первичное или метастатическое онкологическое поражение. 4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др. ). 5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др. 6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах. 7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др. ). 8. Травматические поражения периферической нервной системы: внешнее воздействие (в т. ч. неправильное наложение гипсовой повязки) хроническое травмирование мышечно-связочного аппарата 9. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др. ). 10. Вертеброгенные поражения.

ВИДЫ НЕРВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ тело нейрона оболочка мембраны миелиновая оболочка аксон норма сдавление повреждение нарушение дегенерация оболочки проводимости

ПО ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ РАЗЛИЧАЮТ: радикулопатии (поражение корешков); плексопатии (поражение сплетений); мононевропатии (поражение периферических нервов); полиневропатии (множественное поражение периферических нервов); мультиневропатии или множественные мононевропатии при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

НАРУШЕНИЯ ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯ ПНС Двигательные (парез, паралич мышц). В случае полного перерыв проводимости возникают вялые параличи. Чувствительные (гипер- гипе или парестезия). Вегетативно-трофические (атрофия мышц, трофические язвы, остеопороз костей, цианоз, отек, снижение кожной температуры и др. ). Координаторные.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ: демиелинизирующие невропатии (патология миелиновых оболочек в результате которого снижается скорость проведения возбуждения по нервам); аксонопатии (патология осевых цилиндров) возникают при травме, компрессии, растяжении нерва, при токсических воздействиях и нарушении метаболизма; смешаные невропатии сопровождаются повреждением как аксона так и оболочки нерва.

ПОЛИНЕВРОПАТИИ — это заболевание всего организма с локализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы характеризующееся множественным поражением периферических при первичных полиневропатиях страдают проксимальные отделы конечностей, при вторичных полиневропатиях расстройства преимущественно в дистальных отделах конечностей

ПЛЕКСОПАТИИ ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Клиника. При поражении всего плечевого сплетения возникают периферический паралич (парез) и анестезия (гипестезия) руки. Верхний плексит. Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки: дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечелучевой , короткого супинатора. Вследствие этого невозможно отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения пальцев руки и самой кисти сохраняются. Больные жалуются на боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья. Здесь же отмечается снижение чувствительности. Нижний плексит. При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает паралич, а затем и атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья.

МОНОНЕВРОПАТИИ (НЕВРОПАТИИ) I. III. IV. V. VI. срединного нерва локтевого нерва лучевого нерва малоберцового нерва большеберцового нерва седалищного нерва

НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

Проявляется нарушением сгибания кисти и пальцев, противопоставления большого пальца, пронации кисти и предплечья. Гипотрофия возвышения большого пальца, мышц предплечья, происходит уплощение ладони, что именуется как обезьянья кисть (лапа тюленя). Тесты: 1. При попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми 2. 2. Трудность (невозможность) выполнения царапающих движений ногтем указательного пальца прижатой к столу ладони 3. 3. Трудности выполнения вращательных движений большим пальцем больной руки вокруг большого пальца здоровой руки при скрещенных между собой остальных пальцах рук (тест мельницы) Нарушение чувствительности болевой синдром

СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО (КАРПАЛЬНОГО) КАНАЛА – самый частый туннельный синдром, встречается у 1% населения. Возникает при компрессии срединного нерва в сгибателях лучезапястного сустава. Для него характерны: ночные парестезии области кисти, усиливающиеся при отведении 1 -го пальцы; слабость при отведении 1 -го пальца; отек в области лучезапястного сустава и др.

НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Повреждение локтевого нерва (неврит локтевого нерва) в месте перелома локтевой кости. Иммобилизация руки после шва срединного и локтевого нервов

Полное поражение локтевого нерва вызывает: ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III пальцев, невозможность сведения и разведения V и IV пальцев, невозможность приведения большого пальца, наступает гипотрофия гипотенера. Кисть принимает типичное положение: пальцы в основных фалангах резко разогнуты, а в остальных согнуты ( «когтистая кисть» ). Больной не может царапать ногтем V пальца, писать, поймать мяч, считать деньги, удержать лист бумаги I и II пальцами. Нарушение чувствительности

НЕВРОПАТИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА При поражении лучевого нерва возникает паралич всех иннервируемых мышц, становятся невозможными: разгибание предплечья, кисти и основных фаланг, супинация разогнутой руки. Пальцы согнуты в основных фалангах. Нарушение чувствительности

Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью ( «сонный» паралич). Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др. ) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем).

Возможны сдавление нерва костылем ( «костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки. повреждение лучевого нерва (неврит лучевого нерва) в месте перелома плечевой кости

РАЗРЫВ И НЕВРОЛИЗ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

НЕВРОПАТИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА Седалищный нерв (n. ischiadicus) — это смешанный по функциям (отвечает и за движение и чувствительность) нерв. Самый мощный нерв человеческого тела, состоящий из волокон L 5, S 1, S 2, SЗ – спинальных нервов.

При полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей — большеберцового и малоберцового нервов, что приводит к: полному параличу стопы и пальцев; утрате рефлекса ахиллова сухожилия; анестезии почти всей голени и стопы; невозможности сгибания голени. Ходьба резко затруднена, так как отсутствует сгибание в коленном и голеностопном суставах. Повреждение седалищного нерва нередко сопровождается развитием трофической язвы на стопе Гипестезия в области подошвы, тыльной поверхности стопы, по наружному краю голени, стопы. .

Поражения седалищного нерва могут сопровождаться жестокими болями. При раздражении седалищного нерва характерным является симптом (прием) Ласега.

Существуют следующие основные тесты при неврите малоберцового нерва: • Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев. • Невозможно становиться на пятки и ходить на пятках. Отвисание стопы вынуждает больного при ходьбе сильно поднимать ногу, чрезмерно разгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, что делает походку очень характерной, похожий на шаг петуха (степаж). Суставно-мышечное чувство в пальцах не нарушается, боль и вегетативно-трофические расстройства - отсутствуют. Чувствительные расстройства при неврите малоберцового нерва возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

НЕВРОПАТИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА При поражении большеберцового нерва невозможно сгибание стопы и пальцев и ограничено приведение стопы. Вследствие преобладания перониальных мышц стопа отведена наружу и несколько пронирована. Паралич межкостных мышц ведет к когтеобразному положению пальцев.

Анестезия выявляется в области подошвы, наружного края стопы и в зоне пяточного сухожилия.

Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры. Панорамное сканирование (а). При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток (б).

ПЕРИОДЫ В ТЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ Острый – первые три недели после травмы; в этот период глубина повреждения неясна; Ранний – промежуток между тремя неделями и 2 -3 месяца после травмы; при сотрясении происходит полное восстановление функции; Промежуточный (подострый) – от 2 -3 до 6 мес; характерен быстрый регресс обратимых расстройств; Поздний – длительностью до 3 -5 лет. Резидуальный – период остаточных явлений после травмы.

Задачи Облегчение работы паретичных мышц области лучезапястного сустава за счет действия пары сил Исходное положение Неврит лучевого нерва Неврит локтевого нерва Сидя за столом, предплечье на столе Отведение — Приведение кисти приведение кисти с ладонью вниз, свободно небольшой валик под помощью лучезапястный сустав Неврит срединного нерва Отведение кисти с сопротивлением Предплечье на Восстановление силы локтевом крае, мышц лучезапястного Разгибание кисти небольшой валик под сустава лучезапястный сустав Сгибание кисти Восстановление силы межкостных мышц и мышц-сгибателей II— III пальцев Предплечье на столе Отведение II— IV ладонью вниз, —V пальцев от III небольшой валик под пальца лучезапястный сустав Сгибание II—III Приведение IV—V пальцев, скользя по пальцев к III пальцу опоре Восстановление силы мышц I пальца То же Приведение I пальца Восстановление силы мышц II—IV—V пальцев Сгибание Предплечье на Разгибание проксимальных локтевом крае, пассивно согнутых фаланг и небольшой валик под II— III—IV—V разгибание лучезапястный сустав пальцев дистальных и средних Отведение I пальца Сгибание кисти Отведение I пальца Сгибание II—III пальцев

Задачи Исходное положение Предплечье на столе, ладонью Восстановление вниз, небольшой силы мышц I пальца валик под лучезапястный сустав Восстановление силы супинатора и пронаторов предплечья Восстановление силы мышц I пальца Восстановление силы мышц разгибателей — сгибателей пальцев Восстановление силы мышцразгибателей кисти и пальцев и мышцсгибателей пальцев Предплечье на столе, ладонью вниз. валик убирается То же Неврит лучевого нерва Неврит срединного локтевого нерва Разгибание I пальца Приведение I пальца Предплечье пронировано. Супинация предплечья и кисти Круговые движения I пальцем Предплечье Сгибание V—IV супинировано. пальцев, скользя Пронация по опоре предплечья и кисти Круговые движения I пальцем Отведение I пальца « Щелчковые Щипковые движения каждым движения пальцем « Сгибание Разгибание кисти Сгибание пальцев с с сопротивлением Щипковые движения

Рис. Активизация движений мышц сгибателей и мышц разгибателей стопы. Ранний период восстановления.

Рис. Активизация движений мышц сгибателей и мышц разгибателей стопы. Поздний период восстановления функций.

Упражнения для укрепления мышц сгибателей и мышц разгибателей стопы. Восстановительный период.

Ходьба по ступенькам. Поздний период восстановления функций

Упражнения для восстановления навыка ходьбы. Поздний период восстановления функций

Упражнения для восстановления навыка равновесия при ходьбе, поздний период восстановления функций

• Упражнения для восстановления функции координации и равновесия. Восстановительный период, 2 -3 месяца мосле операции.

Обучение прыжкам. Восстановительный период, 4 -5 месяцев мосле операции.

МАССАЖ назначается в возможно более ранние сроки. В первые дни применяется легкий релаксирующий массаж мышц шеи, сегментарной зоны и пораженной конечности, на этапе реиннервации нервных стволов показан массаж по стимулирующей методике. Однако при этом массаж поврежденной конечности не следует производить с большой силой. Массаж должен быть умеренным и недлительным, но производиться в течение многих месяцев (между курсами делаются короткие перерывы). Полезно обучить самого больного осторожному легкому непродолжительному массированию пораженной конечности 2— 3 раз в день.

ОРТЕЗИРОВАНИЕ применяется с целью предупреждения и устранения контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата. Используют гипсовые лонгеты и ортезы. Их применению должны предшествовать мероприятия, направленные на устранение реактивной отечности конечности. Ортезы должны быть легкими, не стеснять сохранившиеся движения, не сдавливать подлежащие ткани, в особенности на местах с нарушенной чувствительностью, не нарушать кровообращение в конечностях. Для профилактики контрактур сегмент конечности обычно удерживается с помощью ортеза в функционально выгодном положении: например, при повреждении лучевого нерва — разгибательное положение кисти и пальцев; при повреждении малоберцового нерва — удержание стопы в среднем положении; при поражении плечевого сплетения — отведение и ротация кнаружи плеча, супинация предплечья и разгибание кисти.

Иммобилизация нижней конечности при ранении седалищного нерва Иммобилизация руки и головы после наложения швов на нервные стволы плечевого сплетения в надключичной области Иммобилизация руки после шва срединного нерва Иммобилизация руки после шва срединного и локтевого нервов

ОСОБЕННОСТИ ФР ПРИ ТУННЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЯХ Острый период Лечение положением, шинирование, ортезирование. Ультрафонофорез, магнитноое поле, гелий-неоновый лазер Приемы мягкого классического и тормозного точечного массажа. Подострый период Апликации грязи, парафина, озокерита Водолечебные процедуры (радоновые, сульфидные и скипидарные ванны).

ОСОБЕННОСТИ ФР НЕВРОПАТИИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ Стимулирующие методы. Шины, лонгетки, ортопедические аппараты. На ранней стадии ЛГ Механотерапия инерционного и блокового типов. Гидрокинезотерапия.

период реабилитации после гипсовой иммобилизации дистального отдела предплечья, лучезапястного сустава, суставов запястья, после операций и травм; - профилактика сгибательных контрактур при повреждениях периферических нервов;