Тема 9 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ,

Тема 9 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ Основные вопросы 1 Особенности психического состояния больного, внешняя и внутренняя картина болезни 2 Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни 3 Типы адекватного и неадекватного (патологического) отношения пациента к болезни 4 Характеристики основных типов неадекватного отношения пациентов к болезни. 5 Несотрудничающие и манипулятивные пациенты, синдром Мюнхаузена 6 Передача негативной информации пациенту, основные принципы

Внешняя или объективная картина болезни (с. 47) рассматривается как совокупность объективных клинических данных, полученных при физикулярных ( аускультация, пальпация , перкуссия и т. д. ) и лабораторно-аппаратных обследованиях (ультразвуковое, кардиографическое обследование). Они наглядны, документально фиксируются.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) с. 47 – это осознание, целостное представление пациента о своем заболевании , его психологическая оценка субъективных проявлений болезни.

Чувственный или сенситивный уровень с. 47 ВКБ - отражает весь комплекс субъективных ощущений пациента, вызванных болезнью. Это в основном жалобы – боль, зуд, тошнота, головокружение и т. д. , которые составляют т. н. анамнез болезни.

с. 47 Эмоциональный уровень ВКБ- отражает реагирование, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом. Оно зависит от остроты, тяжести, продолжительности болезни и характера субъективных проявлений.

с. 48 Интеллектуальный уровень ВКБ определяет рассудочно- логическое отношение больного к заболеванию и включает представление пациента о болезни, основные знания о ее причинах, течении, тяжести, и возможных последствиях. Интеллектуальный уровень ВКБ зависит от культурного уровня, интеллекта и образования пациента, продолжительности болезни.

Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни 1. Преморбидные биологические и личностные факторы А. Половые: - различия в переживаниях, связанных с критическими периодами; - различия в переносимости физической боли, вынужденной неподвижности (женщины переносят лучше); - социальная значимость – для женщин при болезни более актуальны семейные проблемы, для мужчин – служебно-профессиональные.

Б. Возрастные : - дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся медицинских манипуляций; - у подростков и юношей в переживаниях, связанных с болезнью, основное место занимает внешняя привлекательность, косметические и сексуальные недостатки; - в молодом возрасте наиболее выражена переоценка своего здоровья и недооценка болезни; - в зрелом возрасте переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, неблагоприятными заболеваниями; - для пресинильного возраста типичны опасения смерти; - для старческого возраста характерно преувеличение тяжести заболевания.

В. Темперамент - отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь, что сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений, переносимости медицинских манипуляций, режима ограниченной подвижности при болезни. Г. Особенности характера – определяют своеобразие поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Ведущую роль играет эмоционально-волевая и мотивационная сферы, обеспечивающие адаптацию. Д. Личность – определяется в формировании ВКБ системой отношений, иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Имеет значение мировоззрение больного, его уровень образования, религиозные взгляды, морально-этические принципы, суеверность.

2. Характер заболевания и его возможные последствия Параметры психологической оценки и формирования отношения к болезни (В. Д. Менделевич, 1999): 1) вероятность летального исхода (обычно ассоциируется у больных с заболеваниями, грозящими внезапной смертью, или неизлечимыми тяжелыми болезнями – онкология, СПИД т. д. ); 2) вероятность инвалидизации и хронизации (переживания пациента с тяжелыми заболеваниями касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, возможности утраты трудоспособности, ломки жизненных планов); 3) болевая характеристика болезни (имеет особое значение);

4) необходимость радикального или паллиативного лечения (особенно у хирургических и онкологических больных); 5) влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения; 6) социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме (СПИД, венерические заболевания, туберкулез, лепра и т. д. ); 7) влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу; 8) влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

3. Социальное положение больного и влияние окружения - драматическое переживание факта болезни и связанных с нею ограничений по профессии, карьере, материальному состоянию, которое зависит от притязаний личности, положения человека и микросоциального окружения; - переживания, касающиеся эстетических дефектов (особенно у женщин), влияния болезни на интимную сторону жизни.

4. Медицинские факторы (условия диагностики и лечения): - взаимоотношения медработника и больного; - роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения (размещение в палатах, питание, полнота диагностических и лечебных мероприятий); - влияние на больного других больных (эгротогении, психологический климат); - возможность формирования у больного ятрогении, госпитализма (неблагоприятное влияние на больного обстановки лечебного учреждения).

Соматонозогнозия - личностная реакция больного болезнь. Нормосоматонозогнозия – адекватное реагирование на болезнь. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием пациентом своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья, мобилизоваться на борьбу с ней. Нозогении – психогенные расстройства, тесно связанные с соматическими заболеваниями (болезнь выступает в качестве психической травмы). Превышают частоту всех других психических расстройств, наблюдающихся в соматических стационарах – от 20 до 30 %, а в поликлиниках – около 15 %.

Патологические формы реагирования на болезнь - гипосоматонозогнозии - проявляются в недооценке соматического страдания, его тяжести и возможных последствий (истерические расстройства с демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни; или «уход от болезни» ), отказ от лечения, эйфория.

- гиперсоматонозогнозии - выражаются в высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заболевания и его последствий (тревожно-фобические, истерические, нозогении, бредовая ипохондрия); - диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки болезни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заболеванием (диссимуляция, аггравация, симуляция, утилитарное отношение).

Систематики типов отношения к болезни, основанные на психопатологических синдромах А) 12 -ти типная систематика Психонерологического института им. В. М. Бехтерева: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, сенситивный , апатический , паранойяльный, неврастенический , меланхолический, эгоцентрический, дисфорический. Психологическая методика диагностики ТОБОЛ (тип отношения к болезни). Б) 6 -ти типная систематика « переживаний болезни » (В. В. Ковалев, 1972): депрессивный, дистимический, истероидный, ипохондрический, фобический, эйфорически-анозогнозический.

Типы неадекватного отношения пациентов к болезни (с. 48) Отрицательное отношение проявляется в том, что пациент игнорирует факт болезни, лечебные и оздоровительные рекомендации, не соблюдает предписанный режим и тд. Пренебрежительное отношение пациента к серьезности и тяжести своего заболевания, которое грозит быстрым прогрессированием и развитием осложнений.

Нозофобическое отношение - погружение, уход в болезнь или предболезнь пациента обычно с меланхолическим темпераментом. Характерен пессимизм, неудовлетворение работой медиков, недоверие проведенной диагностике.

Ипохондрическое отношение – больной не обосновано убежден, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает его серьезность. Обычно проявляют пациенты с чрезмерным вниманием к своему здоровью, он фиксирован на болезненных ощущениях, требует стационарного лечения, настаивает на дополнительных исследованиях.

Утилитарное отношение к болезни ( диссоматонозогнозии ) - пациент осознанно симулирует не существующее заболевание или чаще придает ему видимость более острого и тяжелого течения (аггравация), с целью извлечения материальных или моральных выгод (освобождение от армии, работы, смягчение наказания и т. д. ).

Формы несотрудничества пациентов с неадекватным отношением к болезни (с. 49) - отказ от приема лекарств; - прием их по произвольной схеме; - несоблюдение диет и предписаний; - невыполнение физиотерапевтических процедур и физических лечебных упражнений; - несоблюдение режима питания и др.

Причины несотрудничества (с. 49) Внешние - включают бытующие в обществе предрассудки по поводу лечения и лекарств, трудности в получении или соблюдении порядка приема лекарств, высокая стоимость лечения, непонимание действия назначенных препаратов. Внутренние - включают особенности поведения и взгляды самого пациента: низкую дисциплинированность, ответственность и критичность, недостаточный уровень интеллекта.

Манипулирующие пациенты – пытающиеся в своих интересах диктовать медработнику диагностику, назначения, направления лечебного процесса; обвинения в некорректном и не профессиональном отношении, угрозы обращения в вышестоящие организации и т. д. Их цели – от получения дефицитных препаратов и направления на госпитализацию при отсутствии показаний до получения различных социальных льгот и преимуществ.

Лица с синдромом Мюнхаузена с. 49 (симулятивное расстройство зрелой личности ) – расстройство, при котором пациент преднамеренно предъявляет жалобы на мнимое соматическое или душевное заболевание. Отличие от симуляции (от пациентов с утилитарным отношением к болезни): некритическое отношение к болезни, мотивы неясны, не прослеживается очевидная связь с внешними целями (например, с уклонением от армии или ответственности, получением льгот и т. д. ). Характерна симуляция различной тяжелой патологии с нанесением себе парезов для имитации кровотечений, вызывание рвоты, болей, припадков, искусственное инфицирование ран, повышение температуры и т. д. , в результате чего они подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам, часто госпитализируются.

В передаче негативной информации пациенту наиболее адекватной и общепринятой является Модель индивидуализированного раскрытия (с. 50) • Информация раскрывается постепенно и ее количество определяется желанием конкретного пациента. • Пациенту требуется время, чтобы адекватно принять плохие известия и адаптироваться к ним. • Передавать следует только ту информацию, в правильности которой медработник уверен.

Основные принципы передачи тяжелой информации - делать это нужно в уединенном, спокойном месте, «с глазу на глаз» ; - первому информацию нужно передать самому больному, а не родственникам; - передача информации должна быть четкой и внятной; - необходимо позволить пациенту свободно выразить свои чувства, не пытаясь остановить поток эмоций; - следует информировать пациента об определенных позитивных сторонах и потенциальных возможностях патологического процесса по принципу «могло быть еще хуже» ; - при передаче плохих известий нужно оставлять пациенту и его близким надежду, однако в пределах возможного и разумного.