Тема 6 Медичне страхування План Сутність та

Тема 6. Медичне страхування

План: Сутність та економічна необхідність медичного страхування n Форми медичного страхування та їх організаційні основи n Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні n

1. Сутність та економічна необхідність медичного страхування

n Конституція України. Стаття 49. Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. n Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. n Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

n n Стаття 184 (Кримінальний кодекс України). Порушення права на безоплатну медичну допомогу 1. Незаконна вимога оплати за надання медичної допомоги в державних чи комунальних закладах охорони здоров'я карається штрафом до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арештом на строк до шести місяців. 2. Незаконне скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров'я карається штрафом до однієї тисячі неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або виправними роботами на строк до двох років.

n n n n n Основними принципами охорони здоров'я в Україні є: визнання охорони здоров'я пріоритетним напрямом діяльності суспільства і держави, одним з головних чинників виживання та розвитку народу України; дотримання прав і свобод людини і громадянина в сфері охорони здоров'я та забезпечення пов'язаних з ними державних гарантій; гуманістична спрямованість, забезпечення пріоритету загальнолюдських цінностей над класовими, національними, груповими або індивідуальними інтересами, підвищений медико-соціальний захист найбільш вразливих верств населення; рівноправність громадян, демократизм і загальнодоступність медичної допомоги та інших послуг в сфері охорони здоров'я; відповідність завданням і рівню соціально-економічного та культурного розвитку суспільства, наукова обгрунтованість, матеріально-технічна і фінансова забезпеченість; орієнтація на сучасні стандарти здоров'я та медичної допомоги, поєднання вітчизняних традицій і досягнень із світовим досвідом в сфері охорони здоров'я; попереджувально-профілактичний характер, комплексний соціальний, екологічний та медичний підхід до охорони здоров'я; багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатоканальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією та заохоченням підприємництва і конкуренції; децентралізація державного управління, розвиток самоврядування закладів та самостійності працівників охорони здоров'я на правовій і договірній основі.

n Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. n Кошти Державного бюджету України та місцевих бюджетів, асигновані на охорону здоров'я, використовуються для забезпечення населенню гарантованого рівня медичної допомоги, фінансування державних цільових і місцевих програм охорони здоров'я та фундаментальних наукових досліджень з цих питань. n Медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров'я, з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення визначаються законом. Обсяги бюджетного фінансування визначаються на підставі науково обґрунтованих нормативів з розрахунку на одного жителя. n n Відомчі та інші заклади охорони здоров'я, що обслуговують лише окремі категорії населення за професійною, відомчою або іншою не пов'язаною із станом здоров'я людини ознакою, фінансуються, як правило, за рахунок підприємств, установ і організацій, які вони обслуговують. Допускається фінансова підтримка таких закладів за рахунок державного або місцевого бюджету, якщо працівники відповідного відомства, підприємства, установи або організації становлять значну частину населення даної місцевості. n Всі заклади охорони здоров'я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями та окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги у сфері охорони здоров'я.

n Держава забезпечує створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян. n Питання організації медичного страхування населення і використання страхових коштів визначаються відповідним законодавством.

n Медичне страхування – це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування, а також система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини. n Об'єктом медичного страхування є життя і здоров‘я громадян.

2. Форми медичного страхування та їх організаційні основи

«Про страхування» Закон від 07. 03. 1996 № 85/96 -ВР n n Страхування може бути добровільним або обов'язковим. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

n Видами добровільного страхування можуть бути: 1) страхування життя; 2) страхування від нещасних випадків; 3) медичне страхування (безперервне страхування здоров'я); 4) страхування здоров'я на випадок хвороби; 5) страхування залізничного транспорту; 6) страхування наземного транспорту (крім залізничного); 7) страхування повітряного транспорту; 8) страхування водного транспорту (морського внутрішнього та інших видів водного транспорту); 9) страхування вантажів та багажу (вантажобагажу); 10) страхування від вогневих ризиків та ризиків стихійних явищ; 11) страхування майна (іншого, ніж передбачено пунктами 5 -9 цієї статті); 12) страхування цивільної відповідальності власників наземного транспорту (включаючи відповідальність перевізника); 13) страхування відповідальності власників повітряного транспорту (включаючи відповідальність перевізника);

14) страхування відповідальності власників водного транспорту (включаючи відповідальність перевізника); 15) страхування відповідальності перед третіми особами (іншої, ніж передбачена пунктами 12 -14 цієї статті); 16) страхування кредитів (у тому числі відповідальності позичальника за непогашення кредиту); 17) страхування інвестицій; 18) страхування фінансових ризиків; 19) страхування судових витрат; 20) страхування виданих гарантій (порук) та прийнятих гарантій; 21) страхування медичних витрат; 22) страхування сільськогосподарської продукції; 23) інші види добровільного страхування.

n n Страховики мають право займатися тільки тими видами добровільного страхування, які визначені в ліцензії. В Україні здійснюються такі види обов'язкового страхування: медичне страхування; 2) особисте страхування медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини при виконанні ними службових обов'язків; 3) особисте страхування працівників відомчої (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) та сільської пожежної охорони і членів добровільних пожежних дружин (команд); 4) страхування спортсменів вищих категорій; 5) страхування життя і здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини; 6) особисте страхування від нещасних випадків на транспорті; 7) авіаційне страхування цивільної авіації; 8) страхування відповідальності морського перевізника та виконавця робіт, пов'язаних із обслуговуванням морського транспорту, щодо відшкодування збитків, завданих пасажирам, багажу, пошті, вантажу, іншим користувачам морського транспорту та третім особам; 9) страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів; та ін. 1)

n Отже, Законом України "Про страхування" передбачено введення обов'язкового медичного страхування. Але дотепер відсутні реальні передумови і джерела фінансування. n Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - один із найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення у частині охорони здоров'я й одержання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. В Україні ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями одержання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, встановлених державними програмами ОМС n n

n Основна мета ОМС полягає у зборі і капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавче встановлених умовах і в гарантованих розмірах. n Тобто з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням по безробіттю. n З іншого боку, ОМС являє собою фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. n Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в межах іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.

n Добровільне медичне страхування аналогічне обов'язковому медичному страхуванню і переслідує ту саму соціальну мету - надання громадянам гарантії одержання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. Однак ця загальна мета досягається двома системами різних засобів. n - По-перше, добровільне медичне страхування на відміну від обов’язкового медичного страхування є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд із страхуванням життя і страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування. n - По-друге, як правило, це доповнення до системи ОМС, що забезпечує громадянам можливість одержання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантовані у межах державної бюджетної медицини. n - По-третє, незважаючи на те, що обидві системи - страхові, ОМС використовує принцип страхової солідарності, а ДМС - принцип страхової еквівалентності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за що й була сплачена страхова премія. n - По-четверте, участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби і можливості кожного окремого громадянина або професійного колективу

n З економічної точки зору добровільне медичне страхування являє собою механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов’язаних із настанням хвороби або нещасного випадку. n Виходячи із загальної мети, можна визначити декілька приватних завдань. n Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечення відтворення населення; розвиток сфери медичного обслуговування. n Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків громадян та їх сімей; перерозподіл засобів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення. n Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій, наданих в рамках соціального забезпечення і соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів. Це стосується, в першу чергу, проведення видів лікування і діагностики, які дорого коштують; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування; здійснення видів лікування, включених до сфери "медичної допомоги по життєвих показниках"

n Страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. n Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. n Страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. n Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

n Страховий платіж (страховий внесок, страхова премія) - плата за страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести страховику згідно з договором страхування. n Страховий тариф - ставка страхового внеску з одиниці страхової суми за визначений період страхування. n Страхові тарифи при добровільній формі страхування обчислюються страховиком актуарно (математично) на підставі відповідної статистики настання страхових випадків, а за договорами страхування життя - також з урахуванням величини інвестиційного доходу, яка повинна зазначатися у договорі страхування. Конкретний розмір страхового тарифу визначається в договорі страхування за згодою сторін. n Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

n Види ДМС розрізняють залежно від: - наслідків хвороби як економічного, так і медико-реабілітаційного характеру; - обсягу страхового покриття; типу страхового тарифу; - ступеня доповнення системи ОМС. n Також слід виділяти основні та додаткові види медичного страхування (це залежить від політики страхової компанії). n До першого належить страхування витрат на амбулаторне і стаціонарне медичне обслуговування. Ці гарантії компенсують витрати на основне лікування, необхідне по життєвих показниках. До другого належать види страхування, що покривають витрати на супутні лікувальні послуги або спеціалізовану медичну допомогу (стоматологію, родопоміч, протезування та деякі інші). Залежно від обсягу страхового покриття розрізняють: n - повне страхування медичних витрат; - часткове страхування медичних витрат; - страхування витрат тільки по одному ризику. Повне медичне страхування дає гарантію покриття витрат як на амбулаторне, так і на стаціонарне лікування. На відміну від повного часткове страхування покриває витрати або на амбулаторне лікування, або на стаціонарне, або на спеціалізоване лікування (стоматологія, санаторно-курортне лікування, родопоміч і т. п. ) на вибір страхувальника.

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні

Перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні сьогодні знаходяться на перетині важливих тенденцій існування та реформування охорони здоров'я: n невизначеність державної політики, необхідність створення концептуальних і законодавчих засад запровадження загальнообов'язкового медичного страхування як одного із джерел фінансування галузі охорони здоров'я; n організаційна та фінансова неготовність більшої частини ЛПЗ надавати медичні послуги відповідно до уніфікованих стандартів та якості; n поміркованість та обережність громадського ставлення до загальнообов’язкового медичного страхування (натомість готовність сплачувати медичні послуги на тіньовому ринку медицини)

Поліпшити ситуацію можна шляхом реалізації низки заходів, спрямованих, насамперед, на: n n n n n усвідомлення необхідності, соціальної користі введення обов'язкового медичного страхування; використання матеріалів поглибленого дослідження правових, економічних, медико-демографічних і організаційних аспектів обов'язкового медичного страхування різних країн світу; введення в практику організації охорони здоров'я системи забезпечення та контролю якості медичної допомоги, механізмів захисту прав основних суб'єктів обов'язкового медичного страхування - пацієнтів і медичних працівників; забезпечення самостійності господарюючих суб'єктів; запровадження механізмів громадського та державного контролю щодо раціонального і цільового використання іноземних інвестицій, благодійних та інших фондів; визначення обсягів фінансування медичних послуг за рахунок власних коштів споживачів; поступове запровадження договірних форм регулювання професійних відносин медичних працівників і пацієнтів з установленням відповідальності за невиконання та неналежне виконання обов'язків за договором; впровадження в правове поле держави нової галузі права - медичного права та розроблення на його основі Медичного кодексу України; проведення постійної інформаційно-просвітницької стратегії та роз'яснювальної роботи з питань, що стосуються функціонування системи обов'язкового медичного страхування.

Програма економічних реформ України на 2010 -2014 рр. n Підвищення стандартів життя n РЕФОРМА МЕДИЧНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ

Проблеми Незважаючи на проголошені Конституцією України принципи, система охорони здоров'я не забезпечує рівного безкоштовного доступу населення до якісних медичних послуг. Це виявляється в наступному: n низька якість медичних послуг. Очікувана тривалість життя населення України складає 68, 2 року, що в середньому на 10 років нижче, ніж у країнах ЄС. Коефіцієнт дитячої смертності в 2, 5 рази вищий, ніж у «старих» країнах ЄС. Рівень передчасної смертності втричі перевищує показник ЄС, рівень смертності від туберкульозу – в 20 разів вищий; n нерівний доступ до послуг охорони здоров'я. Бідні верстви населення страждають через відсутність можливості одержання необхідної медичної допомоги. Відомча медицина (з обмеженим доступом) ускладнює досягнення мети рівного доступу. Існують диспропорції у доступі до медичних послуг міських і сільських мешканців. Високим є тягар особистих витрат населення на послуги охорони здоров'я. Згідно офіційної статистики, витрати населення перевищують третину загального обсягу фінансування галузі (40 % у 2008 р. ) і здійснюються безпосередньо під час одержання медичних послуг.

Причинами виникнення зазначених проблем є: n n n відсутність зв'язку між якістю медичних послуг й видатками на її фінансування, а також відсутність мотивації медичних кадрів до якісної праці; низький рівень профілактики й частки первинної медикосанітарної допомоги у структурі медичних послуг; неефективне використання бюджетних коштів на охорону здоров'я. На 100 тис. населення в Україні припадає 5, 6 лікарень, тоді як у країнах ЄС-10 цей показник – 2, 6; кількість ліжко-місць в Україні – 868 на 100 тис. населення, а в ЄС-10 – 644; кількість лікарів на 100 тис. населення в Україні – 302, у ЄС-10 – 261. 86 % бюджетних коштів, що виділяється на охорону здоров'я, йде на утримання медичних закладів та оплату праці лікарів; дублювання медичних послуг на різних рівнях надання медичної допомоги, відсутність механізму управління потоками пацієнтів на різних рівнях надання медичних послуг; низька самостійність медичних закладів при використанні фінансових ресурсів.

Мета та завдання Головною метою реформи медичної сфери є поліпшення здоров'я населення, забезпечення рівного й справедливого доступу усіх громадян до медичних послуг належної якості. Для досягнення цього поставлено такі завдання: n підвищити якість медичних послуг; n підвищити доступність медичних послуг; n поліпшити ефективність державного фінансування; n створити стимули для здорового способу життя населення й здорових умов праці. Здійснення реформ у бюджетній моделі фінансування охорони здоров'я України дозволить підготувати умови для переходу до страхової моделі (соціального медичного страхування). n

Необхідні кроки Для підвищення якості медичних послуг необхідно забезпечити: n перехід до закупівлі державою послуг у закладів охорони здоров'я на контрактній основі 6; n покращення матеріально-технічного обладнання закладів охорони здоров’я: проведення інвентаризації та розроблення примірних табелів обладнання закладів охорони здоров’я; n впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) надання медичної допомоги на засадах доказової медицини; n розроблення системи індикаторів якості роботи медичних закладів, створення незалежних центрів оцінювання якості медичних послуг; n створення економічної мотивації для покращення якості медичних послуг, зокрема шляхом зміни оплати працівників галузі охорони здоров’я за рахунок виділення двох складових: постійної (на основі єдиної тарифної сітки), змінної – залежно від обсягу і якості наданої медичної допомоги; n

n n Підвищення доступності медичних послуг досягатиметься таким чином: чітке структурне розмежування первинного, вторинного й третинного рівнів медичної допомоги, зокрема шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги, госпітальних округів, високоспеціалізованих центрів, університетських клінік та їх ресурсного забезпечення; розвиток інституту сімейного лікаря на основі зміцнення ролі первинної медичної допомоги; підтримка розвитку приватного сектору медичних послуг, забезпечення доступу до державного фінансування на конкурсній основі.

n Для поліпшення ефективності фінансування сектору охорони здоров'я необхідними є: n скорочення чотирьохрівневої системи фінансування до двох, трьох рівнів на основі об'єднання фінансових ресурсів: для первинної медико-санітарної допомоги – на районному й міському рівнях, для вторинної й третинної – на обласному (для державних спеціалізованих центрів і клінік НДІ – на державному); n формування національної системи єдиних економічно обґрунтованих тарифів на медичні послуги, виходячи з яких будуть фінансуватися медичні заклади, переходу від кошторисного фінансування до самостійного перерозподілу коштів; n підвищення частки первинної медичної допомоги в загальному обсязі фінансування медичних послуг, стимулювання проведення профілактичних заходів

n Створення стимулів для здорового способу життя населення через: n перехід до міжвідомчих і міжсекторальних програм формування здорового способу життя й програм здорових умов праці; – створення умов для здорового способу життя населення за допомогою розвитку інфраструктури для занять масовим спортом та активного відпочинку; – підвищення акцизів на алкоголь і тютюнові вироби зі спрямуванням їх до спеціального фонду державного бюджету з подальшим використанням для фінансування заходів охорони здоров'я. n n n Підготовка умов для переходу на страхову модель охорони здоров'я (систему соціального медичного страхування) буде забезпечена за рахунок досягнення фінансової стійкості медичних закладів, оптимізації їх мережі, збільшення самостійності керівників медичних закладів щодо управління фінансовими коштами, підвищення конкуренції у системі охорони здоров'я.

Етапи реформи n I етап (до кінця 2010 р. ): – внесення змін до Закону України «Про засади законодавства про охорону здоров'я» та прийняття Закону України «Про лікувально -профілактичні заклади й медичне обслуговування населення» , на цій основі - внесення змін до Бюджетного кодексу України, що забезпечують: n об'єднання коштів на надання первинної медико-санітарної допомоги на рівні району або міста, на надання вторинної (спеціалізованої) і швидкої медичної допомоги на обласному рівні, для надання третинної (високоспеціалізованої високотехнологічної) допомоги – на обласному й державному рівнях; n перерозподіл фінансування на користь первинної медичної допомоги й профілактичної медицини; n перехід від бюджетного фінансування комунальних і державних лікувально-профілактичних установ на кошторисній основі до контрактної форми; – перегляд умов ліцензування медичної практики, акредитації медичних закладів і атестації медичного персоналу. Створення незалежних центрів (агентств) оцінювання відповідності медичних установ ліцензійним і акредитаційним вимогам. n

n n II етап (до кінця 2012 р. ): проведення з 2011 р. апробації пропонованих змін на 2 -ох пілотних регіонах; розроблення комплексу законодавчих і нормативних документів для формування оптимальної територіальної мережі медичних закладів, створення госпітальних округів, оплати праці медичного персоналу, виходячи з обсягу та якості виконаної роботи; розроблення й прийняття комплексної програми «Здорова нація» .

III етап (до кінця 2014 р. ): n переведення усіх медичних закладів на систему контрактних відносин між замовником і постачальником медичних послуг; n запровадження єдиної методики розрахунків вартості медичних послуг, що оплачуються державою; n підготовка до запровадження обов'язкового соціального медичного страхування. n

n n n n Індикатори успіху: зниження загального коефіцієнта дитячої смертності до 6, 5 %; зниження коефіцієнта материнської смертності до 13 %; зниження передчасної смертності на 25 %; зниження смертності від туберкульозу на 30 %; підвищення в загальній чисельності лікарів частки лікарів загальної практики з 4 % до 8 -10 %; скорочення частки домогосподарств, у яких протягом року хто-небудь з членів при потребі не зміг одержати медичну допомогу, придбати ліки й медичне приладдя (з 20 % в 2009 р. до 3 %); скорочення частки тіньових платежів у системі медичного обслуговування з 10 -15 % до 5 -7 %.