Тема 3 Обеспечение некардиохирургических операций у больного с

Тема 3. Обеспечение некардиохирургических операций у больного с сердечно-сосудистой патологией 3. 3. Гипертоническая болезнь

Ежегодно в США оперируются примерно 2 -3 миллиона пациентов с гипертензией De. Quattro W. et al. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. , 1997; 2: 231 -5. В России … ?

Распространенность АГ у хирургических № п/п АВТОР ПУБЛИКАЦИИ ГОД ПУБЛИКАЦИИ РАСПРОСТРАбольных общего профиля НЕННОСТЬ АГ 1 Щербакова Л. С. 1966 5 % 2 Березов Ю. Е. 1966 8% 3 Ратнер Г. Л. и соавт. 1968 5% 4 Токарь А. В. 1972 15 – 20 % 5 Меркулова Е. В. 1974 12 – 15 % 6 Цыбырнэ К. А. 1984 7 – 69% 5 Чадаев А. П. 1987 27% 6 Сабиров Д. М. 1990 13 – 14 % 7 Lauven P. M. et al. 1990 32. 6 % 8 Макарова Т. С. 1998 35 – 40 %

СПИСОК операций под наркозом с 30. 09. по 4. 10. 2006 г. Понедельник. 30. 09. 2004 г. 1. Маневич, 72 г. ЛОР. С-r голос. связок. МИКРОЛЯРИНГОСКОПИЯ ИБС; АГ 2. Агапова, 47 л. 6 х. о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 3. Булих 46 л. 6 х. о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 4. Неверов 76 л. 28 к. х. АВБ-2 ПЭКС ИБС; НК-II 5. Разливахин 59 л 4 х. о. Ат. гангр. АМПУТ. ПР. СТОПЫ ИБС; АГ. 6. Полянская 82 г. 4 х. о. Гр рана лев. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, АГ Вторник. 1. 10. 2004 г. 1. Войнило 53 г. 6 х. о. Киста панкреас ЛАПАРАТОМИЯ АГ, НК-I 2. Возная 30 л. 6 х. о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 3. Краснова 66 л. 6 х. о. ХКХ ЛХЭ АГ 4. Степаненко 63 г 5 х. о. Пандакт. 1 пальца НЭ. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ОНМК 5. Соколов 72 г 4 х. о. Гран. рана лев. ст. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ ИБС, САХ. Среда. 2. 10. 2004 г. 1. Котов 26 л 28 к. х. С-м WPW ЭФИ РЧА 2. Завалишина 50 л 28 к. х. ТП – 1 тип ПФП РЧА АГ, ИБС 3. Перцов 22 г. 5 х. о. Панд. 4 -го паль. НЭ. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА 4. Куркина 81 г 6 х. о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГ 5. Жигулев. 31 г 6 х. о. Варикозная б-нь ФЛЕБЭКТОМИЯ 6. Киселева. 66 л 6 х. о. ХКХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ АГ Четверг. 3. 10. 2004. 1. Веремеева. 73 г 4 х. о. Трофич. язва гол. АУТОПЛАСТИКА АГ, ИБС. 2. Баркова , 87 л. 4 х. о. Гран. рана культи. ВТОРИЧНЫЕ ШВЫ АГ, ИБС. 3. Мусаев, 48 л 6 х. о. Пах-мош. грыжа ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ 4. Баталова 2 г. о. ТУБЭКТОМИЯ ВСЕГО: 21 плановая операция. ( 47, 6%). БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АГ - 10 пациентов

Проблемные вопросы АГ в анестезиологии Организационные Лечебные Научные Пациенты госпитализируются в стационар за 1 - 4 дня до операции

Страх и волнение Болевой синдром Предоперационное повышение АД Неадекватная гипотензивная терапия Феохромацитома

Предшествующие заболевания • предшествующая АГ; • острая стадия ИМ; • расслаивающая аневризма аорты; • вегетативная гиперрефлексия; Хирургическое вмешательство • длительное нахождение жгута на конечности; • наложение зажима на аорту; • АГ после каротидной эндартерэктомии; Отмена: • клофелина; • бета-блокатора; Действие вазоконстрикторов при их местном применениии; • Растяжение мочевого пузыря; Интраоперационная гипертензия • гипотермия; • вазоконстрикция; • гипогликемия; Анестезиологическое пособие • боль или высвобождение катехоламинов; • недостаточная глубина анестезии; • гипоксия; • гиперволемия; • злокачественная гипертермия;

Подготовка к операции больных с АГ • Причина АГ - послеоперационная летальность у больных с реноваскулярной гипертонией достоверно повышена; - нераспознанная феохромацитома может привести к тяжелым осложнениям интра-и послеоперационного периода; • Продолжительность заболевания ( длительное течение АГ предполагает наличие выраженных изменений в органах -мишеней; • Характер, регулярно принимаемых, ГП - какие ГП пациент принимал в прошлом; - имелись ли осложнения на прием ГП; - эффективность гипотензивной терапии;

Важнейшие аспекты предоперационной подготовки больных с АГ • Выявить поражение органов-мищеней: --- гипертрофия левого желудочка; --- хроническая сердечная недостаточность; --- кардиомиопатия; --- нарушение функции почек; --- стенокардия и ретинопатия; • Оценить электролиты крови; (3)

Важнейшие аспекты предоперационной подготовки больных с АГ • Помнить, что у больных с реноваскулярной гипертензией послеоперационная летальность повышена; • Нераспознанная феохромацитома может быть фактором интра-и послеоперационной гипертензии; (1)

Результаты клинического и лабораторного обследования пациентов с АГ : • • Смещение области верхушечного толчка влево (пальпация); Акцент II тона и IY тона на аорте ( аускультация); Гипертрофия левого желудочка ( ЭКГ); Участки сужения артерий и вен на сетчатке; Ортостатическая гипотония; Повышенный уровень креатинина в крови; Сосудистые шумы при аускультации живота; Хроническая сердечная недостаточность;

Если исходить из того, что пациент знает о наличии у него АГ …. • 95, 3% хирургических больных с АГ поступают в клинику на фоне регулярного приема различных классов ГП; • Первичный осмотр терапевта в клинике либо подтверждает правильность приема пациентом ГП, либо изменяет фармакотерапию АГ; • Целесообразно ли изменять характер ГП за 2 -4 дня до операции, либо достаточно увеличить дозы, ранее принимаемого ГП ?

Следует ли отменять ГП в предоперационном периоде ? • Антигипертензивная терапия должна применяться до начала операции; • Внезапная отмена гипотензивных препаратов может привести к повышению АД или ишемии миокарда; • После операции прием ГП должен быть возобновлен как можно раньше;

Бета -блокаторы • Острая отмена увеличивает риск развития ишемии и инфаркта миокарда; • Назначение бета блокаторов необходимо перед операциями высокого риска у пациентов с ИБС; Poldermans D. , Boersma E. , Bax J. J. , Thompson IR. et al. // N. Engl. J. Med. , 1999; 341: 1789 -1794

Мнения отдельных исследователей по вопросу отмены ГП • Прекращение приема ИАПФ за 24 ч перед плановой операцией уменьшает частоту тяжелой артериальной гипотонии во время индукции в наркоз (Coriate et. аl , 2001); • Рекомендуется рассмотреть вопрос об отмене диуретиков, если предполагается уменьшение внутрисосудистого объема ( Tanya Argo et. al, 2002 ) ;

Ингибиторы АПФ • Считают, что создают высокий риск развития периоперационной гипотензии, которая плохо поддается лечению обычными вазоконстрикторами; • Отменяют ИАПФ у пациентов, которым планируются операции с большой кровопотерей; • Отменяют, если пациент принимает бета-блокаторы; • Отменяют, если планируется спинальная/эпидуральная анестезия; Bertrand M. , Godet G. , Meersschaert K. , Brun L. et al. // Anesth. Analg. , 2001, 92: 26 -30. Meersschaert K. , Brun L. et al. // Anesth. Analg, 2002; 94: 835 -840

Не рекомендуется выполнять плановую операцию, если: • Величина диастолического давления превышает или равно 110 мм. рт. ст.

Так было: Гипотензивный препарат Регулярность приема (%) Гипотензивного Препараты. Ежедневно 1 -2 раза в неделю Эпизодически ИТОГО АДЕЛЬФАН 7, 6 3, 1 16, 2 26, 9 % КЛОФЕЛИН 7, 1 4, 6 13, 1 24, 8 % ИАПФ 10, 6 6, 2 7, 6 24, 4 % Антагонисты кальция 3, 1 0, 8 - 3, 9 % Другие группы ГП 3, 6 2, 2 4, 3 10, 1 % Не принимали ГП - - - 9, 9 % ВСЕГО 32% 16, 9% 41, 2% 100 %

Типы кровообращения , выявленные у хирургических больных с сопутствующей АГ, длительно принимающих адельфан, клофелин и капотен. АДЕЛЬФАН КЛОФЕЛИН КАПОТЕН нормокинетический гиперкинетичекий 46, 7 % 10, 0 % 42, 9 % 19, 0% 66, 6 % 4, 8% гипокинетический гипо-застойный 33, 3% 10, 0 % 33, 3% 4, 8% 28, 6% -- Тип кровообращения

В настоящее время: Гипотензивный препарат Препараты ИАПФ 76, 2 % Бета-блокаторы 14, 3% Антагонисты кальция + др. 9, 5 % ВСЕГО 100 %

Взаимодействие гипотензивных препаратов с анестетиками

Бета-блокаторы и анестетики • Обзидан способен самостоятельно снижать болевую чувствительность, а также усиливать или проявлять тенденцию к усилению болеутоляющего действия НПВС анальгина (Стец В. Р. , 1988) • оказывает выраженное влияние на скорость и длительность наркотического сна барбитуратов и оксибутирата натрия, при этом увеличивая длительность действия барбитуратов и уменьшая у ГОМКа ( Милонова Н. П. , 1982)

Антагонисты кальциевых каналов и анестетики • Нифедипин и верапамил обладают высокой самостоятельной аналгетической активностью, способной значительно усилить обезболивающее действие НПВС и НА морфина. Именно с изменением уровня кальция объясняют усиление анальгетического эффекта морфина и устранение к нему толерантности. (Панов А. В. , 1989; Бутакова С. С. , 1990, 1993; Неймарк М. И. 1996)

Клофелин и анестетики • Наряду с гипотензивным действием обладает мощным анальгетическим началом. (Зайцев А. А. , 1988; Беркович А. Н. , 1993; Осипова Н. А. , 1994) • Обладает опиатсберегающим действием ( Ветшева М. С. , 1992)

Клофелин и анестетики • Наиболее устойчивые параметры кровообращения наблюдаются при комбинации ТВА на основе дипривана, фентанила и дроперидола у больных с АГ, длительно принимавших клофелин. • Однако, следует помнить о выраженном кардиодепрессивном эффекте в период индукции в наркоз и отсутствии компенсаторной тахикардии. ( Макарова Т. С. , 1998)

ИАПФ и анестетики • В экспериментальных работах по моделированию боли установлено, что капотен способен усиливать и пролонгировать анальгетический эффект лей- и метэнкефалинов. (Панов А. В. , 1989; Стец В. Р. , 1988)

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация у больных с АГ • Для устранения (бензодиазепины); страха -- анксиолитики • Клофелин – способен уменьшить уровень тревожности перед операцией, уменьшить колебания АД во время операции и потребность в анестетиках; • Из антихолинергических препаратов предпочтение отдается гликопирролату, т. к. реже вызывает тахикардию, чем атропин.

76% опрошенных анестезиологов применяют в клинической практике у больных с сопутствующей АГ премедикацию по схеме: 4 ежедневно, на протяжении 3 -5 дней до операции, назначаются «дневные» транквилизаторы; 4 накануне операции на ночь в/м реланиум 10 мг; 4 за 40 - 60 мин до операции: --- в/м промедол 20 мг --- атропин 0, 01 мг/кг (0. 5 - 1, 0 мг) --- один из антигистаминных препаратов.

Клинический материал Обследовано 36 больных с АГ -I-II cт. в возрасте 49 ± 8 лет. Премедикация. 4 ежедневно малые, «дневные» транквилизаторы; 4 накануне операции в/м на ночь реланиум 10 мг; 4 за 40 - 60 мин до операции в/м промедол - 20 мг, атропин 0. 5 мг, антигистаминный препарат.

Показатели ВСР 4 SDNN – среднеквадратичное отклонение RRкардиоинтервалов в мс; 4 r. MSSD – среднеквадратичное отклонение разности двух смежных RR- кардиоинтервалов в мс; 4 p. NN 50% - доля RR-кардиоинтервалов в процентах, отличающихся от предыдущего более, чем 50 мс; 4 SI – стресс-индекс или индекс напряженности Баевского

Динамика изменения тонуса ВНС Симпатикотония (N-36), SI - 150 -200 Симпатикотония (N-36), SI - 400 Гиперсимпатикотония (N-28); SI - 800 Симпатикотония (N-6); SI- 400 Симпатикотония (N - 2) SI - 150 -200

Распределение пациентов по типу кровообращения

Насколько безопасно проведение анестезии у больных с сопутствующей АГ ? Существуют ли оптимальные методы анестезии по отношению к больным с АГ ?

АНЕСТЕТИКИ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ивл Сердечно-сосудистая система ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ положение на Гипотензивные операционном препараты столе

Влияние отдельных видов обезболивания на параметры ЦГД в периоперационном периоде у хирургических больных

Средний расход анестетиков на этапе анестезии у пациентов с АГ ПРЕПАРАТ Дроперидол мг/кг/ч Диприван мг/кг/ч 0, 0031 ± 0, 0005 0, 144 ± 0, 002 4, 616 ± 0, 500 0, 099 ± 0, 002 4, 502 ± 0, 500 (АДЕЛЬФАН) 0, 0171 ± 0, 0005 III группа (КАПОТЕН) 0, 0023 ± 0, 0004 0, 112 ± 0, 005 5, 400 ± 0, 500 Контроль 0, 0056 ± 0, 0030 0, 033 ± 0, 010 4, 890 ± 0, 500 I группа (КЛОФЕЛИН) II группа Фентанил мг/кг/ч

Динамика ЦГД у больных с АГ при эпидуральной и спинальной анестезиях Обследовано – 93 пациента I группа СА n=43 II группа ЭА n=50 Анестетик – маркаин-0, 5%; Уровень пункции –L 1 -2

Подгруппы- I А, II A – гипотензивная терапия ИАПФ +диуретик Подгруппы- I Б, II Б – гипотензивная терапия бета-блокаторы Этапы исследования: 1 -й этап - за 3 дня до оперативного вмешательства ; 2 -ой этап - после введения основной дозы анестетика 3 -ий этап - через 30 мин после введения анестетика; 4 -й этап - травматичный этап операции; 5 -й этап - окончание операции.

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема ИАПФ

Динамика параметров ЦГД у больных на фоне приема бета-блокаторов

Заключение • Более предпочтительным вариантом регионарного обезболивания у больных на фоне приема ИАПФ является эпидуральная анестезия; • При ней менее выражены гипотония в ответ на введение в эпидуральное пространство маркаина-0, 5%; • Менее выражено повышение ОПСС и ЧСС, не сопровождается снижением УО, а главное, не прослеживается тенденция к росту ДНЛЖ;

Заключение • На фоне предоперационной подготовки бета-блокаторами более устойчива гемодинамика при СА, особенно, в первые 30 -40 мин обезболивания, когда развивается симпатический блок.

Сохранение приема ГП в послеоперационном периоде у больных с АГ Вид анестезии – эндотрахеальный наркоз; Компоненты наркоза: дормикум, фентанил, пропофол, норкурон и. АПФ n = 51 (капотен или эналаприл) Бета –блокаторы n= 42 (обзидан)

Динамика АДсист. у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

Динамика ЧСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

Динамика ОПСС у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

Динамика СИ у больных в п/о периоде на фоне приема бета-блокаторов и ИАПФ

Выводы • Возобновлять прием ГП после операции целесообразно под контролем АД и ЦГД; • Прием и. АПФ целесообразно возобновить с 1 -х суток п/о периода; • Возобновление приема бетаблокаторов решается индивидуально;

Эффекты взаимодействия гипотензивных/коронаролитических средств и Гипотензивный препарат анестетиков Анестетик Эффекты взаимодействия Пропранолол Энфлуран, галотан Депрессия миокарда Тимолол (глазные капли) фторотан Урежение сердечного ритма Пропранолол бупивакаин Снижение на 23% ИМРЛЖ и на 30% проводимость в правом предсердии, Талинолол Фентанил, закись азота, ГОМК Снижение ЧСС, СИ, ИМРЛЖ Верапамил, дилтиазем Фторотан, энфлюран, изофлюран, тиоентал натрия Депрессия нагнетательной функции сердца Верапамил Бупивакаин Снижение действия МА Клофелин Фторотан, энфлуран, панкурониум, фентанест, кардиотоксического Гипотензия Адельфан пропофол Депрессия миокарда

Благодарю за внимание !