Тема 3 6 СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Тема: 3. 6 СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

• План лекции: 1. Понятие об урологии и основные виды урологической патологии. 2. Методы исследования урологических пациентов. 3. Общая симптоматология урологических заболеваний и осмотр пациента. 4. Повреждения почек, мочевого пузыря и уретры. 5. Паранефрит, клиника, лечение. 6. Мочекаменная болезнь, камни мочевого пузыря, клиника, лечение. 7. Гидронефроз, стадии, клиника, лечение. 8. Злокачественные опухоли почки и мочевого пузыря, клиника, лечение. 9. Аденома и рак предстательной железы.

10. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стадии, клиника, лечение. 11. Фимоз и парафимоз, клиника, лечение. 12. Гипоспадия и эписпадия, клиника, лечение. 13. Водянка яичка, клиника, лечение. 14. Орхит, клиника и лечение. 15. Варикозное расширение вен семенного канатика, стадии, клиника, лечение. 16. Особенности ухода за урологическими больными в послеоперационном периоде.

Урология – дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику заболеваний мочеполовых органов.

• • • Основные виды урологической патологии, вызывающие нарушение мочеотделения. пороки развития, повреждения почек, мочевого пузыря, уретры, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания, опухоли.

Инструментальные методы исследования урологических пациентов. • ЦИСТОСКОПИЯ – непосредственный осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального устройства — цистоскопа

позволяет изучить • состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, • установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, деформаций, травм, камней. • провести операции мочевом пузыре: удаление небольших новообразований и камней, биопсию.

• ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ - эндоскопическое исследование мочевого пузыря, которое сочетают с внутривенным введением 2 -3 мл 0, 4% раствора индигокармина. В норме через 3 -5 минут из устьев мочеточников выделяется окрашенная в синий цвет моча. При задержке выделения индигокармина можно думать о нарушении функции почек или мочеточников.

• ЦИСТОГРАФИЯ –метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом (150 -200 мл. ) с последующей рентгенографией. Нормальная цистограмма • Выявляют опухоли, камни, повреждения, дивертикулы мочевого пузыря, пузырномочеточниковый рефлюкс, и т. д.

Аденома простаты. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря

• ВОСХОДЯЩАЯ (ретроградная) ПИЕЛОГРАФИЯ – во время цистоскопии через мочеточник в почку больного вводится тонкий катетер, и контрастное вещество (20% сергозин, кардиотраст или кислород) вводится непосредственно в почечную лоханку для проведения дальнейшего рентгенологического исследования. На фоне контрастного вещества контурируются камни и опухоли.

Ретроградная пиелограмма. Тазовая дистопия левой почки Двусторонняя ретроградная пиелограмма. L-образная почка. Подкапсульный разрыв почки (скопление контрастного вещества под- и вне капсулы).

ВНУТРИВЕННАЯ (экскреторная) УРОГРАФИЯ – рентгенография через 10, 20, 30 минут после внутривенного введения 50 мл 40% сергозина. Показания: определение анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов.

Нормальная экскреторная урограмма. При мочекаменной болезни: 1 — тень камня интрамурального отдела левого мочеточника; 2 — стаз рентгеноконтрастного вещества в расширенном мочеточнике.

Дефект наполнения в лоханке правой почки соответствует тени конкремента. Прицельная рентгенограмма правой почки (ретроградная пиелография) при мочекаменной болезни: дефект наполнения овоидной формы в лоханке, образованный камнемуратом.

Экскреторная урограмма при подковообразной почке: выпуклая часть почки обращена вниз.

• УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. С помощью эхографического исследования возможно выявить и оценить: Øрасположение, форму и контуры почек; Øструктуру почек; Øнеопухолевые заболевания почек; Øмочекаменную болезнь; Øзлокачественные опухоли почек; Øдоброкачественные опухоли почек.

Показания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. боли в пояснице; повышенное артериальное давление; подозрение на мочекаменную болезнь; воспалительные заболевания почек и мочеточников; исключение сосудистых нарушений в почках; врожденные аномалии почек и мочеточников; травмы почек и мочеточников; диагностика опухолей почек и мочеточников; профилактическое обследование.

Эхографическая картина нормальной почки. Контуры четкие, капсула тонкая в виде ровной гиперэхогенной структуры. Эхографическая картина дополнительной дольки почки, расположенной в проекции центральной части почечного синуса.

Гидронефроз Расширенный мочеточник на фоне мочевого пузыря: 1 - мочевой пузырь, 2 - мочеточник.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК • это метод рентгенологического исследования почек, когда разнонаправленные рентгеновские лучи, обработанные компьютером, создают послойное изображение почек.

Проводится с целью диагностики: Ø Камней в почке и мочевыводящих путях. Ø Инфекционных заболеваний почек, абсцесоов. Ø Травм. Ø Новообразований и метастазов при злокачественных процессах. Ø Врожденных аномалий. Ø Поликистозных образований. Ø Гидронефроза (скопление жидкости вокруг почки).

Радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования – методы диагностики, основанные на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного. • Радиоизотопная ренография – Радиоизотопная ренография метод, с помощью которого можно раздельно определить функции почек. Для ее проведения применяется 131 I-гиппуран.

Сканирование почек проводится с помощью неогидрина, меченного радиоактивной ртутью Hg 203. При помощи данного метода можно получить информацию о контурах почек, их размерах, форме, а также определить нефункционирующие участки паренхимы.

При полной гибели паренхимы (туберкулез почки, гидронефроз, массивная опухоль). пораженная почка на сканограмме не контурируется.

Противопоказания к сканированию: Øвыраженная почечная недостаточность; Øтяжелое состояние больного (исследование длится около часа, в течение которого больной должен лежать неподвижно).

Метод цветного сканирования, при котором разные степени накопления индикатора отражаются разными цветами.

• Ангиография – это рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с помощью специальных рентгеноконтрастных веществ.

Селективная почечная ангиография. Нормальная ангиограмма Рак нижнего полюса правой почки: видна патологически выраженная васкуляризация опухолевого узла.

Почечная ангиография (транслюмбальный метод). Нормальные почечные артерии и их ветви.

• • • показания к почечной ангиографии: Гематурия — в тех случаях, когда неинвазивные исследования подтверждают аномалию сосудов. Как подготовка к оперативному вмешательству: при больших опухолях почки, надпочечника, других опухолях забрюшинного пространства и таза; при резекции почки. Для выявления заболеваний почечных сосудов При травме почки — для выявления целости ее сосудов в тех случаях, когда это осталось невыясненным после внутривенной урографии или компьютерной томографии. Для выявления послеоперационных сосудистых осложнений (тромбозов). При новообразованиях почек — для визуализации сосудистой ножки.

Подготовка пациента к исследованиям: • В течение 2 -3 дней из диеты исключается газообразующая пища. • Вечером лёгкий ужин. • Клизму ставят вечером и утром в день обследования. • После утренней клизма на 30 минут вводят газоотводную трубку для эвакуации оставшихся промывных вод.

• Общая симптоматология урологических заболеваний: 1. Боль в животе, поясничной, надлобковой областях, промежности может быть острой и тупой, иррадиирует в кончик полового члена, в промежность. 2. Дизурические расстройства – это болезненное, учащенное или затруднённое мочеиспускание.

• Поллакиурия – учащение мочеиспускания при заболеваниях нижних мочевых путей. Поллакиурию могут сопровождать повелительные позывы на мочеиспускание, при которых больные не в состоянии удержать мочу. • Странгурия – затруднение мочеиспускания развивается при стриктуре (сужение) уретры, при аденоме предстательной железы. Больные, перед тем как помочиться, должны длительное время ждать появления мочи из уретры.

• Полиурия – увеличение количества выделяемой мочи (более 2 литров). • Олигурия – уменьшение суточного количества мочи менее 500 мл. , развивается при острой и хронической почечной недостаточности. • Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. • Острая задержка – больной при полном мочевом пузыре, с учащенными позывами не может помочиться.

• Ишурия – рефлекторная задержка мочеиспускания из-за боли после операции. • Никтурия – смещение основного диуреза с дневных часов на ночные. • Недержание мочи – моча непрерывно, без позывов на мочеиспускание выделяется по каплям наружу, при этом мочевой пузырь остаётся пустым. • Энурез – ночное недержание мочи с автоматическим актом мочеиспускания без пробуждения ребёнка.

• • • Осмотр пациента: Обращают внимание на состояние ЦНС (возбужден, заторможен); положение больного; кожные покровы, отёки; язык; дыхание, пульс, артериальное давление.

При осмотре живота определяют его участие в акте дыхания, форму. При пальпации определяют симптом Пастернацкого.

Повреждения почек, мочевого пузыря и уретры. 1. Повреждения почек закрытые и открытые. Ушиб характеризуется множественными кровоизлияниями в паренхиме почки и микроинфарктами, которые в дальнейшем могут явиться причиной нефрогенной гипертонии.

Виды закрытых повреждений почки: а и б - разрывы и гематомы, не проникающие в почечные чашечки и лоханку (а - без разрыва, б - с разрывом фиброзной капсулы); в и г - повреждения, проникающие в чашечки и лоханку (в - без разрыва фиброзной капсулы, г - с разрывом фиброзной капсулы); д - размозжение почки.

• • Открытые ранения почки чаще огнестрельные: по касательной, проникающие, слепые, сквозные, размозжения, ранения сосудистой ножки. Кровь и моча изливаются в околопочечное пространства, и из раны.

Клиника: • Кровь и моча изливаются в околопочечное пространства, и из раны. • Боль чаще резкая постоянная, локализуется в поясничной области и усиливается при дыхании и пальпации. • При кровотечении боль нарастает, что может привести к шоку. • При закупорке мочеточника сгустком крови разовьётся приступ почечной колики. • Гематурия может продолжаться от 1 -2 до 20 -28 дней. Спустя 2 -5 дней вследствие околопочечной гематомы возникает выпячивание в поясничной области.

• • Объективно: пострадавший лежит неподвижно, бледен, покрыт холодным потом, дыхание учащено, пульс частый малый, артериальное давление снижено, вскоре после травмы может появиться тошнота и рвота. нередко наблюдается задержка газов и стула, живот несколько вздут, напряжение в области травмы

Лечение Консервативное - при ушибе, разрыве капсулы почки: • строгий постельный режим в течение 2 недель; • холод на область травмы (первые сутки); • антибактериальная и • гемостатическая терапия.

Оперативное - при тяжёлых повреждениях. В случае размозжения почки её удаляютнефрэктомия.

2. Повреждения мочевого пузыря. • Закрытые: внебрюшинные и внутрибрюшинные. • Открытые.

Внебрюшинный разрыв возникает при переломе костей таза и сопровождается: • Шоком. • Болью, которая усиливается при пальпации нижних отделов передней брюшной стенки. • Значительным кровотечением в клетчатку таза. • Болезненные позывы на мочеиспускание сопровождаются выделением капель крови из уретры. • Моча инфильтрирует клетчатку, образуются мочевые затёки на бёдрах, ягодицах и мошонке, с последующим образованием свищей и мочевой флегмоны таза. • Перкуторно над лоном определяется тупость.

• Внутрибрюшинный разрыв (верхушка или задняя стенка мочевого пузыря покрытые брюшиной) наступает при переполненном мочевом пузыре в результате удара. Сопровождается: • Шоком. • Болью в животе. • Кровотечением в клетчатку таза. • Мочеиспускание отсутствует. • Моча изливается в брюшную полость, что ведёт к развитию перитонита через 2 -6 часов после разрыва. • Перкуторно скопление свободной жидкости в брюшной полости. Тяжесть клинической картины усугубляется мочевой интоксикацией.

• Открытые повреждения мочевого пузыря могут произойти: Ø через переднюю брюшную стенку, Ø промежность, Ø прямую кишку, Ø влагалище.

Ранение мочевого пузыря сопровождается: • Шоком. • Частыми болезненными бесплодными попытками опорожнить мочевой пузырь. • Моча окрашена кровью и в большем количестве выделяется в рану, а не по уретре. • При больших разрывах позывы на мочеиспускания могут отсутствовать в связи с полным опорожнением пузыря в рану. • При комбинированных ранениях мочевого пузыря и органов брюшной полости быстро нарастают признаки перитонита.

Помощь: • Обезболивание вплоть до наркотиков. • Холод на живот. • Внутривенно раствор полиглюкина, • Транспортировка лёжа с притянутыми к животу ногами или с валиком под коленями (поза лягушки). Лечение оперативное.

Повреждения уретры • закрытые и открытые; • изолированные и комбинированные; • проникающие и непроникающие Причины повреждения уретры: • удар в промежность, • падение промежностью на твёрдый предмет, • перелом костей таза, • огнестрельные, резаные, колотые, рваные ранения.

• • • Повреждение уретры сопровождается: Шоком. Кровотечением из уретры (уретроррагия). Мочеиспускание отсутствует. Мочевой пузырь перерастянут и ясно контурирует над лобком. Помощь: Обезболивание вплоть до наркотиков. Противошоковая терапия. Холод на промежность. Транспортировка с валиком под коленями (поза лягушки). Для опорожнения мочевого пузыря проводится надлобковая пункция. Лечение оперативное.

Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки. • Первичный - попадание инфекции гематогенным путем. • Вторичный – из очага самой почки или с соседних органов и тканей. Гнойный очаг прорывается в: • брюшную полость, • плевральную, • кишечник, • мочевой пузырь, • под кожу поясничной области, • спускается на бедро.

Клинические проявления: • внезапное повышение температуры тела до 38 – 40 градусов, • озноб, • головная боль, • недомогание, • боль в пояснице спустя 1 -3 суток, иррадиирует книзу в область бедра.

• • • Объективно: Больной возбуждён или угнетён. Нога на больной стороне приведена к животу. Кожа бледная, язык сухой. Дыхание, пульс учащены. Локально: кожа поясничной области инфильтрирована и отёчна; сглажены контуры талии; сколиоз в сторону поражения; резчайшая боль в поясничной области при пальпации; в крови лейкоцитоз; в моче пиурия и бактериурия при распространении процесса на почку.

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз)

Причины развития заболевания: • нарушения обмена веществ (врождённые и приобретённые ферментопатии, тубулопатии); • жаркий климат; • неправильное одностороннее питание; • питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями; • полигиповитаминоз; • гиперпаратиреоз; • желудочно-кишечные заболевания;

• опущение почки; • веретенообразный мочеточник; • перегиб мочеточника через добавочный сосуд почки; • гидронефроз; • пиелонефрит; • беременность. Предрасполагающие факторы: • тяжёлая физическая нагрузка, • водная нагрузка.

• • • Приступ мочекаменной болезни сопровождается: Внезапным началом или дискомфортом в пояснице. Болью в спине и животе, которая иррадиирует в половые органы. Нарушением мочеиспускания (чем ниже камень расположен в мочеточнике, тем чаще позывы на мочеиспускание). Микро- или макрогематурией. Может быть тошнота, рвота, задержка газов, стула.

• • Объективно: Больной возбужден. Не находит себе места и готов “лезть на стену”. От боли больной нередко кричит или стонет. Кожа у больного бледная, покрыта холодным потом. Язык не обложен, влажный. Дыхание поверхностное, учащённое. Пульс частый, артериальное давление нормальное или повышается. Живот вздут, участвует в акте дыхания, доступен пальпации, может быть боль по ходу мочеточников. Положительный симптом Пастернацкого.

Помощь: • Спазмолитики: баралгин 5 мл, но-шпа 2 мл, 2% папаверин 2 мл. • Холинолитики: 0, 1% атропин 1 мл, 2% платифиллин 1 мл. • Тепло на поясницу, между ног или сидячую ванну с теплой водой. • Госпитализация в урологическое отделение.

Камни мочевого пузыря. • Больных беспокоят боли и позывы при движении. • Внезапное прерывание струи мочи во время мочеиспускания. • Возобновление мочеиспускания только после изменения положения тела. • Микрогематурия и пиурия.

• • Камень в мочеиспускательном канале. Причиняет больному боль и нарушает мочеиспускание. Вызывает воспаление в уретре. Приводит к образованию периуретрального абсцесса и свищей. Закупоривает мочеиспускательный канал, вызывая острую задержку мочи.

Гидронефроз - это заболевание почки, характеризующееся расширением ее чашечек и лоханки, прогрессирующим истончением (гипотрофией) почечной ткани, сопровождающееся нарушением всех основных функций почки.

• Двусторонний гидронефроз, обусловленный аденомой предстательной железы: гипертрофия стенки мочевого пузыря, расширение мочеточников, почечных лоханок и чашечек со значительной атрофией почечной паренхимы.

• Рентгенограмма левой почки и мочеточника при гидронефрозе, обусловленном добавочным сосудом: просветы чашечек и лоханки расширены, дефект наполнения мочеточника в области сдавления его добавочным сосудом указан стрелкой.

Различают гидронефроз: • первичный (врождённый), • вторичный (приобретенный) - как осложнение мочекаменной болезни, опухолей лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей.

• • Клинические проявления: боль в животе тупая, ноющая, приступы почечной колики, тяжесть в поясничной области, дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание, неудержание мочи), гематурия, повышенное количество лейкоцитов в моче, пальпаторно определяется увеличенная почка, часто опущенная.

• • • Осложнения гидронефроза: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (нефролитиаз), почечная недостаточность при двустороннем гидронефрозе, разрыв гидронефротического мешка при травме. Лечение: Консервативное. Оперативное (нефрэктомия – операция по удалению почки).

• Аденома простаты — это увеличение размеров предстательной железы в результате естественного разрастания её тканей. В настоящее время для обозначения этого заболевания чаще употребляется термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» . По статистике, каждый второй мужчина старше 50 лет обращается к врачу по поводу аденомы простаты.

Аденома предстательной железы.

Причины возникновения • Сидячий образ жизни, например, мужчины, занимающиеся умственным трудом, наиболее подвержены риску заболевания. В таких случаях им просто необходимо заниматься активной физической нагрузкой. • Считается, что аденома предстательной железы является одним из проявлений мужского климакса и развивается при изменении гормонального фона. Таким образом, заболеть рискует каждый пожилой мужчина.

Клинические проявления Стадии аденомы: • I стадия проявляется: • запаздыванием начала мочеиспускания, • струя мочи становится вялой, • учащаются и становятся повелительными позывы на мочеиспускание, особенно ночью, • мочевой пузырь освобождается полностью.

II стадия: • снижение тонуса мочевого пузыря, • симптом «остаточной мочи» , • учащенное и затрудненное дневное мочеиспускание. III стадия: • почти полная задержка мочеиспускания, • парадоксальная ишурия • (моча выделяется каплями), • мочевой пузырь резко растянутый. 1 - мочеточники 2 - деформированный мочевой пузырь 3 - предстательная железа с развитой доброкачественной гиперплазией 4 - сдавленный мочеиспускательный канал при аденоме предстательной железы

Возможные осложнения: • Регулярная задержка мочи может способствовать появлению камней в почках и развитию инфекций мочеполового тракта (цистит, пиелонефрит). • Длительная задержка мочи может явиться причиной появления крови в моче и нарушения почечной функции. • Острая задержка мочеиспускания — мочеиспускательный канал пережимается полностью и вообще не пропускает мочу. Полная задержка мочеиспускания возможна на любой стадии заболевания, даже на самой ранней. Ее могут спровоцировать переохлаждение, погрешности в диете или прием алкоголя, длительное неопорожнение мочевого пузыря. В этом случае требуется экстренная хирургическая операция.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.

Международная классификация ПМР 1 ст. заброс мочи в нижнюю треть мочеточника; 2 ст. рефлюкс до лоханки 3 ст. - до лоханки с расширением чашечнолоханочной системы (ЧЛС); 4 ст. рефлюск с деформацией чашечек и изгибами мочеточника; 5 ст. рефлюкс с резким расширением мочеточника, ЧЛС и снижением функции почки

• • • Клинические проявления: Длительное бессимптомное течение. Боль в животе без четкой локализации. Дизурические расстройства отмечаются не у всех больных (недержание мочи, энурез). В анализе мочи выявляется лейкоцитурия. Лечение антибиотиками даёт кратковременное улучшение.

Объективно: • дети бледные, • пастозность век отмечается с раннего возраста, • снижено физическое развитие.

• Фимоз – сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее полностью обнажить головку полового члена.

Различают врождённый и приобретённый фимоз. Для врождённого фимоза характерна: • узкая и длинная крайняя плоть, • резко выраженное затруднение мочеиспускания, • раздувание мочой крайней плоти в момент мочеиспускания. Для приобретённого фимоза : • узкая и короткая крайняя плоть, • длительное затруднение мочеиспускания.

• • Осложнения фимоза: нарушения опорожнения мочевого пузыря (ребенок кричит во время мочеиспускания), развитие мочевой инфекции, развитие баланита, баланопостита; • образование препуциальных камней – смегмолитов.

• парафимоз – ущемление головки полового члена оттянутым назад суженным кольцом крайней плоти.

Варикоцеле Термин варикоцеле происходит от слияния латинского "varix" (расширение) и греческого "kele" (опухоль). Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, описал еще Цельс в I веке н. э. Затем в XVI веке Амбруаз Паре упоминает варикоцеле, как сосудистое сплетение, заполненное "меланхолической" кровью.

Гипоспадия

• • • ЗАПОМНИТЕ! Клиническими проявлениями урологических заболеваний являются: боль, дизурические расстройства, изменения в моче, гематурия. Однократная макрогематурия может явиться симптомом опухоли. При подозрении на почечную колику необходима срочная госпитализация в стационар. После операции следить за температурой, дыханием, пульсом, артериальным давлением, диурезом, повязкой, раной, нефростомой, цистостомой. При проведении манипуляций соблюдать правила асептики и антисептики. Соблюдайте инфекционную безопасность.