Тема: 3. 5 Синдром «острого живота»
ПЛАН ЛЕКЦИИ: • Понятие синдрома “ острый живот”. • Особенности исследования пациента с подозрением на “острый живот”. • Травмы живота. • Кишечная непроходимость, виды, клиника, ведение больных в послеоперационном периоде. • Некоторые пороки развития пищеварительного тракта: врождённый пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга, дивертикул Меккеля. • Грыжи, виды, клиника, подготовка к операции и послеоперационное ведение больных.
Синдром “острый живот”это понятие, которое отражает клиническую ситуацию с внезапно развившейся внутрибрюшной катастрофой, и требует срочного хирургического вмешательства.
Понятие “Острый живот” объединяет: • острые воспалительные хирургические и гинекологические заболевания; • прободение полых органов; • травматическое повреждение внутренних органов брюшной полости; • кишечные непроходимости; • новообразования; • нарушение кровообращения в сосудах брыжейки; • паразитарные заболевания (прорыв эхинококковой кисты).
Особенности исследования пациента с подозрением на “острый живот”. У пациента с подозрением на “острый живот” следует выяснить: • характер боли (тупая, ноющая, сильная, приступообразная, усиливающаяся при движении, опоясывающая, “кинжальная”), • первоначальный характер и локализацию боли при возникновении, • иррадиацию боли, (ощущение ее за пределами брюшной полости, т. е. боль отдаёт в правое плечо, в правое бедро, в промежность), • время появления боли (внезапно, в течение дня, недели, месяцев, лет),
• диспепсические расстройства: - частота и характер рвоты (пища, кровь, “кофейная гуща”, желудочное содержимое, с примесью желчи, с запахом каловых масс) и приносит ли рвота облегчение, - частота и характер стула (окраска, наличие примесей слизи, гноя, свежей крови, “дегтеобразный”, в виде “малинового желе”), - отхождение газов, • повышение температуры тела от 37 до 39 - 40 о. С.
Объективное обследование ПОЛОЖЕНИЕ: обычное, вынужденное (ноги приведены к животу, лежит на боку, не может лежать с вытянутыми ногами), не находит себе место. ЦНС: адекватный, заторможенный, возбужденный, без сознания. КОЖА: обычного цвета, бледная, желтушная, с землистым оттенком, сухая, влажная, холодная, тургор тканей снижен. ЯЗЫК: влажный, сухой, обложен белым или грязным налетом. ДЫХАНИЕ поверхностное, учащенное. ПУЛЬС частый, нитевидный; АД в норме, снижено.
ЖИВОТ: - форма живота (обычная, косой, вздут, доскообразный, “ладьевидный”); - участие в акте дыхания (участвует, не участвует);
пальпация (доступная, не доступная в нижнем отделе живота, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга и др. ); Плоскости и области живота
- перкуссия живота (свободная жидкость в полости); - аускультация живота (кишечные шумы, “ мертвая тишина”). • ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ – кровь на перчатке. • ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: обзорная R-графия органов брюшной полости, с контрастным веществом, УЗИ, ФГДС, лапароскопия.
Независимые действия медсестры при ‘’остром животе‘’: • • холод на живот, удобное положение, срочная госпитализация, обязательная консультация хирурга (приказ № 38)
При подозрении на “острый живот” нельзя: • • • обезболивать, вводить антибиотики, поить, кормить, промывать желудок, ставить клизму, прикладывать к животу грелку.
Травмы живота. - закрытые, открытые; - непроникающие раны и проникающие в брюшную полость; -без повреждения или с повреждением внутренних органов, - выпадение (эвентрация) какого- либо органа из раны.
• • Разрыв паренхиматозных органов. Боль сильная справа (область печени) или слева (область селезенки). Состояние шока. Лицо бледнеет, кожа холодная. Дыхание поверхностное, учащенное. Тахикардия, РS. слабого наполнения и напряжения. Резкое снижение АД. При пальпации положительный симптом Куленкампфа. Перкуторно - наличие свободной жидкости в отлогих местах живота.
• • • Разрыв полого органа. Боль острая, резкая, «кинжальная» . Пациент заторможен, лежит в вынужденном положении. Состояние шока. Лицо бледнеет, кожа холодная. Дыхание поверхностное, учащенное. Тахикардия. Снижение АД. Живот доскообразный, затем вздувается, При пальпации живот напряжен, положительный симптом Щеткина. Блюмберга. Перкуторно - наличие свободной жидкости в отлогих местах живота. Исчезает печеночная тупость.
Кишечная непроходимость, виды, клиника, неотложная помощь, ведение в послеоперационном периоде. Кишечная непроходимость - это нарушение продвижения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту.
Кишечная непроходимость делится на: • • • врожденную и приобретенную; острую и хроническую; высокую и низкую; полную, частичную; низкую тонкокишечную и толстокишечную; • механическую (обтурационная и странгуляционная) и • динамическую (спастическая и паралитическая).
Обтурация кишки обусловлена закупоркой просвета кишки: • • • инородным телом, желчным камнем, клубком глистов, опухолью, каловыми камнями, спайками, опухолями, которые сдавливают кишку снаружи.
тяжевая спайка передавила петлю тонкой кишки, тем самым вызвав кишечную непроходимость
Схематическое изображение (а) плоскостных и (б) тяжевых внутрибрюшинных спаек.
• • В результате обтурации в кишке развивается: отек (особенно слизистого и подслизистого слоев), некробиотические изменения (при перерастяжении кишки), мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов.
Причины странгуляционной непроходимости: • ущемленная грыжа, • спаечная болезнь, • заворот кишок, • инвагинация, • сдавление опухолью брыжейки снаружи, • узлообразование.
заворот тонкой кишки
• • Странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается: сдавлением кишки и ее брыжейки, нарушением артериального и венозного кровообращения в кишке, нарушением питания кишечной стенки, развитием тотального некроза, вовлечением в патологический процесс участка кишечника, потерей белка, расстройством гемодинамики. развитием тяжелой интоксикации.
• Динамические (спастическая и паралитическая) формы кишечной непроходимости проявляются расстройством моторики кишечника: • спазмом кишечной мускулатуры после операций на: - черепе, - грудной и брюшной полости, - позвоночнике; • парезом и параличом кишечной мускулатуры: - при тяжелой интоксикации, - при отравлениях свинцом, наркотиками, - при травмах головного и спинного мозга, - гипокалиемии.
Клиника острой кишечной непроходимости • • Внезапное начало со схваткообразной боли. Тошнота и рвота: частая, изнурительная, малыми порциями содержимого желудка, с желчью и запахом каловых масс. Вздутие живота, не отхождение газов и отсутствие стула. Температура тела изменяется по мере развития интоксикации.
• • Объективно: ПОЛОЖЕНИЕ: в период болей больной ведет себя беспокойно, мечется, кричит. ЦНС: возбужденный. КОЖА: бледная, сухая. ЯЗЫК: сначала чистый, влажный, затем обложен белым налетом. ДЫХАНИЕ немного учащается. ПУЛЬС частый; АД в норме, снижено.
• ЖИВОТ: - форма живота - косой; - участие в акте дыхания - не участвует; - пальпация - живот может быть мягкий, боли усиливаются, можно определить опухоль, инвагинат или пропальпировать через брюшную стенку раздутую петлю кишки - симптом Валя. - перкуссия: при сотрясении брюшной стенки слышен “плеск” - симптом Склярова; - аускультация: слышны кишечные шумы, усиливающиеся при пальпации, выявляется “звук падающей капли”.
• Живот больной с механической непроходимостью кишечника (заворот тонкой кишки): видны поперечно расположенные валы. При ОКН различают периоды: 1 - 6 часов, 6 -12 часов, 12 -24 часа
• ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ – кровь на перчатке. • ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: - обзорная R-графия органов брюшной полости (чаши Клойбера), - ирригография при низкой кишечной непроходимости.
Рентгенограмма брюшной полости при тонкокишечной непроходимости: стрелками указаны горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними — «чаши Клойбера»
Лечение: • Консервативное: • при динамической кишечной непроходимости - паранефральная блокада новокаином. • при паралитической - вводят 20 мл. 10% хлорида натрия в/в, - 1 мл. 0, 05% прозерина п/к. - по показаниям можно сделать гипертоническую клизму (100 мл. 10% хлорида натрия). • при копростазе делают очистительную или сифонную клизму. • Оперативное: экстренная операция.
Независимые действия медсестры при подозрении на кишечную непроходимость: • холод на живот, • удобное положение, • срочная госпитализация.
• Проблемы пациента и независимые действия медсестры в послеоперационном периоде. ØБоль в послеоперационной ране: • холод на рану, • приведение ног к животу, • помощь при изменении положения в постели. Ø Тошнота и рвота: • введение назогастрального зонда. • эвакуацию желудочного содержимого. Ø Жажда: • смачивание губ рта водой, • введение в/в капельно кровезаменителей.
Ø Метеоризм: • активизация двигательного режима, • газоотводная трубка, • гипертоническая клизма (по назначению врача). Ø Ишурия: • вызвать рефлекторное мочеиспускание, • вывести мочу катетером. Ø Питание: • парантеральное первые 2 -3 суток (белковые гидролизаты, жировые эмульсии, 5% раствор глюкозы- до 1 -2 л. ). Ø Ограничение двигательного режима: • • полусидячее положение на второй день, на 3 -4 день разрешают ходить. Ø Швы на ране снимают на 8 -10 день.
Инвагинация - внедрение одного участка кишки в другой. инвагинация тонкой кишки в слепую — одиночная инвагинации тонкой кишки в слепую — двойная инвагинация.
Различают: • тонкокишечную, • толстокишечную, • тонкокишечную-толстокишечную. Часто тонкая кишка внедряется в толстую в илеоцекальном углу. Частая причина у детей: • новое питание, • введение прикорма в большом объеме,
Клиника. Локально: • при пальпации живота прощупывается колбасообразной, тестоватой консистенции, болезненная “ опухоль”, • при этом появляются тенезмы; • слизистый стул с кровью. Цвет кала при: • тонко-тонкокишечной инвагинации черного цвета, • тонко- толстокишечной темно-бурого цвета, • толсто-толстокишечной в кале примесь свежей крови в виде “малинового желе”.
Лечение зависит от времени и тяжести заболевания. • Консервативное (если прошло не более 6 часов, то с помощью сифонной клизмы возможно расправить инвагинат. ) • Оперативное (расправление инвагината, резекция некротизированной кишки).
Некоторые пороки развития пищеварительного тракта • Пилоростеноз – сужение просвета пилорического канала вследствие гипертрофии мышечных волокон привратника.
Клинические проявления • Срыгивания, постепенно переходящие в обильную рвоту фонтаном. В рвотных массах только что высосанное и створоженное молоко без желчи; количество рвотных массах превышает объем предыдущего кормления. • Развивается истощение и обезвоживание ребенка. • Отмечаются редкие мочеиспускания, запор, “голодный” кал.
Объективно: • Кожа собирается в складки. • Лицо сморщенное, старческое, с мышечными поперечными морщинами на лбу. • Подкожный жировой слой почти отсутствует. • Сонливость, тремор конечностей, мышечная гипертония. • Вздутие эпигастральной области, перистальтика желудка при кормлении. Желудок принимает форму песочных часов.
• • Единственным методом лечения пилоростеноза является операция Последнее кормление дается за 6 часов до операции. За 40 минут до операции через зонд опорожняется желудок. Вечером накануне операции производится гигиеническая ванна. Утром и вечером очистительная клизма (30, мл 1% р-ра поваренной соли).
Послеоперационный период • Горизонтальное положение ребенка на три часа после операции, затем укладывают в возвышенное положение. • Первое кормление наиболее удобно начинать через 6 часов (с 5 мл. ) и в первые сутки общее количество грудного сцеженного молока доходит до 45 мл. • К концу 5 суток ребенок прикладывается к груди на 5 минут. • При отсутствии осложнений первая перевязка производится на третьи сутки, швы через один снимают на 7 сутки, остальные – на 10 сутки.
• Болезнь Гиршпрунга (синоним - аганглиоз) – это аномалия развития толстой кишки наследственной этиологии. Расширение толстой кишки над участком кишки, лишённом автономного нервного аппарата, в котором отсутствует перистальтика.
Клинические проявления: • отсутствие самостоятельного стула - ранний и основной клинический признак; • метеоризм с первых дней жизни; • увеличение живота – “лягушачий живот”; • пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно; • живот асимметричный из-за смещения растянутой кишки в одну из сторон;
• пальпация живота усиливает перистальтику и отчетливо можно увидеть, как по нему “ходят валы”; • при пальцевом ректальном исследовании обнаруживают пустую ампулу прямой кишки, повышенный тонус внутреннего сфинктера.
Стадии болезни Гиршпрунга 1. Компенсаторная: • вздутие живота небольшое, • после легкой клизмы появляется самостоятельный стул. 2. Субкомпенсаторная: • запоры становятся упорными, • часто прибегают к сифонной клизме. 3. Декомпенсаторная: • острая или хроническая непроходимость кишечника.
• • • Осложнения: хроническая каловая интоксикация, рвота, анемия, гипотрофия. деформация грудной клетки, уменьшение объема легких, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, кишечная непроходимость, перитонит, вследствие перфорации толстой кишки.
Лечение Консервативное: • послабляющая диета; • гимнастика, ЛФК; • очистительные и сифонные клизмы. Оперативное: • резекция сегмента толстой кишки; • наложение колостомы на 6 -12 месяцев; • последующее восстановление проходимости по кишечнику.
Меккелев дивертикул — это врожденное хирургическое заболевание подвздошной кишки, напоминает червеобразный отросток (представляет собой остаток желточного протока, который участвует в питании плода).
Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки; могут быть и эктопированная ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечного эпителия. Частота 2 -3%. Располагается на Меккелев противобрыжеечном крае дивертикул при лапароскопии. подвздошной кишки в 60 - 100 см от илеоцекального угла.
• Наиболее частыми клиническими проявлениями М. д, служат его воспаление, непроходимость кишечника и кишечное кровотечение. Воспаление (дивертикулит) могут спровоцировать инородные тела, гельминты, попавшие в просвет дивертикула, а также застой кишечного содержимого. Клиническая симптоматика при этом напоминает острый Аппендицит. Деструкция стенки дивертикула может привести к развитию ее перфорации (рис. 1) и Перитонита. В случае сдавления кишки фиксированным М. д. может возникнуть странгуляция ее (рис. 2), возможна также инвагинация (рис. 3).
Наиболее частые клинические проявления 1. Дивертикулит – воспаление, которое могут спровоцировать инородные тела, гельминты, попавшие в просвет дивертикула, а также застой кишечного содержимого. Клиническая симптоматика при этом напоминает острый Аппендицит.
2. Перфорация – деструкция стенки дивертикула, которая приведёт к развитию Перитонита.
3. Кишечная непроходимость может развиваться в результате: • заворота петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, • заворота самого дивертикула Меккеля. Дивертикул, фиксированный к пупку, указан стрелкой
• инвагинации дивертикула Меккеля в кишку. вворачивание дивертикула Меккеля в просвет подвздошной кишки: дивертикул заштрихован.
4. Кровотечение среди полного здоровья, повторяющееся с интервалом 3 -4 месяца; появляется темная или алая кровь без сгустков и слизи. Но при этом не бывает кровавой рвоты или рвота отсутствует вообще. 5. Пептическая язва может проявляться приступами схваткообразных болей в животе и проявлением кишечных кровотечений.
Грыжи, виды грыж, клиника, подготовка к операции. • Грыжа – это перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу.
Факторы происхождения грыж. Местные: • паховый и бедренный каналы, • область пупка и белой линии живота. Общие: Предрасполагающие - способствуют ослаблению брюшной стенки: • наследственность, • возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей у пожилых),
• пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), • особенности телосложения, • быстрое похудание, • частые роды, • травма брюшной стенки, • послеоперационные рубцы, • паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.
Производящие - вызывают повышение внутрибрюшного давления: • • • тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднённое мочеиспускание, запоры, длительный кашель.
Составные части грыжи 1. грыжевые ворота - это естественные щели и каналы в брюшной стенке, 2. содержимое грыжи - любой орган брюшной полости, 3. грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. 4. оболочки грыжи.
По месту образования грыжи делятся на наружные и внутренние. Наружные: 1 - грыжа белой линии живота; 2 - пупочная; 3 - паховая; 4 - бедренная; 5 - пахово-мошоночная и другие
Внутренние: • грыжи естественных отверстий диафрагмы, • грыжи в многочисленных брюшных карманах и дивертикулах.
Грыжи разделяются на: • врожденные, • приобретенные (травматические, послеоперационные и искусственные). По клинической картине грыжи: • вправимые, • неосложненные, • осложненные - ущемление, воспаление грыжи, копростаз, инородные тела, новообразования в грыжах.
По частоте первое место занимают паховые грыжи • Паховые грыжи
Во время осмотра врач исследует паховый канал (размеры наружного пахового кольца, наличие или отсутствие грыжевого мешка в паховом канале, вправимая или невправимая грыжа и т. д. )
По отношению к элементам пахового канала грыжи делятся на: • косые (опускаются в мошонку, большую половую губу), • прямые (не опускаются в мошонку, часто рецидивирует), • одно- и двухсторонние.
• Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5 : 1) • Грыжи белой линии живота часто встречаются у мужчин молодого и среднего возраста; • Пупочные грыжи чаще встречаются у женщин старше 40 лет. • Послеоперационные грыжи чаще возникают после холецистэктомии, аппендэктомии, при нагноении операционной раны. Они часто бывают невправимые, которые осложняются ущемлением.
Вправимая грыжа : • свободное вправление в брюшную полость в положении лежа; • боль ощутима в период грыжеобразования, локализуется в области грыжевого выпячивания; • рвота, метеоризм, запор при больших размерах; • пальпаторно определяют опухолевидное образование свободно вправляющееся в брюшную полость и увеличивающееся при напряжении брюшного пресса, в положении стоя; • симптом “кашлевого толчка”.
• • • Невправимая грыжа характеризуется: невозможностью вправления в брюшную полость в положении лежа; боль в области грыжи, особенно в конце дня; периодические длительные запоры; пальпаторно грыжевые ворота не определяются; перкуторно определяется тимпанит или притупление.
Ущемление грыжи может быть: • • • эластичное; каловое; смешанное; ретроградное; пристеночное.
Схема ущемления грыжи: 1 — брюшная стенка; 2 — грыжевые ворота (ущемляющее кольцо); 3 — грыжевой мешок, в котором расположены ущемленные петли тонкой кишки.
Классические признаки ущемления: • внезапная боль в месте грыжевого выпячивания, • увеличение грыжи в объеме, • клиника кишечной непроходимости, • перкуторно над грыжевым выпячиванием тимпанит.
• Ущемленную грыжу вправлять нельзя! • Запрещается введение: - спазмолитиков, - анальгетиков, - применение слабительного.
Лечение хирургическое • Плановое - вправимые и невправимые грыжи. • Экстренное - ущемленные грыжи. Перед операцией больных с большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки за 10 -14 дней кладут на кровать с приподнятым ножным концом и после вправления на область грыжевых ворот помещают мешок с песком.
• Ненатяжная герниопластика - это закрытие дефектов и слабых мест брюшной стенки с помощью протезирующих материалов без натяжения собственных тканей, что обеспечивает отсутствие дополнительной травматизации, ишемизации и нарушений трофики, лучшие условия для регенерации, меньший риск развития рецидива.
• Для ненатяжной герниопластики применяются разнообразные синтетические протезы, имеющие различную конфигурацию (плоские и трехмерные сетки, пробки, заплаты и пр. ), которая зависит от анатомической локализации грыжи, способа пластики и технического решения (открытая или эндоскопическая операция).
Послеоперационные осложнения: • отек мошонки (необходимы тугие, эластичные плавки); • склонность к рецидиву, образованию с другой стороны (устранить: запоры, поносы, кашель, тяжелую физическую нагрузку); • затруднение дыхания и сердечной деятельности (повышение внутрибрюшного давления).