Тема 3 1 СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И

Тема 3. 1 СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

ПЛАН: 1. классификация повреждений грудной клетки; 2. ушиб грудной стенки, лёгкого, сердца; 3. разрыв трахеи, бронхов; 4. перелом рёбер, грудины; 5. виды пневмотораксов; 6. пункция и дренаж плевральной полости; 7. вывихи и переломы ключицы; 8. переломы лопатки; 9. особенности ухода за пациентами с повреждениями грудной клетки.

Классификация повреждений грудной клетки • Повреждения грудной клетки и содержащихся в ней органов делятся на закрытые и открытые. • Закрытые: ушибы грудной стенки, лёгкого, сердца; сдавления груди; разрывы трахеи, крупных бронхов, лёгкого; переломы рёбер, ключицы, лопатки, грудины. • Открытые делятся на непроникающие и проникающие в грудную клетку с повреждением плевры, лёгкого, сердца.

Ушиб грудной стенки, лёгкого, сердца • Ушиб грудной стенки возникает в результате воздействия травмирующей силы с относительно большой площадью приложения (падение, удар тупым предметом) и сопровождается нарушением целостности кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани грудной стенки.

Неотложная помощь • При ушибах грудной клетки, лёгкого необходимо создать пострадавшему покой, положение сидя, полусидя с возвышенным головным концом. • Обезболивание анальгетиками. • Холод. • С целью профилактики травматической пневмонии антибиотики на фоне оксигенотерапии. • Обязательная санация бронхиального дерева.

• Ушиб сердца ведёт к нарушению насосной функции сердца с уменьшением минутного объёма. • Возможно развитие левожелудочковой недостаточности. • Клинически ушиб сердца проявляется болью, которая не купируется нитроглицерином. • Объективно сознание спутано, отмечаются землисто-серый цвет кожи, холодный пот, периодически пульсация вздутых крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия 140 -150 ударов в минуту, тоны сердца глухие. • Необходима экстренная госпитализация.

Разрыв трахеи, бронхов • Разрывы трахеи возникают при тяжёлых механических травмах груди. • Крупные бронхи могут повреждаться отломками рёбер. Перелом хрящей трахеи вызывает окклюзию бронха. При разрывах развиваются медиастинальная и подкожная эмфизема, пневмоторакс (при внутриплевральных разрывах). • У пострадавшего наблюдается резкое расстройство дыхания, одышка более 30 в 1 мин. , потливость, цианоз, быстро нарастает эмфизема шеи, головы, туловища, малый частый пульс. Голосовое дыхание ослаблено, коробочный звук при перкуссии, смещение сердечной тупости.

Переломы рёбер, грудины • Переломы делятся на закрытые и открытые, без смещения и со смещением, на непроникающие и проникающие в плевральную полость, без повреждения и с повреждением внутренних органов. • Чаще ломаются V-VIII рёбра, реже XI-XII рёбра. Различают трещины, поднадкостничные переломы и полные одного или нескольких рёбер.

• При воздействии значительной силы на более обширный участок грудной клетки возникает выламывание участка и вдавление внутрь грудной клетки. • Возникают «окончатые» переломы с повреждением мышц, сосудов, плевры. • При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении рёбра ломаются по подмышечным линиям, при боковом сдавлении переломы возникают по лопаточным линиям или спереди у рёберногрудинных сочленений.

Механизмы переломов ребер

• Особенно опасны множественные переломы рёбер. Подвижный выломанный фрагмент рёбер при вдохе втягивается в грудную клетку, при выдохе выступает из неё. При этом резко выражен болевой синдром, резко снижена лёгочная вентиляция и сокращён приток крови к правому сердцу, повышается давление в малом круге кровообращения. • При повреждении плевры развивается подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс. Состояние при этом значительно ухудшается.

Множественные переломы рёбер Фиксация толстыми лигатурами флотирующего «реберного клапана» к лестничной шине. 1 – лестничная шина; 2 – фиксирующие лигатуры; 3 – лигатуры, дополнительно фиксирующие шину к мягким тканям грудной стенки вне «реберного клапана»

Неотложная помощь • Транспортировка пострадавших осуществляется в положении полусидя. • Обезболивание: холод, введение анальгетиков, 2% новокаин 5 -10 мл в место перелома по верхнему краю ребра. • Оксигенотерапия. • Госпитализация.

• Перелом грудины изолированный бывает редко, чаще сочетается с переломами рёбер, особенно их хрящевой части. Повреждения наступают при прямом приложении травмирующей силы. Возможно глубокое внедрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки. • Объективная информация: отёк, кровоподтёк, иногда деформация грудины. • Транспортировку пострадавшего осуществляют лёжа, между лопатками валик. • Лечение в стационаре консервативное или оперативное.

Виды пневмотораксов • • • Пневмоторакс - это патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Причины: травмы (ранение грудной клетки, переломы рёбер), прорыв в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса, кисты, разрушение стенки бронха при распаде опухоли или туберкулёзного очага, нарушение герметичности швов операционной раны или расхождение их при нагноении, искусственно создан с диагностической или лечебной целью.

Открытый пневмоторакс. Схема движения воздуха в плевральной полости и легких в различные фазы дыхания. Флотация органов средостения. Парадоксальное дыхание. а - ВДОХ; б - ВЫДОХ.

Клапанный и напряженный пневмоторакс. Схема движения воздуха в различные фазы дыхания. а - вдох; б - выдох; о - смещение органов средостения при напряженном пневмотораксе

• Различают открытый и закрытый, клапанный и напряжённый пневмоторакс. • Выделяют травматический в результате травмы и спонтанный (самопроизвольный), который возникает без видимых причин, но в анамнезе, как правило, хронические заболевания лёгких - туберкулёз. Небольшое скопление воздуха в плевре до 20% объёма плевральной полости, обычно не вызывает особых нарушений, если его поступление прекращается. Большое скопление воздуха в плевре приводит к сдавлению лёгкого, смещению средостения, нарушению дыхания и сердечной деятельности. Из-за раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжёлые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, развивается плевропульмональный шок.

• Закрытый пневмоторакс возникает при переломе рёбер и при огнестрельном ранении, в результате чего воздух из повреждённого лёгкого попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое. • Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием, когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с внешней атмосферой – «дышащая» рана.

Выделяют местные признаки открытого пневмоторакса: рана «дышит» , слышны хлюпающие, шипящие звуки при вдохе и выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности раны определяется подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей). Из общих признаков выраженная дыхательная недостаточность, дыхание поверхностное с частотой 26 и более дыханий в 1 минуту. Кашель, кровохарканье. Кожа бледная, затем синюшная.

б Клапанный пневмоторакс может привести к смерти пострадавшего из-за прогрессивного поступления и накопления воздуха в плевральной полости при каждом вдохе. При выдохе воздух не выходит через раневой канал, так как он закрывается тканями краёв раны (наружный клапанный пневмоторакс) или тканями повреждённого лёгкого (внутренний клапанный пневмоторакс). Происходит смещение средостения.

С каждым вдохом давление в плевральной полости нарастает, что приводит к развитию напряжённого пневмоторакса. Это сопровождается сдавлением лёгкого, вен средостения, смещением его в здоровую сторону, тяжёлыми расстройствами дыхания и гемодинамики. Быстро нарастает цианоз, резкая инспираторная одышка. Пострадавшие испытывают боязнь последующего вдоха. Быстро распространяется подкожная эмфизема. На шее резко набухают вены, развивается цианоз, лицо становится лунообразным. Пострадавший возбуждён, при разговоре заметна гнусавость. Отличительной особенностью клапанного пневмоторакса является прогрессирующее ухудшение состояния пострадавшего с каждым последующим вдохом.

Напряженный пневмоторакс с выраженной подкожной эмфиземой груди, шеи, лица. Пункция левой плевральной полости иглой с рассечением пальцем от перчатки при напряженном пневмотораксе.

• Спонтанный пневмоторакс возникает при разрыве буллы, кисты, прорыве туберкулёзной каверны, при разрушении бронха опухолью, при кашле у курильщиков, при реанимационных мероприятиях, с резким повышением внутрилёгочного давления. Возможно развитие напряжённого пневмоторакса.

• Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости в результате плеврита разной этиологии. В грудной клетке боль, появляется болезненный кашель, слабость, высокая температура. Грудная клетка несколько увеличивается, межрёберные промежутки на стороне гидроторакса расширены. Голосовое дрожание в нижних отделах ослаблено. Там же укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания.

• Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости. Кислородная недостаточность, вызванная сдавлением лёгкого, усугубляется потерей крови. Пострадавшие бледны, покрываются холодным потом, учащается дыхание и пульс, падает артериальное давление.

Виды гемоторакса. а - малый; б - средний; в - большой.

Неотложная помощь • Положение сидя, полусидя. • Обезболивание анальгетиками, промедолом. • Холод. • При переломе рёбер обезболивание 1 -2% р-ром новокаина 5 -10 мл по верхнему краю ребра.

• При открытом пневмотораксе проводят обработку краёв раны антисептиками и накладывают окклюзионную повязку. • При клапанном пневмотораксе проводится пункция грудной клетки во II межреберье толстой иглой, к канюле которой фиксируется клапан. • При нарастающей эмфиземе в подкожно жировую клетчатку после обработки кожи вводят иглы.

Вывих и переломы ключицы Вывих ключицы акромиального конца встречается в 3 -5% случаев вывихов и возникает при прямом и непрямом приложении травмирующей силы. Различают неполные и полные вывихи. При вывихах возникает разрыв связок. При обследовании видно ступенеобразное выпячивание наружного конца ключицы. Пальпация резко болезненная, отмечается симптом "клавиши", то есть ключица при надавливании на наружный край опускается, а при прекращении давления этот край снова приподнимается. Движения рукой ограничены, болезненны.

• Переломы ключицы возникают вследствие прямого удара по ключице или при падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча. У детей это наиболее распространённый вид повреждения. Обычно перелом наступает в средней трети или на границе средней и наружной трети ключицы. У детей переломы чаще поднадкостничные, у взрослых со смещением. При значительном смещении фрагментов имеется опасность повреждения нервнососудистого пучка, купола плевры, прокол кожи изнутри отломками ключицы.

Неотложная помощь • Обезболивание. • Транспортная иммобилизация косыночкой повязкой, повязкой Дезо, шиной Крамера от кончиков пальцев до противоположной лопатки, ватно-марлевыми кольцами или перевязка рук согнутых в локтевых суставах за спиной. • Лечение консервативное или оперативное с последующим наложением повязки типа Дезо.

Иммобилизация с помощью косынки при переломах ключицы

Иммобилизация верхней конечности стандартной лестничной шиной при повреждении плеча

Переломы лопатки • Переломы лопатки встречаются относительно редко, возникают при непрямом и прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы тела лопатки, акромиального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще переломы в области шейки. Местно: боль, отёк, кровоподтёк, нарушение функции пояса верхней конечности, усиление боли при осевой нагрузке. Пальпаторно возможно выявление крепитации. При оказании помощи необходимо обезболить, ограничить движения руки на стороне перелома лопатки.

Особенности ухода за пациентами с повреждениями и заболеваниями грудной клетки • Больные с повреждениями и заболеваниями грудной клетки и органов грудной полости лечатся в торакальном отделении. В послеоперационном периоде после пробуждения от наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания и отхаркивания мокроты. Проводят оксигенотерапию, периодически отсасывают мокроту с помощью катетера и аспиратора. Следят за дренажами, введёнными в плевральную полость. Если выделяется большое количество крови (более 50 мл) немедленно сообщить врачу.

• С целью профилактики застойных явлений в лёгких, а также тромбоза и эмболии применяют активное ведение послеоперационных больных. Заставляют откашливать мокроту, сажают в постели на следующий день после операции. Дренажные трубки удаляют на 2 -3 сутки и позже. Со второго дня необходимо заниматься дыхательной гимнастикой, на третий день выполнять общеукрепляющие физические упражнения. С целью улучшения расправления лёгкого заставляют надувать резиновые шары. • Внимательного наблюдения требуют больные в первые сутки после наложения гипсовой повязки. Если повязка тугая, появляется боль в конечности, увеличивается отёк, появляется цианоз и онемение. Необходимо ослабить повязку, разрезав её края. Следить за тем, чтобы повязка не намокала, не загрязнялась.