Тема 3 1 г Синдром повреждения Термические травмы

Тема 3. 1 г Синдром повреждения Термические травмы (воздействие высокой, низкой температуры, электричества, агрессивных жидкостей, излучения)

Ожоги (combustio) Занимают второе-третье место среди травм. Летальность при тяжелых формах от 33 до 82% Признаки выживаемости после ожогов (факторы риска) - площадь 40%; - возраст старше 60 лет; - ожог дыхательных путей

Фактор риска если 0 фактор риска, то смертность 0, 3%; 1 , 3%; 2 , 33%; 3 , 90%. Пострадавшим оказывается высокоспециализированная интенсивная помощь и хирургическое лечение в Красноярском крае в МУЗ ККБ № 1 в ожоговом центре.

Местные изменения на коже вызывает воздействие пара, горячей воды, пламени. Возникает: - зона гиперемии (отек, расширение капилляров); - зона стаза (отек клеток и внеклеточного пространства, окклюзия капилляров, уменьшение кровотока); - зона некроза (необратимые разрушения клеток).

Нарушаются функции и свойства кожи: иммунологическая; терморегулирующая; нейросенсорная; защитная; уменьшается кровоток (в норме = 20% сердечного выброса); потеря 50% жидкости ведет к летальному исходу.

Различают четыре степени глубины ожогов Поверхностные ожоги: I - повреждение эпидермиса; II - отслойка эпидермиса; IIIА - поражается сосочковая зона. Глубокие ожоги IIIБ – поражается ростковая зона, подкожная клетчатка, мышечная ткань; IV - повреждаются ткани до костей.

Строение кожи (схема) 1 - эпидермис; 2 - дерма, или кориум; 3 - потовые железы; 4 - волосяные сумки 5 - сальные железы. I степень —эритема и отек кожи; II степень — образование пузырей; III А степень —неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны; III Б степень —поражение всей дермы; IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей сухожилия, мышцы, кости).

Глубина ожогового поражения кожи I II III A III Б IV

Ожог I степени предплечья

Ожог II степени ноги

Ожог IIIА степени голени

Ожог IIIА степени кисти паром

Ожог II IIIА степени кисти кипящей смолой Смола удалена, ожоговая поверхность очищена изотоническим раствором хлорида натрия. Видны большой напряженный пузырь на ладони и розовое дно разрушенного пузыря на V пальце

Термические ожоги II - степени; III степени; IV степени

Ожог третьей степени Мумификация кисти после ожога, демаркация

Ожоги: I степени, III степени

Ожог IIIБ степени голени

Серый струп при ожоге IIIА степени кипятком

Ожог IIIБ — IV степени груди

Обширность ожога – площадь, для ее измерения применяются ориентировочные методы: n правило ладони = 1, 2%; - «правило девяток» ; - точные методы: - таблица Постникова; - номограмма. - Различают ожоги ограниченные и обширные.

Правило «девяток»

- При тяжелых формах ожога возникают системные изменения: иммунологические сдвиги; уменьшение сердечного выброса; уменьшение почечного кровотока, нарушение клубочковой фильтрации; потеря жидкости во внесосудистое пространство; В зависимости от возраста, площади, глубины, исходного состояния развивается ожоговая болезнь.

Стадии ожоговой болезни I - ожоговый шок а) эректильная фаза, (от 15 минут до 2 -х часов) б) торпидная фаза (до 48 часов); II - токсемия (7 - 14 дней); III – септикотоксемия (3 - 6 месяцев); IV – реконвалесценция (до 1, 5 лет).

Оказание доврачебной помощи 1 – прекратить воздействие поражающего фактора; 2 – обезболить (ненаркотические анальгетики внутрь или внутримышечно); 3 – охлаждать область ожога (опустить в воду, наложить влажную салфетку); 4 – осушить; 5 – по показаниям сухая асептическая повязка; 6 – обильное щелочное питье;

Особенности охлаждения – может проводиться (обливание поверх одежды до 30 -40 минут). Прилипшую одежду в области ожоговой раны срезают не отрывая. При транспортировке – иммобилизация. Госпитализация проводится с учетом: площади, глубины, локализации ожогов, возраста, общего состояния (ожоговый шок)

Важно соблюдать правило неотложной помощи в первый (золотой) час после травмы: - оценить дыхательные пути (наличие копоти во рту); - оценить качество дыхания; - оценить кровообращение (немедленная внутривенная инфузия жидкостей 4 мл/кг/% площади; - проводить обезболивание.

Лечение ожогов Местное: проведение в стационаре ПХО (первичная хирургическая обработка) после выведения из шока. При II степени – подрезание пузырей, при их инфицировании – срезание, в поликлинике – при ограниченных ожогах обработка вокруг пузырей, сохранение их. При IIIА степени – рыхлый неплотный струп отторгается, заживление без стягивания кожи в течение 4 -5 недель.

Ожог I степени через 6 ч после травмы;

Ожог II степени через 12 дней ожоги I—II степени зажили;

Ожог IIIА степени через 30 дней все ожоги зажили, часть из них под сухими корочками

Ожог пламенем IIIБ — IV степени. Ожоговый струп.

Через 2 3 недели ожоговый струп начинает по краям расплавляться.

Процесс очищения обожженной поверхности от струпа

Состояние после аутодермопластики

Заживление ожога III Б степени на ограниченной поверхности путем рубцевания.

Очищение ожоговых ран в ванне

Вид ожоговой раны при обсеменении ее синегнойной палочкой

Некрэктомия с помощью ножниц и пинцета

Рубцы после ожога напалмом

Первичная некрэктомия с аутодермопластикой а - ожог ШБ - IV степени в области коленного сустава; б - иссечение ожогового струпа вместе с подкожной жировой клетчаткой; в - свободная аутодермопластика.

Заживление донорских ран а - донорская рана после забора кожи;

б - рана локрыта несколькими слоями марли

Прилипшие к ране и пропитанные кровью слои марли подсушены в - зажившие донорские зоны

Ожог IIIБ — IV степени после очищения от некроза

б) ожоговая рана закрыта сетчатым аутодермотрансплантатом

После обмывания обожженной поверхности пузыри подрезают у основания и жидкость удаляют.

При IIIБ степени – проводится некротомия, некрэктомия, аутодермопластика, заживление происходит с образованием келлоидных рубцов, контрактур. При IV степени – проводится ампутация, аутодермопластика, рубцы грубые. В ожоговой ране часто развивается нагноение, присоединяется различная микрофлора. При IIIА, IIIБ степени временно используют синтетические заменители кожи.

Ожоги кипятком груди и левого плеча Вид ожоговой поверхности после снятия пузырей. Ожог IIIБ степени

Аутодермопластика «марочным» методом

Закрытие обширных ожоговых ран гомокожей

Комбинированная аутом и аллопластика по методу Мовлема — Джексона

Ожог лица I—II степени

Состояние через 2 недели после ожога

а - пересаженные на очистившуюся ожоговую рану кожные лоскуты в основном прижили, но в области углов век и рта – наступил их лизис – как непосредственный результат аутодермопластики

Гнойный хондрит при глубоком ожоге ушной раковины б - гнойный затек вскрыт продольным разрезом, секвестрирован ный участок хряща удален; а - завиток ушной раковины утолщен из-за скопления в нем гноя

Ожог IIIБ IV степени волосистой части головы а) вид раны после частичного отторжения некроза мягких тканей

б) наложены множественные фрезевые отверстия, в лунках которых видны грануляции

в) аутодермопластика сетчатым лоскутом

г) рана зажила

Ожоги кисти а) II степень

б) II - III степень (кожа снимается как перчатка)

в) IV степень

г) аутодермопластика сетчатым лоскутом

Когтеобразная деформация кисти при глубоком ожоге тыльной поверхности

Ожог IIIБ IV степени 30% поверхности тела Ожоговая септикотоксемия, двусторонний гонит, гнойные затеки в мышцах нижних конечностей. Ампутация правого бедра в с/з.

Тот же больной. Состояние после ампутации бедер в с/з

Типичная картина послеожоговых рубцов и деформации лица.

Послеожоговая деформация ушной раковины.

Электроожоги в результате воздействия электрического тока, разряда молнии. Особенности: отграниченные по площади, глубокие (поражают кожу, сухожилия, мышцы, кости) При контактных ожогах возникают «знаки тока» на месте входа и выхода. Ток протекает хаотично, образует петли тока (верхняя, нижняя, полная). Электроожоги протекают тяжело, заживают плохо, происходит металлизация тканей.

Факторы, способствующие получению электроожога – влажность кожи человека и помещения. Общее действие электроожогов: на центральную нервную систему, мышцу сердца. Может возникнуть потеря сознания, остановка дыхания, фибрилляция сердца и его остановка – состояние «мнимой» смерти. Остановка сердца может произойти в момент травмы, спустя часы и даже дни. При распаде мышц – миогемоглобинурия.

Первая медицинская помощь 1. 2. 3. 4. 5. Освободить от действия тока, соблюдать меры предосторожности. Оценить состояние пострадавшего (проходимость дыхательных путей, дыхательные экскурсии грудной клетки, пульс на сонной артерии) При необходимости реанимация (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца). Сухие стерильные повязки. Срочная госпитализация всех пострадавших от действия тока.

Ожог электрическим током Черные блестящие участки кровоизлияний характерны для ожога электрическим током. Видна некротическая корка и по краям ее грануляции.

Глубокий электроожог грудной клетки и плеча. Ампутирована левая верхняя конечность

Деформация лица после электроожога. Утрачена левая скуловая кость. Левое глазное яблоко неподвижно. Зрение потеряно.

Послеожоговые рубцы шеи

Линии разрезов рубцов шеи и выкраивание боковых лоскутов в области непораженной кожи.

а) Вид больной 15 лет до операции Обширные рубцы области шеи, груди и живота

б) та же больная после рассечения рубцов на шее, груди, животе и аутодермопластики

Послеожоговая контрактура IV степени плечевого сустава до операции.

после операции

Контрактуры локтевого и плечевого суставов

Иссечение келоидного рубца на тыле кисти

с последующей аутодермопластикой

Разгибательная послеожоговая контрактура пальцев, связанная с образованием келоидного рубца на тыле кисти

Начало иссечения келоидного рубца

Рубец иссечен полностью

Аутодермопластика

Послеожоговые рубцовые синдактилии и их устранение путем рассечения рубцов межпальцевых промежутков

Последующая свободная аутодермопластика

Приводящая рубцовая контрактура I пальца

Устранение приводящей рубцовой контрактуры I пальца и сгибательной контрактуры V пальца

Различные виды деформаций голеностопного сустава и стопы

Общее лечение Антибактериальная терапия (внутримышечно, внутривенно, курсы 5 -7 дней с учетом микрофлоры) 2. Инфузионная терапия (контроль диуреза, мониторинг кровообращения, дыхания) 3. Питание энтеральное (через назогастральный зонд), парентеральное 4. Симптоматическое 1.

Этапы катетеризации верхней полой вены В левую подключичную вену введена игла.

Через просвет иглы введен металлический проводник.

Игла удалена, на проводник надет венозный катетер, который продвигают через кожу в просвет сперва подключичной вены, а затем верхней полой. После введения катетера проводник удаляют.

Катетер, введенный в верхнюю полую веку, подшит к коже, и просвет его закрыт стерильной заглушкой.

Исход ожогов и тяжесть течения определяют с помощью прогностического индекса и индекса Франка. Осложнения: острая почечная недостаточность, пиелонефрит, пневмония, анемия, иммунодефицит, печеночная недостаточность, пролежни, сепсис

Местное лечение – некрэктомия в несколько этапов (отторжение некрозов медленное). Экстренная декомпрессия тканей, повторные ревизии раны с целью выявления и иссечения очагов некроза. Пластическая операция, аутодермопластика в поздние сроки. Ампутация при обугливании.

Химические ожоги Различают коагуляционный – воздействие кислоты высокой концентрации – образуется струп. Колликвационный – воздействие щелочи высокой концентрации – глубокий рыхлый некроз тканей. При наружном воздействии поражаются участки кожи, лицо, глаза; приеме внутрь происходит ожог пищевода.

Ожог III степени конъюнктивы глазного яблока

Ожог I степени роговицы

Ожог II степени роговицы

Ожог III степени роговицы

Трофические язвы роговицы

Ожог IV степени роговицы

Первая медицинская помощь Прекратить воздействие агрессивного агента. Промывание проточной водой обильное и продолжительное (10 -20 -30 минут) – вещества могут быть в виде порошка, гелей, жидкости. При ожогах пищевода – промывание желудка. Обезболивание – ненаркотические анальгетики. Асептическая повязка, госпитализация.

Воздействие низкой температуры: отморожение конечностей, области лица – 4 стадии ( I, III, IV ). Охлаждение, замерзание – 3 степени: легкая (адинамическая) 34 -35 о. С, средняя (ступорозная) 29 -33 о. С, тяжелая (судорожная) ниже 29 о. С. Снижение температуры тела ниже 29 о. С ведет к смерти (остановка кровообращения и дыхания).

При отморожении конечностей различают: дореактивный период; реактивный период (после согревания) в этот период определяют стадию отморожения, в течение 2 недель образуется демаркационная (пограничная) линия.

Отморожение I—II степени; IV степени

Отморожение IV степени (а), некрэктомия после отморожения (б)

Доврачебная помощь n Прекратить охлаждающее воздействие n Снять сырую одежду, тепло укрыть, дать горячее питье. n Обезболить (ненаркотические анальгетики). n Обработать антисептиками. n Теплоизоляционная повязка на конечности, n Госпитализация при II, IV стадии

Принципы лечения n Антибактериальная терапия. n Введение теплых инфузантов. n Не допустить развития влажной гангрены (удаление некротических тканей). n Ампутация после появления демаркационной линии (12 -14 день) при глубоких поражениях.

n При общем охлаждении, замерзании первая помощь эффективна, если имеется сердцебиение и дыхание. n Имеет значение интервал между холодовой травмой и согреванием больного. n Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение, снять холодное белье, завернуть в нагретые одеяла. n Вводятся теплые инфузанты, анальгетики, сердечно-сосудистые средства.

n Лечение пострадавших проводится в стационаре, пациентам угрожают осложнения (пневмония, отек легких, отек мозга). n Возможны осложнения со стороны сердца, системы кровообращения. n Длительное время сохраняется повышенная чувствительность к холоду.

ЗАПОМНИТЕ! üПри термических повреждениях необходимо прекратить действие термического агента. üОбязательное обезболивание. üНа повреждённую поверхность накладывают стерильную повязку. üДают обильное питьё. üПовреждённую конечность иммобилизируют. üОжоги лица, шеи, промежности обязательно лечатся в стационаре. üПри химических ожогах желудок промывают водой t= 22 25 градусов. Примесь крови не является противопоказа нием. üПри отравлении перманганатом калия желудок водой не промывать. üРастирать отмороженные части тела снегом нельзя. üСогревать потерпевшего после отморожения медленно в течение 1 2 часов.