Тема 2.

Тема 2. 7. 1. Рожистая инфекция, столбняк План. 1. Историческая справка и эпидемиологические особенности рожистой инфекции. Этиология и эпидемиология. 2. Патогенез и клиника. Осложнения и последствия. Диагноз, дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. 3. Историческая справка и эпидемиологические особенности столбняка. Этиология и эпидемиология. Патогенез и лечение. Осложнения, прогноз. 4. Профилактика, специфическая профилактика. Экстренная профилактика столбняка.

Студенты должны знать: основные свойства возбудителя, эпидемиологические особенности; клинические проявления; методы диагностики, принципы лечения и профилактику; тактику фельдшера при оказании помощи при ранениях, укусах, ожогах в отношении столбняка.

Рожа Инфекционное заболевание наружных покровов стрептококковой этиологии, характеризуется интоксикацией и местным воспалением

Историческая справка Болезнь известна с давних времен. В 1882 году выделена чистая культура стрептокока от больного рожей. Многие годы рожа была очень заразной и тяжелой болезнью. Эпидемии наблюдались в родильных домах и хирургических отделениях. В настоящее время рожа встречается повсеместно, однако протекает спорадически.

Этиология Бета гемолитический стрептококк группы А Streptococcus pyogenes «+» Грам устойчив во внешней среде Сохраняется в мокроте и гное в течение нескольких недель Гибнет при кипячении Чувствителен к дезсредствам и антибиотикам

Эпидемиология Источник Больные Здоровые с разными формами носители стрептококковой инфекции § Тонзиллит § Скарлатина § Стрептодермия § Рожа может быть эндогенной при наличии очагов (хронический тонзиллит, гайморит и другие)

Механизм − контактный Возбудитель локализуется в ротоглотке. Входные ворота − кожа (с травмой, ссадинами, трещинами, потертостями). Пути передачи контактно бытовой воздушно капельный Контагиозность при роже невысокая. Чаще болеют люди старше 40 − 50 лет. Мужчины болеют реже женщин. Сезонность − летне осенняя. Заболевания протекают в виде спорадических случаев.

Патогенез Стрептококк через повреждения(микротравмы) → в кожу. Либо лимфогенно или гематогенно из имеющихся в организме очагов инфекции → кожа. Обязательно развивается сенсибилизация организма с формированием иммунопатологических реакций. Микроб и токсин ведут к развитию в коже серозного или серозно геморрагического воспаления. Очаги стрептококковой инфекции в коже могут сохраняться длительно, приводить к хроническому процессу и рецидивам рожи. После заболевания иммунитет не формируется, а возникает предрасположенность к повторному заболеванию.

Клиника Инкубационный период от нескольких часов до 3− 5 суток Формы По краткости течения первичная повторная рецедивирующая Рецидивы − через несколько дней через 2 года − до 2 лет той же локализации другой Частые рецидивы (более 3 за год) локализации чаще у лиц старше 50 лет с трофическими нарушениями кожи ног, опрелостями, грибковыми заболеваниями. Расстройство лимфообразования →лимфостаз →слоновость

Клиника (продолжение) Формы По распространенности локализованная распространенная метастатическая По характеру местных изменений эритематозная эритематозно буллезно геморрагическая буллезная геморрагическая По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая Последствия рожи Стойкий лимфостаз Вторичная слоновость (лимфатический отек, (фибредема) лимфедема)

Клиника (продолжение) Острое начало, лихорадка до 39− 40˚С с ознобом, интоксикацией, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, ломота в мышцах, костях. М. б. нарушение сознания, бред, судороги, положительные менингеальные симптомы. Через несколько часов или спустя 1− 2 дня − изменения на коже q. Зуд q. Жжение q. Чувство распирания q. Умеренная болезненность q. Эритема, которая, увеличиваясь в размерах, имеет четкие границы.

Клиника (продолжение) q. Кожа напряжена, горячая на ощупь, болезненна, синюшного цвета, отечна. q. Региональный лимфаденит и лимфангит q. Чаще эритема на ногах, лице, реже − на руках, в области молочной железы Формы рожи Эритематозная t не больше 5 дней, эритема − до 7− 10 дней. Чаще встречается Эритематозно Начало − как эритематозная, через 1− 4 дня буллезная на фоне эритемы появляются пузыри с серозным содержимым При разрыве пузырей − эрозии. При правильном лечении − 10− 12 дней

Клиника (продолжение) Эритематозно На фоне эритемы − единичные и геморрагическая множественные кровоизлияния Буллезно Наиболее тяжелая, результат глубокого геморрагическая поражения сосудов кожи. Кровянистые пузыри в области эритемы, кровоизлияния в кожу. При вскрытии→корки, долго сохраняется отечность. На фоне варикозной болезни ног или неправильного местного лечения (с применением мази Вишневского или ихтиоловой мази) характерно затяжное течение.

Осложнения и последствия Местные осложнения Øабсцесс Øфлегмона Øнекроз кожи Øтромбофлебит Другие осложнения Øпневмония Øсепсис ØОССН Øтромбоэмболия легочной артерии Последствия рожи Øстойкий лимфостаз Øслоновость

Рожа лица Эритематозная форма

Рожа нижних конечностей Буллезно геморрагическая форма

Рожа Эритематозная форма

Рожа нижних конечностей Эритематозно буллезная форма с геморрагическим компонентом

Рецидивирующая рожа нижних конечностей Эритематозная форма Слоновость

Рожа нижних конечностей Эритематозно геморрагическая форма

Рожа лица. Эритематозно буллезная форма.

Рожа нижних конечностей. Эритематозно буллезная форма.

Рожа нижних конечностей. Эритематозно буллезная форма.

Трофическая язва нижних конечностей. Группа риска для рожистой инфекции

Трофическая язва нижних конечностей. Группа риска для рожистой инфекции

Трофическая язва нижних конечностей. Группа риска для рожистой инфекции

Слоновость (фибредема). Последствия рецидивирующей формы рожи ног и рук

Слоновость (фибредема). Последствия рецидивирующей формы рожи ног

Диагностика Диагноз на основании vклиники üострое начало с выраженной интоксикацией и высокой температурой üместные изменения на коже üрегиональный лимфаденит vэпиданамнеза vлабораторных исследований − не имеют существенного значения для диагностики, чаще не используются

Лечение Проводится амбулаторно В условиях стационара Показания для госпитализации üТяжелое течение üНаличие обширных булл üЧастые рецидивы üРожа на фоне нарушения лимфо и кровообращения üНаличие осложнений üТяжелые сопутствующие заболевания Лечение на дому проводится с Нетяжелой первичной и вторичной рожей редкими рецидивами

Лечение (продолжение) Этиотропная терапия v. Препараты пенициллинового ряда в терапевтических v. Тетрациклинового ряда дозах v. Макролиды Курс 7− 10 дней Патогенетическая терапия Дезинтоксикационная терапия Сосудоукрепляющие препараты (рутин, аскорбиновая кислота) Десенсибилизирующая терапия Местное лечение (примочки с фурациллином или риванолом)

Лечение (продолжение) Лечение в стационаре Антибиотики в/м курс − 7 − 10 дней Если выраженный отек − диуретики Местное лечение − повязки с 0, 1% риванолом 0, 02% фурацилином (менять в течение дня несколько раз) Пузыри вскрывать нельзя Накладывать вату, вощеную бумагу, клеенку не нужно Тугое бинтование противопоказано Раствором можно увлажнять салфетки, лежащие на поверхности кожи Физиотерапевтические процедуры − ионофорез с лидазой и хлоридом кальция

Прогноз При первичной роже прогноз благоприятный При рецидивирующей роже прогноз серьезный Профилактика Профилактические меры для первичной рожи не разработаны Для предупреждения рецидивов Соблюдение личной гигиены Профилактика микротравм, опрелостей, грибковых заболеваний, их лечение При частых рецидивах профилактика бициллином 5 в/м 1, 5 млн. через 3− 4 недели в течение 2 лет

Столбняк (Tetanus) Острое инфекционное бактериальное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуется токсическим поражением нервной системы, проявляющимся развитием клонико тонических судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии

Историческая справка Известен с древних времен. Впервые описан Гиппократом. Возбудитель открыт в 1883 году. Токсин выделен в 1890 г. Тогда же разработана методика изготовления антитоксической сыворотки. Анатоксин, которые применяется сейчас для профилактики столбняка получен Г. Рамоном в 1923 году

Заболеваемость столбняком крайне низка в развитых странах Зарегистрированные случаи заболевания столбняком (1990— 2004). От большого уровня заболеваемости (тёмно красный) до нескольких случаев (светло жёлтый) (серый — нет данных).

Этиология Возбудитель столбняка Clostridiun tetani — грамположительная спорообразующая палочка, строгий анаэроб. Выделяет экзотоксин. Сохраняется в почве, во внешней среде годами

Эпидемиология Источник − травоядные животные Механизм передачи − контактно бытовой Пути передачи − контактно бытовой прямой Заражение происходит при попадании спор на поврежденную кожу и слизистые при травмах, ранах, ожогах, обморожениях, ходьбе босиком, уколах колючими растениями, занозах и т. д. Болеют все теплокровные животные, включая человека. Больной не заразен для окружающих. Эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят. Иммунитет после болезни не развивается.

Патогенез Входные ворота →глубокие раны кожи, слизистых оболочек (споровая форма превращается в вегетативную) →размножается, выделяет экзотоксин →по нервным волокнам, с кровью → в спинной мозг, продолговатый мозг →поражаются двигательные центры →тонические судороги

Клиника Инкубационный период от нескольких дней до месяца, чаще 14 − 15 дней Тризм напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, из за чего больной не может открыть рот Сардоническая напряжение мимических мышц, лоб в улыбка морщинах, брови приподняты, углы рта растянуты в стороны и опущены Дисфагия затруднение глотания из за судорожных спазмов мышц глотки

Клиника Во время судорог больные испытывают сильные боли в мышцах, голова запрокинута назад, позвоночник дугообразно изгибается, живот доскообразный из за гипертонуса мышц. На фоне повышенного мышечного тонуса периодически возникают болезненные судороги разных групп мышц. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Малейшие внешние раздражители провоцируют появление судорог. Сознание не нарушено. Высокая лихорадка, потливость. Нарушается мочеиспускание, дефекация. Принимается вынужденная поза − опистотонус.

Диагноз На основании клиники vтризм − напряжение мышц в нисходящей последовательности v. Сардоническая улыбка v. Нарушение глотания v. Периодические приступы судорог v. Сохранность сознания v. Выраженная потливость v. Высокая температура тела во время судорог v. Сочетание тризма, сардоническрй улыбки и дисфагии характерно только для столбняка v. В промежутках между приступами судорог мышцы не расслабляются

Лечение проводится в реанимации или в отделении интенсивной терапии, так как возможна остановка сердца, остановка дыхания. Устанавливается индивидуальный пост м/с. Строгий охранительный режим. Кормление через тонкий зонд. Хирургическая обработка раны. v. Введение антитоксической лошадиной сыворотки 50 − 100 тыс. МЕ в/м по Безредке или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин 900 МЕ 1 раз v. Противостолбнячный анатоксин 0, 5 мл 3 раза через 3 − 5 дней в/м v. Противосудорожные препараты (хлоргидрат в клизмах) v. Литические смеси v. При остановке дыхания − миорелаксанты (тубарин, листенон, диплацин + ИВЛ) v. При пневмонии − антибиотики

Осложнения Ранние Бронхит Пневмония Разрыв мышц и сухожилий Переломы костей во время приступов судорог Поздние Длительная тахикардия Гипотония Контрактура мышц и суставов Парезы черепно мозговых нервов

Прогноз Столбняк занимает 3 место после бешенства и сапа по уровню летальности. Летальность − 50 − 70%. Смерть чаще наступает на 1 неделе от паралича сердца, остановки дыхания. В более поздние сроки − от пневмонии и сепсиса.

Профилактика v. Специфическая профилактика v. Экстренная профилактика при любых травмах, ожогах, обморожениях, укусах животных v. Санпросветработа v. Профилактика травматизма v. Профилактика криминальных абортов, родов на дому

Пентаксим АКДС Противостолбнячная Инфанрикс Аа. КДС сыворотка

Экстренная профилактика столбняка Время от Вводимые препараты последней прививки АС ПСС 0, 5 мл 1, 0 3 тыс. МЕ 1. Правильно привитые до 2 лет − − 2. Правильно привитые от 2 до 5 лет + − 3. Правильно привитые старше 5 лет − + 4. Привитые не по до 2 лет + − схеме 5. Привитые не по старше 2 лет − + схеме 6. Не привитые старше 2 лет − +

Специфическая профилактика V 1 – 3 мес. АКДС 0, 5 мл в/м Верхняя V 2 – 4, 5 мес. АКДС 0, 5 мл в/м боковая V 3 – 6 мес. АКДС 0, 5 мл в/м поверхность R 1 – 18 мес. АКДС 0, 5 мл в/м бедра R 2 – 7 лет АДС-М 0, 5 мл п/к под лопатку R 3 – 14 лет АДС-М 0, 5 мл п/к под лопатку Затем каждые 10 лет до 54 лет АДС-М 0, 5 мл п/к под лопатку.

Благодарю за внимание!

Контрольные вопросы и задания 1. Назовите возбудителя рожистой инфекции. 2. Кто является источником рожистой инфекции? 3. Что является основным клиническим диагностическим проявлением рожи? 4. Перечислите клинические формы рожистой инфекции. 5. Назовите основную меру защиты от столбняка. 6. Назовите основные диагностические клинические опоры столбняка. 7. Перечислите микробиологические препараты для профилактки столбняка. 8. Назовите показания для проведения экстренной профилактики столбняка.

Источники 1. Малов В. А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ инфекции и эпидемиологии: учеб. Для студ. сред. проф. учеб. заведений / – 3 е изд. , стер. – М. : Издательский центр «Академия» , 2008. – 352 с. 2. Практикум по дисциплине «Инфекционные болезни с курсом ВИЧ инфекции и эпидемиологии» / Л. В. Любомирова, Е. И. Архипова, К. О. Стуколкин; для специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения), Нов. ГУ им. Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2009, 140 с. 3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л. С. , Белоусова Ю. Б. , Козлова С. Н. , М. , 2007 – 419 с. 4. Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии: практикум, 2 е издание, переработанное и дополненное / сост. Л. В. Любомирова; Г. С Архипов, МК МПК Нов. ГУ имени Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2008. – 144 с. 5. Информационные ресурсы раздела

Информационные ресурсы раздела http: //forum. zman. com/viewtopic. php? f=4&t=110&start=0 Рожистое воспаление http: //www. dermatolog 4 you. ru/stat/fitcpatrik/inf_mt_roga_flegm. html Эпидемиология и этиология рожистого воспаления http: //www. antibiotic. ru/index. php? article=826 Рожистое воспаление: лечение и профилактика рецидивов http: //www. infectology. ru/nosology/infectious/bacteriosis/tetanus. aspx Столбняк http: //www. infectology. ru/nosology/infectious/bacteriosis/tetanus. aspx Столбняк (tetanus). Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика.