Тема № 13. Дифтерия. Инфекционный мононуклеоз План

Тема № 13. Дифтерия. Инфекционный мононуклеоз

План 1. 2. 3. 4. 5. Определение и этиология дифтерии. Эпидемиология дифтерии. Патогенез, клиническая картина. Лабораторная и дифференциальная диагностика. Лечение и диспансеризация.

Дифтерия – это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся местным фибринозным воспалением и отеком рото- и носоглотки; симптомами интоксикации; поражением сердца, нервной системы, почек и других органов. Ø С 17 века дифтерию называли «петлей палача» , так как смерть наступала от удушья. Ø Термин – дифтерия происходит от греческого слова dyphtera – кожа, пленка. Ø

Этиология Ø Возбудитель Corynebacterium diphtheriae. Типичные формы – палочки, их 3 типа: mitis, gravis, intermedius (палочки с булавовидными вздутиями).

Нетипичные формы- коккоподобные, булавовидные. Возбудитель обнаружен в 1887 г. Лефлером. Живые микробы неподвижны, жгутиков не имеют, спор не образуют. Выделяют экзотоксин. Ø Подавляет биосинтез белка в клетках. На предметах обихода сохраняется в течении 2 -х недель. Прямые солнечные лучи, дезинфицирующие растворы губительно действуют на возбудителя. Ø

Эпидемиология Источник инфекции: больной, реконвалесцент, бактерионоситель. Ø Механизм передачи: воздушно-капельный. Ø Восприимчивость: дети до 10 лет. В последние 15 лет болеют преимущественно взрослые. Ø

Патогенез Возбудитель слизистые оболочки, кожу размножаются выделяет экзотоксин в кровь, лимфу стойкий антитоксический иммунитет. фибринозные пленки , отек

Клиническая картина Инкубационный период 2 -5 дней. Характерные симптомы для любой формы – дифтерии 1. Явление интоксикации. 2. Пленки. Они имеют 3 особенности 1. Тесно спаяны с нижележащими тканями 2. При отделении – поверхность кровоточит «кровавая роса» . 3. Тонут в воде.

Классификация дифтерии I. Дифтерия ротоглотки (90%). 1. Локализованная: а) катаральная; б) островчатая; в) пленчатая; 2. Распространенная.

3. Токсическая (чаще у не иммунизирован-ных): а)субтоксическая; б)токсическая 1 степени; в)токсическая 2 степени; г)токсическая 3 степени; д)гипертоксическая. II. Дифтерия гортани (дифтерийный круп). III. Дифтерия носа. IV. Дифтерия глаз. V. Другие локализации (слизистая рта, половых органов, пищевода, кожи). VI. В условиях военного времени дифтерия ран.

Локализованная форма 1. Слизистая гиперемирована, отечна. Фибринозные пленки не выходят за пределы миндалин(исчезает за сутки после введения сыворотки). 2. Интоксикация, температура 38 С. 3. Умеренная боль в горле (3 дня). 4. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Смотреть фильм!

Распространенная форма Встречается редко. По течению она аналогична локализованной. 1. Пленки распространяются на небные дужки, маленький язычок. 2. 3. 4. Как при локализованной форме. Смотреть фильм!

Токсическая форма 1. Слизистая отечна, цианотична. Пленки распространяются на мягкое и твердое нёбо с геморрагическим пропитыванием. 2. Интоксикация выраженная ( рвота) , температура 39 -40 С. 3. Сильная боль в горле , миндалины смыкаются не оставляя просвета. Голос с носовым оттенком. 4. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, значительно болезненны. При субтоксической форме отек над подчелюстными лимфоузлами.

1 степень тяжести Отек подкожной клетчатки до середины шеи. Смотреть фильм!

2 степень тяжести отек клетчатки до ключицы. Смотреть фильм!

3 степень тяжести ØОтек клетчатки до сосков. ØПодчелюстные лимфоузлы размером с куриное яйцо, плотные, болезненные. ØГолова запрокинута назад. ØОтек мягкого, твердого нёба. ØПленки покрывают все отделы ротоглотки. ØБез лечения пленки грубеют, утолщаются «гребешки» . Смотреть фильм!

Самая тяжелая гипертоксическая форма - летальный исход наступает в течении 1 -х суток. От инфекционнотоксического шока. Необходима экстренная помощь врача.

Дифтерия гортани Круп локализованный. Круп распространенный. 1 Стадия - лающий кашель, осиплость голоса. 2 Стадия - шумное, пилящее дыхание, афония, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка. 3 Стадия – асфиксия, заторможенность, декомпенсированный инфекционнотоксический шок.

Дифтерия носа Заложенность носа. Ø Слизисто-гнойные выделения. Ø Лимфаденит. Ø В носу кровянистые корочки и фибринозные пленки. Ø

Дифтерия глаза 1. 2. Пленчатая форма. Токсическая форма.

Дифтерия другой локализации Дифтерия рта. Ø Дифтерия пищевода. Ø Дифтерия половых органов. Ø Дифтерия кожи. Ø

Осложнения 1. Миокардиты. 2. Токсический нефроз. 3. Отек мозга. 4. Кровоизлияние в надпочечники. 5. Вторичная инфекция. 6. Полиневропатия. 7. Инфекционно-токсический шок. 8. При крупе острая дыхательная недостаточность. Смотреть фильм!

Дифференциальная диагностика Ангина Дифтерия 1. Выраженная интоксикация (ломота в суставах). 2. Налеты по ходу лакун рыхлые, желтые или зеленоватого цвета. 3. Гиперемия слизистой. 4. Лимфоузлы увеличены и болезненны.

Дифференциальная диагностика Паратонзиллярный абсцесс Дифтерия Ø Развивается второй волной болезни. Ø Боль в зеве при глотании иррадиирующая в ухо, зубы. Ø Развитие кривошеи.

Дифференциальная диагностика Инфекционный мононуклеоз Дифтерия Молодой возраст. Ø Тонзиллярный синдром на фоне выраженной интоксикации. Ø Гепатоспленомегалия. Ø Лимфоаденопатия. Ø

Дифференциальная диагностика Кандидоз ротоглотки Дифтерия Ø В анамнезе длительная пероральная антибиотикотерапия, иммунодефицитные состояния. Ø Миндалины покрыты творожистым налетом. Ø При снятии налета обнажается яркая «лакированная» слизистая оболочка.

Дифференциальная диагностика Аденовирусная инфекция Ø Пленчатый конъюнктивит. Ø «Вирусный зев» . Ø Гепатоспленомегалия. Ø Лимфоаденопатия. Ø Преобладают симптомы ОРЗ. Дифтерия

Дифференциальная диагностика Туляремия Дифтерия Ø Боль в горле, изменения в зеве, регионарный лимфаденит. Ø Ангина язвенно-некротическая на 3 -5 день болезни. Ø Болезнь длительная.

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Паратонзиллит – 2; Ø Ø Ø Развивается второй волной болезни(2) Начало болезни постепенное(1) Отечность миндалин и умеренная гиперемия зева(1) Односторонние боли в зеве при глотании, иррадиирующие в ухо, зубы(2) Пленчатый трудно отделяемый налет(1) Развитие кривошеи(2)

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Инфекционный мононуклеоз – 2; Преимущественно молодой возраст(2) Ø Тонзиллярный синдром на фоне выраженной интоксикации(2) Ø Начало заболевания более постепенное(1) Ø Для лечения применяется сыворотка(1) Ø Гепатоспленомегалия(2) Ø Миокардит, как осложнение(1) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Скарлатина – 2; Мазок из зева на BZ(1) Ø «Малиновый» язык(2) Ø Круп, как осложнение(1) Ø Парез мягкого неба и глотки(1) Ø В фазе «отцветания» сыпи чешуйчатое и крупнопластинчатое шелушение(2) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Кандидиз ротоглотки – 2; В анамнезе длительная пероральная антибиотикотерапия, иммунодефицитные состояния(2) Ø Миндалины покрыты творожистым налетом(2) Ø При снятии налета обнажается яркая «лакированная» слизистая оболочка(2) Ø Боль в горле исчезает при сохраняющихся налетах(1) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Аденовирусная инфекция – 2; Пленчатый конъюнктивит(2) Ø «Вирусный зев» (2) Ø Налеты с миндалин переходят на дужки, язычок(1) Ø Спленомегалия(2) Ø Развитие полирадикулоневритов(1) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Туляремия – 2; Боль в горле, изменения в зеве, региональный лимфаденит(2) Ø Обнаружение коринебактерий(1) Ø Выраженный отек ротоглотки и шеи(1) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Сифилис – 2; Тонзиллярная локализация твердого шанкра(2) Ø Процесс односторонний, нет боли в горле, региональный лимфаденит(плотные, безболезненные лимфоузлы)(2) Ø Отечность миндалин при сравнительно умеренной гиперемии зева(1) Ø Налет на миндалинах плотный, трудно отделяемый. Ø Положительная серологическая реакция Вассермана(2) Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия – 1; Лейкоз – 2; Гектическая лихорадка с ознобами и потами(2) Геморрагическая сыпь(2) Полилимфаденопатия и гепатоспленомегалия(2) Некротический тонзиллит, налеты серо-грязные, под ними кровоточащая ткать(2) Ø Пленка покрывает миндалины, переходит на небные дужки, язычок, мягкое и твердое небо(1) Ø Ø

Диагностика Клинические данные. Ø Эпидемиологические данные. Ø Лабораторные данные. Ø 1. Посев (мазок из зева, с границ здоровой и воспаленной слизистой и из под пленок). 2. Серологический метод ( РПГА).

Неотложная медицинская помощь на до госпитальном этапе Ø Ø Она включает применение: эритромицина или олеандомицина 0. 4 г. При среднетяжелой и тяжелой форме парентерально преднизолон (при распространенной- 60 мг, при токсической 90 -120 мг и противодифтерийную сыворотку. )

Дозы противодифтерийной сыворотки Таблица № 1

Клинические формы Лечебные дозы сыворотки в тыс. ЕД при оказании неотложной помощи Дифтерия зева: Катаральная Локализованная Распространенные Токсические 1 степени Токсические 2 степени Токсические 3 степени Гипертоксические в стационаре курсовая 60 100 10 20 -40 120 200 150 300 250 500 200 40

Клинические формы Лечебные дозы сыворотки в тыс. ЕД при оказании неотложной помощи в стационаре курсовая Дифтерия гортани: Локализованная Распространенная - 40 80 -120 Дифтерия носа, глаза и др. локализации: Катаральная Локализованная Распространенная Токсическая - 10 40 80 100 -200

Половина дозы препарата вводится внутривенно, остальное количество внутримышечно. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида. После применения сыворотки, следует в течении часа вести за больным интенсивное наблюдение, с готовностью оказания неотложной помощи при развитии анафилактического шока или отека Квинке.

При дифтерии гортани вводят 90 мг преднизолона внутримышечно. При острой дыхательной недостаточности- ингаляция гидрокортизона 100 мг, затем кислород и литическая смесь 1 мл 1% раствора промедола+1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2, 5% раствора аминазина. При асфиксии- интубация, если невозможно её выполнить осуществляют трахеостомию.

Эвакуация больных дифтерией осуществляется на носилках, при наличии признаков инфекционнотоксического шока с приподнятыми ногами, а при дыхательной недостаточности- в полусидящем положении. Продолжают мероприятия неотложной помощи.

Лечение в стационаре 1. Постельный режим 10 -30 суток. 2. Этиотропная терапия-см. таблицу № 1 и антибиотики(гентамицин 80 мг 2 раза в сутки. 3. Дезинтоксикационная терапия(полиионные растворы 1, 5 - 2, 0 л/сутки). 4. При геморрагической форме: свежезаморо- женная плазма 200 -400 мг/сутки, дицинон 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно, 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно.

Диспансеризация Осуществляется участковым терапевтом и врачом КИЗ. 6 месяцев. Ø Ежемесячный осмотр и бактериологические исследования, осмотр отоларингологом. Анализ крови, мочи, ЭКГ через 10 дней после выписки. Ø

Профилактика 1. Выписка после двукратных отрицательных посевов мазков из ротоглотки и носа через 14 суток после исчезновения клинических признаков с интервалом 3 дня. 2. В очаге ( обследование контактных, санация носителей, карантин 7 дней, заключительная дезинфекция). 3. Иммунизация детей АКДС вакциной в 3 мес. , 3 раза с интервалом 1, 5 м. , ревакцинация 1 -ая в 18 месяцев, в 7 и 14 лет АДС-М. 4. Ревакцинация всех взрослых АДС-М каждые 10 лет.

Инфекционный мононуклеоз Заболевание вирусной этиологии, проявляется лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, характерными гематологическими изменениями.

Этиология В – лимфотропный вирус человека. Вызывает пролиферацию клеток, в которых размножается.

Эпидемиология Источник – больные, вирусоносители. Ø Механизм передачи – воздушно- капельный. Ø Восприимчивость – дети и люди от 14 до 29 лет (болезнь «колледжей» ; «студентов» ). Чаще болеют лица мужского пола. Ø

Патогенез Входные ворота рото- и носоглотка, затем следует гиперплазия лимфоидной ткани (отечность носовых раковин, увеличение миндалин, лимфоузлов, печени, селезенки). Ø Вирус на поверхности В-лимфоцитов уничтожается Т-киллерами, Т-супрессоры тормозят пролиферацию и наступает клиническое выздоровление. Ø

Клиническая картина Инкубационный период – 33 - 49 дней. Ø Начальный период – 4 -5 дней (лихорадка, ангина, лимфаденопатия). Ø Период разгара – присоединяется гепатоспленомегалия 2 -3 недели. На 7 -10 день пятнисто-папулезная сыпь. В общем анализе крови атипичные мононуклеары. Ø

Инфекционный мононуклеоз; увеличение шейных лимфатических узлов справа.

Осложнения Разрыв селезенки. Ø Гемолитическая анемия. Ø Острая почечная недостаточность. Ø Пневмония. Ø Перикардит. Ø

Диагностика Клинические данные. Ø Эпидемиологические данные. Ø Общий анализ крови. Ø Общий анализ мочи. Ø

Диагностические критерии Молодой возраст. Ø Наличие острого тонзиллита. Ø Лимфаденопатия, чаще подчелюстных, шейных, реже подмышечных, паховых. Ø Гепатоспленомегалия. Ø В общем анализе крови лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары. Ø

Дифференциальная диагностика Гнойный лимфаденит Общее: Лимфоаденопатия. Ø Явления интоксикации. Ø Отличие: Наличие гнойного процесса. Ø Лимфангоит. Ø Увеличение регионарных лимфоузлов, болезненность, кожа над ними гиперемирована. Ø

Дифференциальная диагностика Дифтерия зева Общее: Явления интоксикации. Ø Ангина. Ø Лимфоаденопатия. Ø Отличие: Постепенное начало. Температурная реакция менее выражена. Ø Отечность миндалин при более умеренной гиперемии зева. Ø На миндалинах плотные налеты, снимаются с трудом, под ними обнажается кровоточащая поверхность. Пленка не растирается, в стакане с водой оседает на дно. Ø Ø

Дифференциальная диагностика Обострение хронического тонзиллита Общее: Явления интоксикации. Ø Ангина. Ø Отличие: Ø Ø Ø В анамнезе страдает хроническим тонзиллитом. Перенесенная ОРВИ. Постепенное развитие обострения. Клиника слабовыражена. Гиперемия зева неяркая, застойная. Миндалины рубцово-измененные с лакунами, наполненными плотным казеозно-гнойным содержимым.

Дифференциальная диагностика Аденовирусная инфекция Общее: Ø Ø Отличие: Умеренная заложенность носа, обильные серозные выделения. Конъюнктивит. Гиперемия и зернистость мягкого неба и задней стенки глотки. Ø Преобладают симптомы ОРЗ в сочетании с конъюнктивитом, тонзиллитом, лимфоаденопатией. Явления интоксикации. Ø Тонзиллярный синдром. Гепатоспленомегалия. Ø Ø Лимфоаденопатия.

Дифференциальная диагностика Туляремия ангиозно-бубозная форма Общее: Явления интоксикации. Ø Тонзиллярный синдром. Ø Гепатолиенарный синдром. Ø Отличие: За 8 дней до болезни участвовал в уборке сена на поле. Ø Боль в горле, изменения в зеве, односторонний регионарный лимфаденит. Ø Динамика тонзиллита от катарального к некротическому. Ø Лимфаденит крупный, не спаян между собой и с подлежащими тканями. Ø

Дифференциальная диагностика Скарлатина Общее: Явления интоксикации. Ø Тонзиллярный синдром. Ø Отличие: Ø Ø Ø Контакт с больными. Начало острое. Яркая гиперемия зева не переходящая на твердое небо. Кожа гиперемирована, мелкоточечная сыпь, сгущающаяся в складках. Бледный носогубный треугольник. Белый дермографизм. Язык «малиновый» .

Дифференциальная диагностика Острый лейкоз Общее: Отличие: Явления интоксикации. Ø Ухудшение самочувствия после физиопроцедур. Ø Ангина. Ø Высокая лихорадка сменяется Ø Гепатолиенальный ознобами, потами. синдром. Ø Геморрагическая сыпь. Ø Диагностическое значение имеют повторные анализы крови, пунктата костного мозга. Ø

Лечение 1. 2. 3. 4. 5. Госпитализация при тяжелых случаях. Дезинтоксикационная терапия. Десенсибилизирующая терапия. Полоскание зева. При присоединении вторичной инфекции назначают антибиотики.

Диспансеризация Наблюдение в течение 6 месяцев. Клинические осмотры в первые 10 дней, после выписки, далее 1 раз в 3 месяца. Клинический анализ крови, после желтушных форм – биохимический. При необходимости – консультация невропатолога, офтальмолога и др. Ø Режим труда и отдыха. Ø

Профилактика Ø Специфическая профилактика не разработана. В очаге больному ребенку необходимо выделить отдельную посуду, игрушки, полотенце.

Вопросы для самоподготовки 1. Назовите свойства возбудителя дифтерии. 2. Какое заболевание начинается с клинической картины инфекционного мононуклеоза? 3. Назовите звенья эпидемического процесса при инфекционном мононуклеозе и дифтерии. 4. Назовите диагностические признаки дифтерии и инфекционного мононуклеоза. 5. Какой диагноз вы поставите на догоспитальном этапе? 6. Перечислите метод диагностики инфекционного мононуклеоза и дизентерии. 7. Этиотропная терапия дизентерии. 8. Составьте план профилактических мероприятий при дизентерии и инфекционном мононуклеозе.