Тема 1 5 Сестринский уход при ПНЕВМОНИЯХ разработано

Тема 1. 5. Сестринский уход при ПНЕВМОНИЯХ разработано преподавателем спецмеддисциплин М. А. Гуцу 2012 г

§ Определение «пневмония» , понятие о классификации, этиология, факторы риска, симптомы. § Принципы диагностики, лечения и профилактики. § Пневмония как неотложное состояние: критерии диагностики, признаки тяжёлой пневмонии, неотложная помощь. § Осуществление сестринского ухода при пневмонии.

ПНЕВМОНИЯ § Группа различных по этиологии острых инфекционных заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией

Понятие о классификации § § Внебольничные пневмонии Нозокоминальные (госпитальные) Аспирационные пневмонии Пневмонии у больных с иммунодефицитным состоянием

Этиология § § § § Str. Pneumoniae (пневмококк) - 32 -34%, Micoplasma pneumoniae - 18 -20%, Вирусы гриппа и ОРВИ - 6 -8%, Гемофильная палочка- 6 -8%, Хламидии- 3 -4%, Legionella pneumoniae - 2 -3%, Klebsiella - 2 -3%, патогенные штаммы стафило- и стрептококка - 0, 5 -1%. В каждом третьем случае этиологию пневмонии установить не удается.

Факторы риска § Возраст (дети младших возрастных групп, люди пожилого и старческого возраста). § Курение. § Злоупотребление алкоголем. § Фоновая патология (хронические болезни легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, органная недостаточность - дыхательная, сердечная, почечная, печеночноклеточная). § Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. § Переохлаждение. § Путешествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах, проживание в гостиницах).

§ Пневмония - это патологический процесс, возникающий вследствие прорыва защитных механизмов § Последовательность событий в респираторной зоне: адгезия микробов, хемотаксис, колонизация, инвазия в эпителиальные клетки, продукция токсинов. § С клинических позиций важно, что анатомическое восстановление наступает через 2 -3 мес. , а функциональное и иммунологическое через 4 -6 мес. от начала болезни.

Клиническая картина пневмонии

Клинический разбор § Больной В. 44 года: озноб, температура 38, 5 , резкие боли в правом подреберье, усиливаются при дыхании и движении, одышка. § Предварительный диагноз: острый холецистит § Объективно: справа притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание § ВАШ ДИАГНОЗ?

Гипостатические пневмонии § Это очаговые пневмонии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отделах. § Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ишемическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др. ), приведшими к застойной сердечной недостаточности. § Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокинезии, в послеоперационном периоде.

Гипостатические пневмонии: клиника § течение вялое, ареактивное § на фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка § температура, как правило, не повышается § физикальные изменения легких оценить трудно, т. к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии. § реакция крови отсутствует или минимальна, во всяком случае, лейкоцитоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких пациентов § методом выбора в распознавании пневмонии является рентгенологическое исследование

Особенности клиники пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста § нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты § преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация § объективно: цианоз кожи и слизистых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наиболее информативны данные аускультации (в проекции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда крепитация). § лабораторные показатели: лейкоцитоз отсутствует, СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаговые, субсегментарные, сегментарные тени воспалительной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хронического алкоголизма § В остром периоде нередки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточности. § Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмония возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, полиневропатии.

Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии § Возникают не ранее чем через 2 суток после госпитализации у пациентов блоков интенсивной терапии, реанимационных, хирургических, стоматологических, травматологических, педиатрических, терапевтических отделений. § Факторы риска: искусственная вентиляция легких, наличие трахеостомы, венозные катетеры, послеоперационный период (торакальная, абдоминальная хирургия, урология, гинекология, акушерство), массивная антибиотикотерапия. § Основные возбудители: Pseudomonas auraginosa (синегнойная палочка), Staph. aureus, анаэробы, включая неклостридиальную микрофлору, сочетанная грамотрицательная микрофлора

Осложнения пневмонии § Острая дыхательная недостаточность – респираторный дистресс синдром § Инфекционно-токсический шок § Бронхообструктивный синдром § Плевральные боли (ибупрофен, парацетамол – у больных крупозной пневмонией провоцируют гипотензию; анальгин – анафилаксию и угнетение гемопоэза)

ПНЕВМОНИЯ КАК НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ § § § 3 остро появившихся респираторных симптома: Вновь появившийся или усилившийся кашель Одышка Боль в грудной клетке, связанная с дыханием Слизисто-гнойная или гнойная мокрота Лихорадка выше 38 градусов Обязательно наличие: Влажных хрипов при аускультации иили признаков уплотнения лёгочной ткани – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание на ограниченном участке

У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И ИЛИ ПРИ НЕАДЕКВАТНОМ ИММУННОМ ОТВЕТЕ § Спутанность сознания § Декомпенсация сопутствующих заболеваний § Нередко нормальная температура тела

Алгоритм ведения больного на догоспитальном этапе § При подозрении на пневмонию – определить степень тяжести: § 2 и более • Нарушение сознания • Чдд 30 в мин и более • Систолическое АД ниже 90 мм. рт. ст • Диастолическое АД ниже 60 мм. рт. ст. признака - тяжелая пневмония § Факторы неблагоприятного прогноза: • Возраст 60 лет и старше • ХОБЛ, бронхоэктазы • Сахарный диабет, ХПН, НК • Алкоголизм, истощение • Цереброваскулярные заболевания. §Нет ни одного признака §Есть факторы неблагоприятного прогноза - тяжелая пневмония

НЕТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ § Больной может быть оставлен на дому при отсутствии социальных показаний § По назначению врача применяют макролиды (кларитромицин) или аминопенициллины (флемоксин) ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ § Госпитализация § По назначению врача вводят цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в вену

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПНЕВМОНИИ : § До госпитализации не применяют жаропонижающие средства, анальгетики и антибиотики, так как это может привести к падению АД § Рекомендуются физические методы охлаждения, обильное питьё § Доступ кислорода § Вызов врача Скорой медпомощи § Транспортировка – на носилках

ДИАГНОСТИКА § Рентгенодиагностика (при односторонней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения; при двухсторонней симптоматике - в 3 -х проекциях)

§ Уменьшены объемы нижних долей обоих легких. Прозрачность их снижена за счет наличия уплотнения в паренхиме, полости распада легочной ткани справа и плевральных паракостальных наложений слева. Признаки наличия свободного газа наддиафрагмально. Корни с не совсем четкой структурой, уплотнены, правый расширен в хвосте. Костодиафрагмальные синусы справа свободны, слева не раскрываются. Тень сердца без особенностей. Правосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, левосторонняя нижнедолевая пневмония осложненная гидропневмотораксом.

§ Правосторонняя среднедолевая пневмония

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при очаговой пневмонии: в обоих легких видны нечетко очерченные затенения диаметром 1— 2 см

Общий анализ крови § выполняют для того, чтобы определить интенсивность воспалительного процесса в легких. Во время анализа крови определяют уровень (количество) лейкоцитов и их характеристики (например, токсическая зернистость)

Исследование мокроты § «ржавая» - при пневмококковой пневмонии; § -типа «смородинового желе» - при клебсиеллезе; § типа «малинового сиропа» - при чуме; § трехслойная - при пневмонии у пациента с бронхоэктазами; § «шоколадная» - при амебиазе; § гнилостная - при анаэробной инфекции; § с кровью - при пневмоните у больных с ушибом легкого.

§ Диарея в начале и в ходе болезни: легионеллез, сальмонеллез, амебиаз § Кожные покровы: - красно-коричневые пятна, пятна Коплика -корь; - эритематозные элементы на животе - пневмония при брюшном тифе; - узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма, бластомикоз; - экссудативная многоформная эритема микоплазма; - герпес губ, крыльев носа - пневмококковая пневмония.

Принципы лечения § Цель лечения: полное излечение пациента § Советы пациенту и его семье: § щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. § Комнату, где находится пациент, дважды (утром и вечером) надо подвергать влажной уборке, проветривать. § Питание дробное, до 4 -6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привычный для пациента и его семьи. Разрешается употребление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20 -40 мл в день). § Мониторинг лечения: температура тела, число дыханий в 1 мин, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность астенического и астеновегетативного синдромов (слабость, потливость и др. ). Физикальные данные. Оценка динамики состояния больного в результате проводимой терапии проводится каждые два дня.

§ Медикаментозная терапия § Антибиотики: пероральная терапия рулидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной. Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период + 3 -4 дня. Суждение об эффективности начатого лечения выносится через 24 -48 ч по клиническим признакам: снижению температуры, уменьшению интоксикации § Неспецифическая противовоспалительная терапия ускоряет рассасывание инфильтрата: НПВС (индометацин, вольтарен) § противокашлевые препараты (при надсадном сухом кашле). Предпочтительны препараты, купирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс

§ § § Физиотерапевтические методы ЛФК массаж

Лекарственные растения с противовоспалительным и антигипоксическим действием для лечения пневмонии § Аир обыкновенный - холодный настой 1: 50 100 мл 3 раза в день (противовирусное, противомикробное) § Берёза белая - сок 50 мл 3 -6 раз в день (дезинтоксикационное, мочегонное, иммуномодулирующее средство)

§ Бузина чёрная – настой цветов 1: 50, по 100 мл 3 -6 раз в день (потогонное, десенсибилизирующее, противомикробное) § календула – настой цветов 1: 50, по 30 -50 мл 3 раза в день (противомикробное, гепатопротекторное) § Эвкалипт – настой листьев по 50 -100 мл 3 -6 раз в день (противомикробное, противовирусное, противогрибковое, муколитическое, отхаркивающее)

Возможные проблемы пациента § § § § лихорадка кашель продуктивный или непродуктивный боль в грудной клетке одышка дефицит знаний о заболевании, прогнозе беспокойство за своё состояние риск развития побочных действий лекарственной терапии § риск развития осложнений: инфекционнотоксический шок, острый психоз, отёк лёгких, плевриты, абсцедирование, прогрессирование ХСН

Профилактика острой пневмонии § § § § § санитарно-гигиенические мероприятия режим труда проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением полноценное питание изоляция больных ОРВИ личную профилактику систематическое закаливание организма предохранение от перегреваний и переохлаждений систематические занятия физкультурой санация очагов хронической инфекции в миндалинах, придаточных пазухах носа, зубах, желчном пузыре и др.