ТЕМА 1 26 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ

ТЕМА 1. 26. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Составлено преподавателем спецмеддисциплин отделения «Сестринское дело» М. А. Гуцу 2013

ПЛАН Хронические гепатиты, циррозы печени. Причины и фактора риска. Клинические симптомы и синдромы. Диагностика Принципы лечения и профилактики. Сестринское обследование пациента с хроническими гепатитами, циррозами печени. Анализ собранной информации и выявление проблем пациентов. Планирование сестринской помощи по уходу. Паллиативный уход за пациентами в терминальной стадии цирроза печени.

Строение печёночной дольки

внутреннее строение печёночной дольки

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ воспалительно-дистрофическое заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев и характеризуется ненарушенной дольковой структурой печени.

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРА РИСКА ХГ В 50% - острый вирусный гепатит. Переходу в хронический острый вирусный гепатит. способствуют: несвоевременная диагностика , недостаточное лечение, нарушение питания, диеты, прием алкоголя, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания Токсическое влияние на печень: Токсическое влияние на печень алкоголь (50 -80% больных - алкоголики) лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных (допегит), цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда) анилиновые красители , соли тяжелых металлов обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценным питанием.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Астеновегетативный синдром: связан с нарушением Астеновегетативный синдром дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему. Диспепсический синдром: особенно при холестатическом Диспепсический синдром гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий. Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, Холестатический синдром кожный зуд, желтуха.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает Синдром малой печеночной недостаточности транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови. Изменения со стороны кожи: желтушность, иногда с грязноватым Изменения со стороны кожи оттенком, кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, сосудистые звездочки, возможны явления геморрагического диатеза, печеночные ладони (ярко-красные) Гепатомегалия, спленомегалия - чаще при ХАГ Гепатомегалия, спленомегалия Другие признаки - лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, Другие признаки нефрит (чаще при люпоидном гепатите).

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ часто обнаруживается австралийский антиген Вне обострения клинических проявлений может не быть, за исключением увеличенной печени Это доброкачественная форма, но больные являются вирусоносителями Печеночные пробы изменены незначительно АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ Характерна яркая клиническая картина, изменение печёночных проб

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ длительный анамнез чаще болеют мужчины (4 : 1) тремор, потеря интереса к окружающему, импотенция, гинекомастия, выпадение волос резко выраженная анемия, обычно гиперхромная - влияние этанола на костный мозг, гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГКС Цитостатики (имуран, 6 -меркаптопурин) Глюкоза внутрь, а при тяжелом течении в/в - уменьшает интоксикацию витамины Гидролизаты печени: сирепар в/в. При нарушении белкового обмена: раствор альбумина , белковые гидролизаты, вливание плазмы. Глютаминовая кислота. При внутрипеченочном холестазе: фенобарбитал

ДИАГНОСТИКА ХГ Биохимия крови: АЛТ , повышение холестерина Белковые фракции крови: Гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, Гипофибриногенемия, уменьшение протромбина, Гипергликемия Пункционная биопсия печени Лапароскопия

Цирроз — это процесс замещения нормальной структуры печени рубцовой тканью, приобретающей форму узлов. Эти узлы не только не выполняют какихлибо полезных функций, но мешают нормальной работе печени, сдавливая кровеносные сосуды, желчные протоки и нормальную печеночную ткань. При этом происходит нарушение выработки и накопления печенью жизненно важных веществ (белков, жиров, углеводов, гормонов), ухудшается обезвреживание отравляющих и инфекционных агентов.

статистика Ежегодно от вирусных циррозов печени умирают около 2 млн. человек. Цирроз печени и цирроз–рак оказываются причиной 90 -95% летальных исходов хронических заболеваний печени. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая рак) цирроз занимает первое место.

Этиология Вирусный гепатит хроническая алкогольная интоксикация лекарственная интоксикация холестаз

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Астено-вегетативный синдром Диспепсический синдром Холестатический синдром Нарушение антитоксической функции печени Портальная гипертензия

ОБЪЕКТИВНАЯ КАРТИНА геморрой, расширение вен пищевода гепато- и спленомегалия увеличение лимфузлов увеличение околоушных слюнных желез расширение подкожных околопупочных вен - «голова медузы» асцит сосудистые звездочки красные "печеночные ладони" (пальмарная эритема) гинекомастия у мужчин

Сосудистые звёздочки Печёночные ладони гинекомастия

ЖЕЛТУХА встречается у 50% больных окрашивание кожи, склер в желтый цвет посветление или обесцвечивание кала потемнение мочи

Признаки портальной гипертензии Расстройства ЖКТ, метеоризм Задержка мочеотделения Гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма Геморрой Варикозное расширение вен пищевода и желудка Асцит Расширение подкожных околопупочных вен - «голова медузы»

Механизм образования асцита пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается онкотическое давление плазмы крови нарушается лимфообразование - лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную полость.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка геморрой

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • носовые кровотечения • желудочно-кишечные • из десен • геморроидальные • подкожные кровоизлияния

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Провоцируют кровотечение: Резкий подъём внутрибрюшного давления: подъём тяжести, упражнения на брюшном прессе Асцит Рвота Симптомы: Рвота кровью (тёмно-вишнёвая или «кофейная гуща» ) Слабость

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: Успокоить пациента, уложить Холод на область живота Вызвать «Скорую помощь»

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В основе развития лежит поступление в кровь токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол).

Принципы лечения цирроза Устранение, по возможности, этиологического фактора Диета: стол N 5 - устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Белок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, вследствие аммиачной интоксикации

Печеночная энцефалопатия обратимое повреждение головного мозга токсическими продуктами, которые не обезвреживаются печенью в результате ее повреждения характерны различные нарушения сознания, интеллекта, поведения, нервно-мышечные расстройства крайняя степень печеночной энцефалопатии - кома (в ее основе лежит острая или хроническая печеночная недостаточность)

Патогенетическая терапия Преднизолон 20 -30 мг/сут цитостатики; имуран 50 -100 мг/сут, плаквенил, делагил

СОВЕТЫ ПАЦИЕНТУ Отдыхайте, как только почувствуете усталость. Не поднимайте тяжести. Резкий подъем давления в брюшной полости может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение. Контроль стула чрезвычайно важен у больных циррозом печени. Оптимальная частота стула - 2 раза в день.

рекомендуется принимать лактулозу (дюфалак) Дюфалак - это невсасывающийся и непереваривающийся в кишечнике синтетический сахар, который служит основным источником энергии для "полезных" кишечных бактерий (лакто - и бифидобактерий). "вредные" бактерии, вырабатывающие токсические вещества (в первую очередь - аммиак) остаются без питательных веществ и погибают. Дюфалак назначают в той дозе, которая вызывает мягкий, полуоформленный стул в среднем 2 раза в день. Доза колеблется от 1 - 3 чайных ложек до 1 - 3 столовых ложек в сутки. У препарата нет противопоказаний, его можно принимать даже маленьким детям и беременным женщинам. Иногда возникает вздутие живота, но оно исчезает при уменьшении дозы. Для больного циррозом печени регулярный стул - основа профилактики энцефалопатии в домашних условиях

Для улучшения пищеварения больным циррозом печени назначают полиферментные препараты. В выборе оптимального препарата Вам поможет ваш лечащий врач. При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0, 5 г в сутки, жидкости - до 1000 - 1500 мл в сутки.

Каждое утро необходимо: измерять вес тела, объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела говорит о нарастающей задержке жидкости); считать баланс жидкости за сутки (диурез): суммировать всю принимаемую внутрь жидкость (чай, коже, вода, суп, фрукты и т. д. ), суммировать всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании. Наша общая цель - положительный диурез, т. е. больной с отеками или асцитом должен в сутки выделять приблизительно на 200 мл больше, чем принимать внутрь: количество выделенной с мочой за сутки жидкости - количество принятой внутрь за сутки жидкости = 200 - 300 мл. Не забывайте, что большая потеря жидкости с мочой может провоцировать энцефалопатию. Согласуйте дозу мочегонных препаратов с врачом. Если мочи выделяется слишком много, срочно известите своего лечащего врача.

Для контроля уровня сознания (степень энцефалопатии) используйте тест с почерком. Ведите дневник, в котором каждый день записываете короткую фразу. Показывайте свой дневник родственникам. Как только меняется Ваш почерк, принимайте дюфалак и обращайтесь к своему лечащему врачу.

Основные диетические рекомендации достаточно 80 -100 г белка и 2500 ккал в сутки. Пищу следует готовить так, чтобы она возбуждала аппетит. Целесообразно исключить употребление минеральных вод, содержащих натрий. У пациентов с хронической печеночной энцефалопатией содержание белка в пище ограничивают приблизительно до 50 г в сутки, при этом преимущество отдается растительным белкам. Алкоголь абсолютно противопоказан больным с циррозом печени!!! Пищу необходимо готовить без добавления соли. Соли на столе быть не должно! Употребляются бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло. Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус. Исключаются любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб).

Исключаются соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копченую сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое. Исключаются соленые консервированные продукты. Разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса. Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Можно есть нежирную сметану. Можно есть вареный рис (без соли). Разрешаются любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях.