Тема 1 17 Сестринский уход при инфаркте миокарда

Тема 1. 17. Сестринский уход при инфаркте миокарда около 50% больных умирают до того, как успевают встретиться с врачом разработано преподавателем спецмеддисциплин М. А. Гуцу 2012 г

n n n Определение понятия: "инфаркт миокарда". Распространенность в мире и России. Клинические варианты - типичная болевая форма и атипичные формы. Возможные проблемы пациентов. Неотложная помощь при типичной болевой форме инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда: ЭКГ, лабораторные исследования. Принципы лечения, профилактики и реабилитации. Диспансерное наблюдение. ПРАКТИКА Сестринское обследование пациента при ИМ. Анализ собранной информации и выявление проблем (боль, дефицит самоухода, запор, одышка страх и др. ). Приоритетность проблем. Планирование, реализация и оценка сестринских вмешательств. Обучение пациентов/родственников правилам лечебного питания и приему назначенных лекарств (наркотические анальгетики, гепарин, антиангинальные средства)

Инфаркт миокарда некроз участка миокарда, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по системе коронарных артерий

Необратимые изменения в миокарде после наступления ишемии происходят через 15 -20 минут Некроз развивается после прекращения кровотока в соответствующей зоне через 4 часа

n n n У женщин инфаркт миокарда встречается значительно реже, чем у мужчин: в возрасте 40 -50 лет в 5 раз и в более пожилом — в 2 -2, 5 раза. Это объясняется более поздним развитием у них атеросклероза и меньшим распространением курения. Летальность при ИМ - 18, 5— 40%. Значительное число больных умирает до госпитализации среди лиц с первым «сердечным приступом» (ИМ и случаи внезапной смерти) летальный исход наступил у 34% из числа заболевших, причем большинство из них умерли в течение первого часа Из числа умерших в 4 -недельный период у 80, 2% смерть наступила в течение 1 -х суток.

Варианты продромального периода n n n прогрессирующая стенокардия впервые возникшая стенокардия внезапное появление аритмии у больного с ИБС «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС трансформация хронической сердечной недостаточности в более тяжелую стадию В остальных 65 -57% случаев инфаркт миокарда развивается внезапно.

Варианты клинической картины n n n Ангинозный вариант Астматический вариант с синдромом кардиогенного шока Аритмический вариант Церебральный (апоплектиформный) вариант Гастралгический вариант

Ангинозный вариант инфаркта миокарда - - - Интенсивные давящие, сжимающие, часто нестерпимые загрудинные боли с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть. Длительность боли более 30 минут Обычно боль постепенно нарастает или меняется в интенсивности, то нарастая, то стихая. Нитроглицерин без эффекта Больной беспокоен, мечется по комнате или меняет положение в постели, испытывает страх смерти.

Астматический вариант Удушье с чувством нехватки воздуха (признаки острой левожелудочковой недостаточности ) Чаще этот вариант развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической и ишемической болезнью, имеющих до развития инфаркта миокарда «малые» признаки застойной сердечной недостаточности. Удушье нередко бывает первым симптомом повторного инфаркта миокарда.

ИМ с синдромом кардиогенного шока У больных отмечается слабость, бледность, похолодание конечностей, гипотония. Неожиданное развитие шока приводит к ошибочному первичному диагнозу внутреннего кровотечения, пищевого отравления и др. Необходим ЭКГ-контроль при коллапсе любого происхождения, даже если его причина кажется очевидной.

Аритмический вариант инфаркта миокарда Начинается приступом пароксизмальной мерцательной аритмии, суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады, блокады ножки пучка Гиса. всех больных с впервые возникшей аритмией или блокадой сердца необходимо обследовать для исключения инфаркта миокарда.

Церебральный вариант инфаркта миокарда Проявляется признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические нарушения, чувствительные и двигательные расстройства). инфаркт миокарда и инсульт не альтернативные диагнозы, они часто сочетаются

Гастралгический вариант инфаркта миокарда - Начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. - При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Нередко эпигастральные боли сочетаются с прекардиальными, но последние не выступают на передний план.

В течении крупноочагового инфаркта миокарда выделяют несколько периодов: n n 1) острейший (от развития ишемии сердечной мышцы до возникновения некроза), от 30 минут до 2 часов; 2) острый период (образование участка некроза и миомаляции), от 2 до 10 дней, при затяжном и рецидивирующем течении удлиняется; 3) подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной), до 4 -5 -й недели от начала заболевания; 4) послеинфарктный период (период окончательного формирования и уплотнения рубца, адаптации миокарда к новым условиям функционирования), до 3 -6 месяцев. Для каждого из этих периодов характерны изменения ЭКГ.

Диагностика инфаркта миокарда n n Клиническая картина Электрокардиография УЗИ сердца Энзимодиагностика

ЭКГ-критерии трансмуралъного инфаркта миокарда Классические ЭКГ признаки инфаркта миокарда : n глубокий зубец Q (QS) n подъем сегмента ST n отрицательный равнобедренный остроконечный зубец Т. Критерии трансмурального инфаркта миокарда. Глубокий и широкий зубец Q(> 0, 03 сек), отсутствие зубца R типичные изменения интервала ST.

ЭКГ-критерии нетрансмуралъного инфаркта миокарда n подъем интервала ST выше изолинии (зона повреждения) и/или отрицательный зубец Т (зона ишемии) n снижение интервала SТ (зона повреждения) в ряде отведений зубец Т(-) (зона ишемии) и снижение зубца R, n глубокий зубец Q не выявляется! Такие варианты ЭКГ- кривой сочетаются с гиперферментемией КФК, превышающей норму не менее чем на 100%.

Стадии инфаркта миокарда

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда Через 1 час Через 1 сутки Через 10 дней

ЭКГ при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка Через 1 час Через 1 сутки Через 2 нед.

Лабораторная диагностика на 2 -й день - Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево -Уменьшение содержания или полное исчезновение эозинофилов на 3 -4 -й день -ускорение СОЭ в острый период - СРБ + - Повышение содержания фибриногена в крови

Энзимодиагностика Образование очага некроза в миокарде сопровождается поступлением в кровь внутриклеточных ферментов КФК – креатинфосфокиназа АСТ – аспартатаминотрансфераза ЛДГ – лактатдегидрогеназа

n n Сердечный Тропонин I (c. Tn. I) белок сердечной мышцы При повреждении миокарда, спустя 4 -6 часов после появления боли Тропонин I высвобождается и поступает в кровь СОСТАВ ТЕСТ-НАБОРА: n Тест-кассета в герметичной упаковке 1 шт. n Пипетка - 1 шт. n Буфер (растворитель) 1 фл. n Скарификатор - 1 шт. n Спиртовая салфетка - 2 шт. n Инструкция - 1 шт

Неотложная помощь при неосложнённом инфаркте миокарда на догоспитальном этапе ü Обеспечьте больному полный покой. ü Помогите пациенту принять полусидячее или полулежащее положение, или поднимите голову, если больной лежит. ü Обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. ü Измерьте артериальное давление. Если верхнее давление выше 110 мм. рт. ст. давайте больному по таблетке нитроглицерина каждые 10 минут (но не больше трех). Если верхнее давление ниже 100 мм. рт. ст, не давайте никаких лекарств ü 150 -325 мг аспирина (тромбо АС, аспирин-кардио) ü при психоэмоциональном стрессе - успокаивающие капли: валокардин, корвалол, пустырник, валериана;

При отсутствии эффекта от нитроглицерина по назначению врача вводят: ü Промедол морфин ü Нитроглицерин вв капельно ü бета-адреноблокаторы üмасочный наркоз закисью азота (обладающий седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом üТромболизис: стрептокиназа, Актилизе ü гепарин

В остром периоде инфаркта миокарда возможно развитие осложнений: • нарушения ритма и проводимости; • острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); • кардиогенный шок; • аневризма сердца; • разрыв миокарда с тампонадой сердца; • перикардит; • тромбоэмболические осложнения; • острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта

Проблемы пациента с инфарктом миокарда n n n n n в зависимости от варианта инфаркта миокарда: загрудинная боль, одышка, удушье, головокружение, боль в животе, нарушение ритма сердца, беспокойство за своё состояние, за свою жизнь высокий риск смертельного исхода риск развития осложнений (перечислить) дефицит самообслуживания дефицит знаний о своём заболевании, факторах риска, мерах профилактики риск развития побочных действий лекарственной терапии нарушение засыпания кардиофобия депрессия

Принципы лечения инфаркта миокарда n n n n При подозрении на развитие инфаркта миокарда необходима срочная госпитализация в специализированное отделение. • купирование болевого приступа • попытка экстренной реваскуляризации миокарда (тромболизис или коронаропластика) • антикоагулянтная и дезагрегантная терапия • антиангинальная терапия • терапия ингибиторами АПФ • симптоматическая терапия (лечение осложнений) У больных инфарктом миокарда проводится физическая и психологическая реабилитация, направленная на повышение толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам

Постстационарная реабилитация Санаторий – 1 месяц Поликлинический реабилитационный центр – 6 -12 месяцев Врач общей практики (участковый терапевт) ДН в группе «хронические формы ИБС»

диспансеризация n n Первые полгода после инфаркта необходимо посещать врача (терапевта или кардиолога) 2 раза в месяц, вторые полгода — ежемесячно. В дальнейшем нужно наблюдаться у врача не менее 4 раз в год Врач назначит или скорректирует поддерживающую лекарственную терапию, подберет курс физиопроцедур с учетом индивидуальных особенностей, а также курс лечебных физических упражнений. Врачи кабинета реабилитации дадут ценные советы по здоровому образу жизни, рациональному трудоустройству.