ТЕЛА
• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - раптова оклюзія просвіту основного стовбура або гілок ЛА тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу чи у правих порожнинах серця. • ТЕЛА займає 3 -тє місце у структурі причин раптової смерті. • Частота ТЕЛА в Україні становить близько 100 тис. випадків щорічно з рівнем летальності 20 -25 %, а у 4070 % пацієнтів не діагностуються навіть масивні емболічні ураження ЛА.
Основні причини ТЕЛА • • • серцевосудинні захворювання; злоякісні пухлини; травми великих трубчастих і тазових кісток (24 %); хірургічні втручання (25 %); інфекції. тромбоз глибоких вен пахвинно-стегнового сегмента та магістральних судин таза (при тромбозі глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА 1 -5 %). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки майже ніколи не ускладнюється розвитком ТЕЛА.
Фактори, що сприяють розвитку венозних тромбозів і емболій (тріада Р. Вірхова): • ураження судинної стінки-травма, флебіт, дегенеративно-дистрофічні зміни венозної стінки, флебосклероз. • застій і сповільнення кровотоку в судинах легень (венозний стаз)-надмірна вага, вагітність, варикоз вен, імобілізація, серцева недостатність, фібриляція передсердь, хронічні захворювання легень. • порушення в системі гемостазу (гіперкоагуляція)коагулопатії, тромбоцитоз, вагітність, метастази злоякісних пухлин, вживання протизаплідних засобів.
Класифікація Європейського кардіологічного товариства, 2000 р. : • масивна ТЕЛА (ембол локалізується в основному стовбурі або в основних гілках ЛА, обтурація більше 50 % обсягу судинного русла легень); • субмасивна ТЕЛА (локалізація ембола в часткових або сегмен-тарних гілках ЛА, обтурація менше 50 % обсягу судинного русла легень); • немасивна ТЕЛА (тромбоемболія дрібних гілок ЛА);
4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА • найгостріший перебіг (блискавична форма) - при обструкції основного стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10 -15 хвилин; • гострий перебіг - при локалізації тромбу у часткових гілках ЛА; • підгострий, затяжний перебіг - тромбоз сегментарних гілок ЛА; • хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у більшості випадків не діагностується
Гострий перебіг ТЕЛА Такі синдроми: Ангінозний-сильний біль, локалізується за грудниною, без іррадіації, має ангінозноподібний характер, супроводжується порушеннями ритму, зниженням сегменту ST в І, ІІ, V 5 -6 відведеннях одночасно із негативним зубцем Т. Легенево-плевральний - біль у грудній клітці на боці ураження, кровохаркання, підвищення температури тіла, відставання у диханні грудної клітки; вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легень, дрібноміхурцевих хрипів, крепітації; при появі сухого плевриту -шум тертя плеври, при ексудативному – тупий звук при перкусії;
• гострої дихальної недостатності- раптова задишка інспіраторного характеру, бронхоспазм, ціаноз. • гострої судинної недостатності-виражена артеріальна гіпотензія та тахікардія; • гостре легеневе серце- набуханням шийних вен, патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від груднини, тахікардія, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над мечоподібним відростком
Гострі порушення ритму серця: тахікардія, екстрасистолія, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна перердсердна тахікардія; Гостра коронарна недостатність: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію міокарда;
• церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого викиду), по типу розладів: - синкопальний (за типом глибокого запаморочення), блювання, брадикардія, судомами; - коматозний; - Клініка гострого порушення мозкового кровообігу; • абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, здуття живота , нестерпна гикавка, блювання, симптоми подразнення очеревини; • нирковий - секреторна анурія внаслідок тривалої гіпоксії нирок;
Лабораторна діагностика • ЗАК: нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфопенія, підвищення ШОЕ. • БАК: підвищення ЛДГ 3, можлива гіпербілірубінемія, гіперкоагуляція. • підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод).
Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P. S. Wells) Ознака Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (як мінімум їхній набряк та болючість при пальпації по ходу глибоких вен) При проведенні диференційного діагнозу ТЕЛА є найбільш ймовірною Кількість балів 3 3 Тахікардія 1, 5 Іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів 1, 5 Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі 1, 5 Кровохаркання 1 Онкопроцес, що проходить на даний час або 6 місяців тому 1 • сума не перевищує 2 балівймовірність ТЕЛА є низькою, • від 2 до 6 балів - помірною, • більше 6 - високою.
Інструментальна діагностика Рентгенологічні ознаки ТЕЛА (при масивній однобічній оклюзії): • вибухання конуса ЛА; • розширення серцевої тіні вправо за рахунок ПП; • розширення легеневого кореня, “обрубаність”, деформація; • локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці за рахунок збіднення судинного рисунка над ішемізованою зоною – симптом Вестермарка (найбільш специфічний симптом); • високе стояння склепіння діафрагми на боці ураження;
Селективна ангіопульмонографія є «золотим» стандартом діаг-ностики та дозволяє виявити: • збільшення діаметра ЛА; • повну або часткову відсутність контрастованих судин легені на боці ураження (“ампутація” тіні ЛА або її гілок – симптом “мертвого або обрубаного” дерева), залежно від рівня оклюзії; • деформацію легеневого рисунка
На ЕКГ відмічаються ознаки гострого ЛС • синдром Мак-Джина-Уайта (SIQIIIТІІІ); • переміщення перехідної зони вліво (глибокий SV 5 -6 у поєднанні з негативним ТV 1 -4, що пов’язано з різким підвищенням судинного опору і рівня тиску в малому колі кровообігу більш ніж 50 мм рт. ст. і характерно для масивних форм ТЕЛА). • депресія сегмента ST у відведеннях II, III, a. VF; • Р-pulmonale (Р загострений, висотою > 2 мм у ІІ-ІІІ, a. VF; ) • блокади правої ніжки пучка Гіса, AV-блокада, екстрасистолія, миготіння передсердь, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, синусова тахікардія.
• УЗД глибоких вен нижніх кінцівок та ретроградна ілеокаваграфія. • Ехо. КГ ознаки перенавантаження ПШ • УЗ-ангіосканування, частіше глибоких вен нижніх кінцівок, можна виявити тромботичні маси різної ехогенності. • КТ-ангіопульмонографія.
Основні напрямки терапії ТЕЛА: • нормалізація гемодинаміки (корекція артеріальної гіпотензії); • відновлення прохідності ЛА (тромболізис, тромбектомія); • купірування больового синдрому; • профілактика тромбозу в ЛА та повторних епізодів ТЕЛА, покращання мікроциркуляції (антикоагулянтна терапія); • корекція правошлуночкової недостатності; • корекція гіпоксії (оксигенотерапія); • купірування бронхоспазму.
Алгоритм лікування ТЕЛА Важкість ТЕЛА Немасивна Терапія 1. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ)* + оральні антикоагулянти Субмасивна 1. Тромболізис 2. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ) + оральні антикоагулянти Масивна 1. Тромбо лізис / тромбектомія 2. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ) + оральні антикоагулянти
Тромболітична терапія • Стрептокіназа 250000 ОД протягом 30 хвилин, далі в/в інфузія зі швидкістю 100000 ОД/годину протягом 12 -24 годин. • Урокіназа - 300000 ОД протягом 10 хвилин далі в/в інфузія зі швидкістю 300000 ОД/годину протягом 12 -24 годин, або 1000000 ОД протягом 10 хвилин, у подальшому 2 млн ОД протягом 2 годин. • Металізе -вводиться протягом 5 -10 с одноразово, болюсно залежно від маси тіла пацієнта.
Наркотичні і ненаркотичних аналгетиків • 1 -2 мл 0, 005 % розчину фентанілу струменево + 2 мл 0, 25 % розчи-ну дроперидолу + 10 -15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Антитромботичне лікування • Гепарин 5000 -10000 ОД вводити болюсно • Фраксипарин по 0, 6 мл 2 рази на добу пацієнту із масою тіла 70 кг. • Пероральні антикоагулянти-варфарин та ацекумарол, а також - синкумар, пелентан, дикумар, кумадин.
Інфузійна терапія • Препарати декстрану: 10 % розчин реополіглюкіну 400 -800 мл на добу в/в • Особливо ефективною є комбінація гепаринотерапії з внутрішньо-венним крапельним введенням свіжозамороженої донорської плазми в дозі 400 мл протягом доби із змен-шенням до 200 мл з 4 -5 -го дня;
• Інотропна підтримка при колаптоїдному стані: вве-дення 2 мл 0, 2 % розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40 -50 крапель за хвилину (у подальшому швидкість введення зменшують до 10 -20 крапель).
Антиаритмічна терапія: • шлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно лідокаїн 80 -120 мг (4 -6 мл 2 % розчину) в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, через 30 хвилин ще 40 мг (2 мл 2 % розчину); • надшлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно 2 -4 мл 0, 25 % розчин ізоптину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію; • шлуночкова та надшлуночкова тахікардія й екстрасистолії, – в/в струменево 6 мл 5 % розчину кордарону в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.
Хірургічні методи лікування ТЕЛА: • метод емболектомії через гілки ЛА (бічна торакотомія); • емболектомія з ЛА в умовах тимчасово перетиснутих порожнис-тих вен; • метод трансвенозної емболектомії, тромбектомії в умовах штуч-ного кровообігу та метод Тренделенбурга (перетиснута аорта та ЛА).
Неспецифічна профілактика • рання активізація післяопераційних хворих і хворих на гострий IM; • компресія нижніх кінцівок за допомогою еластичних бинтів, що дозволяє збільшити кровоток у глибоких венах гомілки, використання спеціальних вправ для ніг у лежачих хворих;
Специфічна профілактика • Методімплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнинної вени. Основними показаннями є: 1) емболонебезпечні флотуючі тромби системи нижньої порожнистої вени, здухвинної та стегнової вен, коли пряме хірургічне втручання на венах є неможливим або пов’язане з високим ризиком; у просвіт нижньої порожнистої вени вводять кава-фільтр, що повинен затримувати емболи, які відірвалися; 2) повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено; 3) неможливість або неефективність адекватної антикоагулянтної терапії.
Дякую за увагу!
