ТЭЛА
• Окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшихся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенных в него током крови
Эпидемиология • Частота ТЭЛА? • Летальность? • ТЭЛА без клинических проявлений?
• По данным анализа аутопсий в 1987 г в г. Мальмо (Швеция) – при населении 230 тыс в 308 случаях ТЭЛА была основной причиной смерти (13, 1%) прижизненно было диагностировано 48 случаев (2%) - сцинтиграфией. • (Nordstrom M, Lindblad B. Autopsyverified venous thromboembolism within a defined urban population— the city of Malmo,
• «…умер от простуды местный врач…Явились все трое на суд к владыке преисподней – князю Эмма. • Вторым стал говорить врач. – Господин наш Эмма, когда я жил в земном мире, то сделал много добра. Я исцелял людей от болезней. Не было врача искуснее меня. Пошли же меня в светлый рай. – Лжешь, жалкий знахарь, – загремел князь Эмма. – Ты не умел правильно распознать ни одной болезни, назначал бесполезные лекарства. Сколько больных заморил! Даром только драл с
• Первый случай ТЭЛА - с частотой 1 на 1000 • После 80 лет – с частотой 5 на 1000 • 100 000 смертей ежегодно (США) • (По Goldman's Cecil Medicine , Twenty-Fourth Edition) • частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных в США превышает 600 000 случаев
• У 50% при сканировании легких выявили бессимптомную ТЭЛА • Риск смерти выше если первым проявлением будет ТЭЛА, а не ТГВ • В результате внедрения новых методов диагностики частота ТЭЛА с 1% до 3%: Д-димер+КТ+сцинтиграфия • Частота 1. 5 на 1000 (Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 2004; 363: 1295 -1305 Cross. Ref ) • Неспецифичность симптомов • ТЭЛА не самостоятельное
• ТЭЛА чаще возникает в стационарах • 70– 80 % приходится на долю терапевтических пациентов • Смертность от ТЭЛА составляет около 15 % в реальной клинической практике • при несвоевременной диагностике и отсутствии терапии превышает 30 %.
Факторы риска • Обездвиживание больного • В хирургии (травма, переломы, тяжелое состояние, иммобилизация, онкология, ХВН) • В терапии (ССН, ДН, инсульт, парезы конечностей, ожирение) • Возраст, пероральные контрацептивы, врожденная и приобретенная тромбофилия
Факторы риска
Патофизиология
Патофизиология
Клиническая картина • Кардиальный синдром: • — острая недостаточность кровообращения; • — обструктивный шок (20 – 58 %); • — синдром острого легочного сердца; • — подобная стенокардии боль; • — тахикардия. • Легочно-плевральный синдром: • — одышка; • — кашель; • Церебральный синдром: • — потеря сознания; • — судороги. • Почечный синдром: • — олигоанурия. • Абдоминальны й синдром: • — боль в правом подреберье.
Подтвержденная ТЭЛА (n=219) Исключенная ТЭЛА (n=546) Одышка 80% 59% Боль в груди (плевральная) 52% 43% Боль в груди (загрудинная) 12% 8% Кашель 20% 25% Кровохарканье 11% 7% Обморок 19% 11% Тахипноэ (≥ 20 в минуту) 70% 68% Тахикардия (>100 в минуту) 26% 23% Признаки ТГВ 15% 10% Лихорадка (>38, 5 о. С) 7% 17% Цианоз 11% 9%
Подтвержденная ТЭЛА (n=219) Исключенная ТЭЛА (n=546) Одышка 80% 59% Тахипноэ (≥ 20 в минуту) 70% 68% 52% 43% 26% 23% Кашель 20% 25% Обморок 19% 11% Признаки ТГВ 15% 10% Боль в груди (загрудинная) 12% 8% Кровохарканье 11% 7% Цианоз 11% 9% Лихорадка (>38, 5 о. С) 7% 17% Боль в груди (плевральная) Тахикардия (>100 в минуту)
• Несмотря на ограниченные чувствительность и специфичность отдельных симптомов и методов диагностики, их комбинация дает возможность оценить
Диагноз ТЭЛА? Тяжесть ТЭЛА, оценка риска смерти ШОК, Гипотония? Алгоритм высокого риска Алгоритм низкого риска
Риск смерти от ТЭЛА
Пересмотренны й женевский алгоритм
Канадский алгоритм Wells
PIOPED Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753 – 2759 • выделение трех категорий клинической вероятности ТЭЛА является достаточно точным, а частота ТЭЛА увеличивается при повышении ее вероятности (низкая – 9%, средняя – 30%, высокая – 68%) • у 90% больных клиническая вероятность низкая или средняя (т. е. невысокая) • при одинаковых результатах
Pulmonary Embolism Rule-Out • • Criteria (PERC Rule) Age less than 50 Pulse rate less than 100 beats/min Oxygen saturation greater than 94% No hemoptysis No unilateral leg swelling No recent major surgery or trauma No prior pulmonary embolism or deep venous thrombosis • No hormone use
Классфикация • массивная, если есть явления кардиогенного шока и/или гипотензия, при обструкции сосудистого русла легких более 50 %. • немассивная со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности, при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %. • Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии выявления признаков гипокинезии правого желудочка (при проведении эхо. КГ) и стабильной гемодинамики выделяется подгруппа — субмассивная ТЭЛА, при обструкции сосудистого русла легких не менее
Классфикация • острая — внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока; • подострая — прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромбинфарктной пневмонии; • хроническая, рецидивирующая — повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной
Классфикация • массивная ТЭЛА главных ветвей или ствола ЛА, которая сопровождается острым развитием тяжелой клинической картины тромбоэмболии, в частности быстро наступающей внезапной сердечной смертью. • субмассивная ТЭЛА долевых и сегментарных ветвей ЛА. • Действие гуморальных факторов не
Д - димер • Продукт деградации фибрина • Высокая чувствительность, низкая специфичность (уменьшается с возрастом) • Низкий, нормальный Д-димер исключает ТЭЛА упациентов с низкой и средней вероятностью • Подтверждает лишь очень высокий уровень
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия • В/в макроагрегаты альбумина, меченые Тс99 m Ингплляционно Xe-133, аэрозоли, меченные • • норма и почти норма Тс • • Низкая вероятность ТЭЛА 99 m, или микрочастицы углерода, меченные • средняя (недиагностическая) Тс-99 m • вероятность ТЭЛА При ТЭЛА ожидают нормальную вентиляцию в плохо перфузируемых сегментах • высокая вероятность ТЭЛА. • Результаты сцинтиграфии легких часто классифи • цируют в соответствии с критериями северо-
Remy-Jardin, Martine, Remy, Jacques - Imaging of the Chest
Broder, Joshua, MD, FACEP - Diagnostic Imaging for the Emergency Physician
МСКТ • • КТ-ангиография Чувствительность 53 -100% Специфичность 73 -100% Можно адекватно визуализировать легочные артерии на сегментарном уровне • Тромб в легочных артериях до субсегментарного уровня- подтверждение диагноза
• легочная ангиография – это надежный, но инвазивный метод исследования, который в настоящее время применяется в тех случаях, когда результаты неинвазивных методов оказываются неоднозначными.
• Специфические ангиографические критерии • 1. Дефект наполнения в просвете сосуда • 2. Полная обструкция сосуда ( «ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии. • Неспецифические ангиографические критерии: • 1. Расширение главных легочных артерий. • 2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева). • 3. Деформация легочного рисунка. • 4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования
КТ ангиография
Частота нелегочных эмболий, диагноцированных на МСКТ • Пневмония (6%) • Ранее недиагноцированный перикардиальный выпот(1%) • Mass suggesting new carcinoma (1%) • Расслоение аорты(0. 5%) • Пневмоторакс (0. 5%)
ЭХОКГ • Дилатацию правого желудочка обнаруживают, по крайней мере, у 25% больных с ТЭЛА • Для гемодинамический нестабильных пациентов – исключение ТЭЛА, реже подтверждение Симптом 60/60– ускорение выброса из правого желудочка <60 мс при наличии градиента давления трикуспидальной регургитации ≤ 60 мм рт. ст. Симптом Mc. Connell– это нормокинезия и/или гиперкинезия верхушечного сегмента стенки правого желудочка, несмотря на
Критерии перегрузки правого желудочка • наличие, по крайней мере, 1 из 4 признаков: • 1) тромб в правых камерах сердца • 2) размер правого желудочка в диастолу (из парастернального доступа) >30 мм или отношение размеров правого и левого желудочков >1 • 3) систолическое уплощение межжелудочковой перегородки • 4) время ускорения <90 мс или градиент давления трикуспидальной регургитации >30 мм рт. ст. при отсутствии гипертрофии правого желудочка. • Сопутствующие эхокардиографические признаки перегрузки давлением необходимы для исключения ложного диагноза острой ТЭЛА у больных с гипо- или акинезией свободной стенки правого желудочка, связанного с его инфарктом
Рентгеновское исследование • расширение правой границы сердца • выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени • расширение тени верхней полой вены • высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани (клиновидная тень) • дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунк • Симптом Вестермака – ослабление сосудистого рисунка • Горб Хемтона – прилегающее к диафрагме
Rg
ЭКГ • Расширенный и аномальный зубец P II, III, Avf. • Синусовая тахикардия • глубокие SI и QIII, резко отрицательные TIII (синдром Мак. Гинна-Уайта или
ЭКГ • Sinus tachycardia • Incomplete or complete right bundle branch block • Right-axis deviation • T wave inversions in leads III and a. VF or in leads V 1 -V 4 • S wave in lead I and a Q wave and T wave inversion in lead III (S 1 Q 3 T 3) • QRS axis greater than 90 degrees or an Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition indeterminate axis Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and Peter Libby • Atrial fibrillation or atrial flutter Chapter 77, 1679 -1695
Эхо. КГ • Right ventricular enlargement or hypokinesis, especially free wall hypokinesis, with sparing of the apex (the Mc. Connell sign) • Interventricular septal flattening and paradoxical motion toward the left ventricle, resulting in a Dshaped left ventricle in cross section • Tricuspid regurgitation • Pulmonary hypertension with a tricuspid regurgitant jet velocity >2. 6 m/sec • Loss of respiratory-phasic collapse of the inferior vena cava with inspiration • Dilated inferior vena cava without physiologic Braunwald's Heart Disease: A Textbook of inspiratory collapse Cardiovascular Medicine, Ninth Edition Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. • Direct visualization of thrombus (more likely with Zipes, and Peter Libby transesophageal echocardiography) Chapter 77, 1679 -1695
Дифференциальный диагноз • • ОИМ Перикардит Расслоение аорты Пневмония Пневмоторакс Chest wall pain Хр. СН Плевриты
ОИМ • Myocardial infarction pathologically denotes the death of cardiac myocytes due to extended ischemia, which may be caused by an increase in perfusion demand or a decrease in blood flow • Patients experience chest pain or discomfort that may radiate to the arms, neck, jaw, back, shoulders, or abdomen • Dyspnea, diaphoresis, nausea, or vomiting also may occur • Ischemic changes on electrocardiography
Перикардиты • Pericarditis is an inflammatory or infective disease of the pericardium that may be acute or chronic • Patients experience chest pain that is usually constant, may worsen with inspiration, and is relieved by sitting and leaning forward • Pericardial friction rub may consist of any or all of three sounds: systolic, diastolic, and late diastolic components • Diffuse ST-segment changes on electrocardiography, echocardiographic changes, and elevated cardiac enzyme levels may be seen
Расслоение аорты • Aortic dissection is the entry of blood into the intima-media space of the thoracic aorta, with an intimal tear resulting in creation of a false lumen, which then extends in either direction • Patients experience sudden-onset chest pain that may radiate to the back, often associated with differential blood pressure measurements in the arms • A wide mediastinum is seen on chest radiography; ST-segment changes on electrocardiography and elevated cardiac enzyme levels may be seen • Transesophageal echocardiography and CT
Пневмония • Pneumonia is an acute infection of the lung parenchyma • Typical features include dyspnea, cough with purulent sputum, fever, chills, and chest pain • Pulmonary infiltrates are seen on chest radiography
Пневмоторакс • Pneumothorax is air in the space between the visceral pleura and parietal pleura • Spontaneous pneumothorax occurs without trauma • Features include sudden dyspnea and pleuritic chest pain, normally localized on the affected side • Chest radiography facilitates diagnosis
Chest wall pain • Chest wall pain is usually localized and varies in response to movement or touch • The most common causes include trauma; strain; inflammation; malposition; or a disease process of the chest muscles, ligaments, cartilage, and bone
Застойная - хроническая СН • Congestive heart failure is a condition in which the heart cannot pump sufficient oxygenated blood to meet the metabolic needs of the body tissues or can do so only from an elevated filling pressure • Features include dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, fatigue, evidence of elevated jugular venous pressure, crackles on respiratory examination, and peripheral edema • Cardiomegaly, increased pulmonary
Плевриты • Pleuritis or pleurisy is inflammation of the pleura • The most common causes are pneumonia, viral infection, smoking, and disease of the pleural space; patients with pulmonary embolism also may present with pleurisy • Patients experience sharp, stabbing, intermittent chest pain that is exacerbated by laughing, coughing, and deep breathing
Гемодинамическая и респираторная поддержка • • • Изопротеренол Норадренлин Левосимендан Респираторная поддержка Инфузионная терапия? С осторожностью (проба 500 мл как при кардиогенном шоке)
Левосимендан? • повышает чувствительность ткани сердца к ионам кальция - повышается сократимость сердца без повышения уровня внутриклеточного кальция. • Связывается в кардиомиоцитах с сердечным тропонином C независимо от концентрации кальция. • Также имеет вазодилататорное действие за счет открытия чувствительных к АТФ калиевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к их расслаблению. • Сочетанный инотропный и сосудорасширяющий эффект усиливает сократимость, снижает преднагрузку и постнагрузку. • Открытие чувствительных к АТФ калиевых каналов в митохондриях кардиомиоцитов обеспечивает кардипротекторное действие. • для лечения остро декомпенсированной тяжелой сердечной недостаточности. • Вводят однократно путем внутривенной инфузии для инотропной поддержки, в частности, при острой левожелудочковой недостаточности у больных с инфарктом миокарда. • Концентрированный раствор левосимендана (2, 5 мг/мл) перед введением разбавляют 5% раствором глюкозы. • Препарат обладает высокой биодоступностью, метаболизируется в печени. Период полужизни левосимендана составляет около 1 ч.
Тромболизис
Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин (80 units/kg в/в болюс, продолжают 18 units/kg/hr в/в) • фракционированнный низкомолекулярный гепарин 1. e. g. , Эноксипарин, 1 mg/kg подкожно либо внутривенно каждые 12 часов 2. Фондапаринукс натрия Xa ингибитор 510 mg • Прим. 10% пациентов получают «эмпирическую терапию гепарином» – Rosen's Emergency Medicine , Eigh без подтверждения инструментально
Фондапаринукс натрия • Синтетический селективный ингибитор активированного фактора Xа, опосредованного антитромбином III. • Не инактивирует тромбин (активированный фактор IIа) и не обладает антиагрегационным действием в отношении тромбоцитов. • В дозе 2, 5 мг не влияет на результаты коагуляционных тестов (АЧТВ)
Фондапаринукс натрия
Антикоагулянты
Антикоагулянты: как долго? CLINICAL SETTING RECOMMENDATION First provoked PE/proximal leg DVT 3 to 6 months First provoked upper extremity DVT 3 months or isolated calf DVT Second provoked VTE Uncertain Third VTE Indefinite duration Cancer and VTE Consider indefinite duration or until cancer is resolved Unprovoked PE/proximal leg DVT Consider indefinite duration First unprovoked calf DVT 3 months Second unprovoked calf DVT Uncertain Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and Peter Libby Chapter 77, 1679 -1695
Антикоагулянты
Хиругическое лечение • «терапия отчаяния» ? • Эмболэктомия в условиях временной оклюзии полых вен • Эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения • Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий
АИК
Хиругическое лечение
Экстренная хирургия • Используют срединную стернотомию. После полной гепаринизации канюлируют восходящую аорту и обе полых вены, возобновляют кровообращение. • Главную легочную артерию открывают 1 -2 см ниже клапана по току крови, разрез продлевают проксимально в правую легочную артерию. Правая ЛА также может быть разссечена и открыта м/у Current Therapy in Vascular and Endovascular Surgery , Fifth Edition аортой и верхней полой веной, если James C. Stanley, Frank J. Veith, and потребуется обзор. Прри тромбе в Thomas W. Wakefield , 955 -959. 2014 предсердии – правая атриотомия.
P. S.