Тазовые предлежания Актуальность Роды в тазовом

Тазовые предлежания

Актуальность § Роды в тазовом предлежании считаются патологическими. Современные подходы к перинатальному акушерству требуют бережного родоразрешения, гарантирующего по возможности рождение здорового ребенка. В связи с этим методы родоразрешения склоняются в пользу операции кесарева сечения. Вместе с этим определенный процент родов проводится через естественные родовые пути, что требует знания методов родоразрешений и методики оказания пособий при различных видах тазовых предлежений.

Знать: § Основные моменты биомеханизма родов в тазовом предлежании. § Методику оказания пособий при рождении плода в различных видах тазовых предлежаний – пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.

Тазовые предлежания§ Это продольное положение плода, когда ко входу в малый таз обращен тазовый конец.

Классификация § § § § Сгибательные (Ягодичные ) - чисто ягодичные - смешанное ягодичное Разгибательные -полное ножное (обе ножки разогнуты) -неполное ножное -коленное

§ Плод должен перейти в головное предлежание в 28 недель. Если он все еще находится в тазовом, назначается гимнастика, направленная на повышение тонуса передней брюшной стенки и частично – матки. Она выполняется до 38 недель, и если эффекта нет, то окончательно ставится диагноз тазового предлежания плода. И показана дородовая госпитализация в 38 недель.

Гимнастика противопоказана: § - наличие явной причины тазового предлежания (из вышеперечисленных) – т. к. гимнастика будет неэффективной или плод впоследствии снова займет тазовое предлежание § - угрожающие преждевременные роды § - тяжелые формы гестоза § - состояния, при которых заведомо будет плановое абдоминальное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению § 1. Масса плода более 3600 г (т. к. можно ожидать затруднений при рождении головки), от 1500 до 2000 г § 2. Разогнутая головка плода. § 3. Мужской пол плода (нарушение кровообращения в половых органах). § 4. Сужение таза у матери. § 5. Ножные предлежания § 6. Сочетание с другими акушерскими ситуациями.

Разгибания головки § В норме угол разгибания больше 1100 § 1 степень разгибания « поза военного» от 1000 до 1100 § 2 степень разгибания от 900 до 1000 § 3 степень разгибания «смотрит на звезды» угол меньше 900

Осложнения в родах § § § 1. Раннее излитие околоплодных вод 2. Выпадение петель пуповины 3. Слабость родовой деятельности 4. Гипоксия плода 5. Выпадение ножки плода

§ 6. Слабость потуг § 7. Вколачивание ягодиц в полость таза – при крупных размерах плода § 8. Образование заднего вида § 9. Разгибание головки. § 10. Запрокидывание ручек. § 11. Ущемление головки в полости матки при спазме нижнего сегмента после рождения туловища.

Биомеханизм родов § 1 момент – вставление ягодиц L. intertrochanterica в одном из косых размеров входа в малый таз § 2 момент – внутренний поворот ягодиц § 3 момент – боковое сгибание туловища в поясничном отделе § 4 момент – внутренний поворот плечиков § 5 момент- боковое сгибание туловища в шейногрудном отделе § 6 момент- внутренний поворот головки § 7 момент- сгибание головки.

§ В 1 периоде родов горизонтальное положение § Широкое применение спазмолитиков § Адекватное обезболивание § Профилактика гипоксии плода

Во 2 периоде родов § С целью профилактики вторичной слабости родовой деятельности окситоцин 5 ЕД на 400 мл физ. Р-ра 68 кап в мин § с целью профилактики спазма нижнего сегмента вв струйно спазмолитики ( но-шпа, платифиллин) § эпизиотомия

§ Пособия в родах при тазовых предлежаниях § Пособие по Цовьянову 1 – выполняется при чисто-ягодичном предлежании. Цель – сохранить правильное членорасположение плода (т. е. предотвратить запрокидывание ручек, разгибание головки, а также максимально расширить родовые пути, подготовив их для головки). §

Ведение периода изгнания § Потужная деятельность приводит к быстрому рождению плода до § § § пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять несколько книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кверху и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становится видным подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной потужной деятельности, для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

§ Пособие по Цовьянову 2 – при ножных предлежаниях. Цель – достичь полного открытия маточного зева, переведя ножное предлежание в смешанное ягодичное. §

§ Когда ягодицы опускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. § Это соответствует полному открытию маточного зева. § Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. § После рождения туловища до нижних углов лопаток, в связи с нарушением физиологического членорасположения плода - оказывают классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

Классическое ручное пособие §. Освобождение ручек § А) Каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера § Б) первой всегда освобождается позадиидущая ручка § В) вторая ручка освобождается у промежности ( спинка должна пройти под симфизом) §

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов. § Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. § После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава. § Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.

§ Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама. § Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса освобождению переднего плечика и ручки. § Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. § С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится. § При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.

§ Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели. § Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом. § Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. § Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. § Ладонь плотно прилегает к спинке плода. § После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. § Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

§ Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции - прорезывание головки. § Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. § Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта). § По методу Морисо-Левре для сгибания головки указательный и средний пальцы врач вводит в ротик плода. § Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.

Прием Морисо-Левре Ляшапель § выведение головки

Экстракции плода за тазовый конец § Показания: § А) состояния матери требующие быстрого родоразрешения или выключение потужного периода § Б) после классического наружновнутреннего поворота плода на ножку § В) острая гипоксия плода

Условия § § 1) полное раскрытие маточного зева 2) отсутствие плодного пузыря 3) таз не должен быть АУ 4) масса плода менее 3600, но более 2000

Виды экстракций § § § 1) за ножку 2) за обе ножки 3) за паховый сгиб

§ ЗАДАЧА № 16 § § § В родильный дом поступила первородящая 30 лет. Жалобы на короткие нерегулярные боли внизу живота в течение 10 часов. Беременность протекала удовлетворительно. Соматически здорова. Срок беременности 40 недель. Объективно: рост 164 см, вес 67 кг. АД 120/80, 115/80 мм ртутного столба. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Размеры таза: 25— 28— 31— 21 см. Высота стояния дна матки 39 см, окружность живота 98 см. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту, прослушивается выше пупка. Околоплодные воды целы. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца, плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы. Мыс не достигается. Деформаций таза нет.

§ § § В родильном блоке находится роженица 20 лет. Роды начались 10 часов назад. Схватки через 3— 4 минуты по 35— 40 секунд, переходят в потуги. Роды первые, срочные. Объективно: рост 158 см, вес 73 кг. АД 110/70, 120/70 мм ртутного столба. Размеры таза: 26— 28— 30— 21 см. Индекс Соловьева 15. Предполагаемая масса плода 3200 граммов. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Воды излились 6 часов назад. Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет. Ягодицы плода в узкой части полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом размере таза. Выделяется густой меконий. Через 20 минут потуги стали слабее и реже. Сердцебиение плода 170 ударов в 1 минуту, глухое. По данным фетального кардиомонитора отмечено нарушение сердечного ритма плода.