Скачать презентацию Тазовое предлежание вариант расположения плода в матке Скачать презентацию Тазовое предлежание вариант расположения плода в матке

тазовое предлежание.ppt

  • Количество слайдов: 15

Тазовое предлежание — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит Тазовое предлежание — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в малый таз женщины. Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода. Перинатальная смертность в 4 — 5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

n Диагноз тазового предлежания ставится по данным УЗИ, не ранее 32 недель беременности. До n Диагноз тазового предлежания ставится по данным УЗИ, не ранее 32 недель беременности. До этого ребенок может переворачиваться из одной позиции в другую не один раз. n После 32 — 34 недель можно применять специальную гимнастику, которая поможет ребенку перевернуться. Разработаны также методы принудительного переворота — наружный акушерский поворот. Однако после него некоторые дети все же возвращаются обратно в тазовое предлежание.

Классификация n Различают три варианта тазовых предлежаний: n Чисто ягодичное — ножки плода согнуты Классификация n Различают три варианта тазовых предлежаний: n Чисто ягодичное — ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены и прижаты к животу. Встречается в 50 — 70 % случаев, чаще у рожающих в первый раз. n Ножное — одно или оба бедра разогнуты, ножка находится у выхода из матки. Наблюдается в 10 — 30 % случаев чаще у повторнородящих. n Смешанное (ягодично-ножное) — бёдра согнуты, колени также согнуты. Наблюдается в 5 — 10 % случаев

Причины Материнские факторы представлены прежде всего различными аномалиями и опухолями матки (двурогая, седловидная матка, Причины Материнские факторы представлены прежде всего различными аномалиями и опухолями матки (двурогая, седловидная матка, внутриматочная перегородка, миома матки). Кроме того, на предлежание могут повлиять опухоли органов малого таза, прежде всего яичников, а также изменения костей таза. Так, по данным Пучко Т. К. , анатомически узкий таз, при тазовом предлежании плода, был обнаружен в 37, 23% наблюдений, у каждой седьмой пациентки был выявлен поперечносуженный таз. n Брюхина Е. В. считает одной из наиболее частых причин тазового предлежания повышенный тонус матки, который может быть как равномерным, так и неравномерным и зачастую свидетельствует о недостаточной готовности матки к родам. Кроме того на тонус миометрия оказывает влияние количество произведенных абортов, которые становятся причиной дистрофических изменений в мышце матки. При изучении причин тазового предлежания Пучко Т. К. выявила, что каждая третья первородяцая пациентка с тазовым предлежанием сделала от 1 до 3 абортов, а у каждой четвертой в анамнезе было от 1 до 6 самопроизвольных выкидышей. n n

n К плодовым факторам n относятся недоношенность многоплодие, задержка внутриутробного развития и аномалии развития n К плодовым факторам n относятся недоношенность многоплодие, задержка внутриутробного развития и аномалии развития плода, особенности вестибулярного аппарата плода, мертвый плод. Многие исследователи придерживаются мнения, что тазовое предлежание плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата. Поэтому чем меньше срок беременности, тем выше частота тазового предлежания. Но существует и другая точка зрения, которая подтверждается морфологическими исследованиями. Установлено, что при тазовом предлежании у доношенных детей нервные клетки продолговатого мозга менее зрелые, чем у детей с головным предлежанием, а также иногда встречаются кровоизлияния и изменения в ядрах гипоталамуса. Недостаточная зрелость столь важных структур головного мозга также может быть весомой причиной неправильного положения плода в матке.

n Плацентарные факторы n включают предлежание плаценты. Расположении ее в области дна или углов n Плацентарные факторы n включают предлежание плаценты. Расположении ее в области дна или углов матки, маловодие, многоводие, абсолютную короткость пуповины или ее обвитие. n Кроме того, в части случаев тазовое предлежание можно объяснить несоответствием между размерами плода и таза матери. Кроме того, немаловажен и наследственный фактор – очень часто тазовое пределжание прослеживается в семье из поколения в поколение. Повторные роды в тазовом предлежании случаются в 14 -22, 5% случаев (Пучко Т. К, 1995 г). n Чаще всего причин возникновения тазового предлежания несколько. В последние годы появляется все больше работ, доказывающих, что примерно в 80 -85% случаев тазовое предлежание случается в связи с особенностями развития и зрелости мозговых структур у плода.

Диагностика n n Диагноз Т. п. п должен быть установлен не позднее чем в Диагностика n n Диагноз Т. п. п должен быть установлен не позднее чем в 29— 30 нед. беременности. Он основывается главным образом на данных наружного акушерского и влагалищного исследований. В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода (шейно-головная борозда плода не определяется). В области дна матки пальпируется твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка грудины). Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки). При смешанном ягодичном предлежании во время влагалищного исследования рядом с ягодицами плода определяются его стопы, при ножном — только стопы. Из дополнительных методов исследования используют главным образом ультразвуковое сканирование, в акушерстве и гинекологии) и электрокардиографию плода. Наиболее информативно ультразвуковое исследование, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить локализацию плаценты и др. На ЭКГ плода зубец R обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. Иногда проводят рентгенологическое исследование плода.

Ведение беременности n Беременность при Т. п. п. протекает так же, как при головных Ведение беременности n Беременность при Т. п. п. протекает так же, как при головных предлежаниях. С целью перевода тазового предлежания в головное при отсутствии противопоказаний в 29— 37 нед. беременности (в зависимости от тонуса матки) рекомендуются комплексы специальных физических упражнений (корригирующая гимнастика). Профилактический наружный поворот плода за головку (см. Акушерский поворот) можно выполнять только в стационаре, обычно на 35— 36 -й неделе беременности. Во время операции возможны осложнения: гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др. В ряде случаев после поворота плод снова принимает прежнее положение. n Если не удается перевести тазовое предлежание плода в головное, женщину необходимо госпитализировать при сроке беременности 38— 39 нед. для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. При подозрении на несоразмерность таза и плода целесообразно определить размеры таза с помощью рентгенографии

Биомеханизм родов n При ягодичном предлежании в конце беременности и начале родов ягодицы плода Биомеханизм родов n При ягодичном предлежании в конце беременности и начале родов ягодицы плода обычно вступают в малый таз таким образом; что их поперечный размер (межвертельная линия) совпадает с одним из косых размеров входа в малый таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода — начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза роженицы в узкую; в плоскости выхода малого таза ягодицы плода поперечным размером устанавливаются в прямом размере малого таза, ягодица, обращенная кпереди подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. При этом переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, заднее устанавливается над промежностью. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; головка плода вступает стреловидным швом, соединяющим правую и левую теменные кости, в косой размер входа в малый таз (противоположный тому, в котором проходили плечики); при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза она совершает внутренний поворот, в результате чего стреловидный шов головки оказывается в прямом размере выхода малого таза, а подзатылочная ямка — под лобковым симфизом. Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание (рождение); обычно головка прорезывается малым косым размером, реже прямым размером (от надпереносья до наружного затылочного выступа).

Течение родов Роды при Т. п. п. могут протекать физиологически (без осложнений), однако осложнения Течение родов Роды при Т. п. п. могут протекать физиологически (без осложнений), однако осложнения встречаются чаще, чем при родах в головном предлежании. Возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и петель пуповины (в 5 раз чаще чем при головном предлежании), гипоксия плода, затяжное течение родов, инфицирование матки и плода. В периоде изгнания плода могут возникать запрокидывание ручек плода, ущемление головки и гипоксия плода вследствие судорожного сокращения маточного зева или поворота плода спинкой кзади, разрывы промежности, шейки и тела матки. При ножном предлежании чаще, чем при чисто ягодичном наблюдаются выпадения мелких частей плода и петель пуповины, гипоксия плода. n Тактика ведения родов зависит от возраста беременной, акушерского анамнеза, размеров таза, готовности организма женщины к родам, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания, положения головки плода (согнута, разогнута, степень разгибания) и др. Выбрать оптимальный метод родоразрешения помогают прогностические школы, в которых факторы, влияющие на исход родов для матери и плода при том или ином методе родоразрешения, оцениваются в баллах. n При хорошем состоянии беременной и плода, соответствии размеров таза и плода, согнутой головке плода роды ведут через естественные родовые пути. Вести роды при Т. п. п. должен врач-специалист (акушер-гинеколог). n

n В I периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна n В I периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим (лежать следует на том боку, в сторону которого обращена спинка плода). При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3— 4 см показано введение обезболивающих (промедола) и спазмолитических (но-шпы и др. ) средств. Сразу после излития околоплодных вод проводят влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения мелких частей плода и петель пуповины. Роды при Т. п. п. следует вести с мониторным наблюдением за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Для профилактики гипоксии плода роженице показаны ингаляции кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина. Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. При аномалиях родовой деятельности в случае Т. п. п. чаще, чем при головном предлежании плода, следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

n Во II периоде родов с профилактической целью роженице показано внутривенное капельное введение окситоцина. n Во II периоде родов с профилактической целью роженице показано внутривенное капельное введение окситоцина. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки вводят но-шпу. При прорезывании ягодиц проводят перинео- или эпизиотомию, после чего при хорошем состоянии плода приступают к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При чисто ягодичном предлежании оно заключается в удерживании ножек плода в нормальном положении (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах) путем захватывания плода обеими руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, а остальные на крестце. Постепенно по мере рождения туловища плода врач передвигает руки по направлению к половой щели. При прорезывании плечевого пояса ручки плода, как правило, выпадают сами. Если этого не происходит, их освобождают: не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс плода в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади, при этом ручка, обращенная кпереди, выходит изпод лобковой дуги, затем туловище плода поднимают кпереди, что способствует рождению ручки, обращенной сзади. Одновременно с ней выпадают стопы плода, затем в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. Если потуги сильные, головка плода может родиться самостоятельно, при этом туловище следует направлять кверху. В случае задержки рождения головки ее освобождают специальными ручными приемами. Чаще используют прием Морисо — Левре — Лашапелль: в половые пути женщины вводят руку, туловище плода укладывают на предплечье, в ротик плода вводят ногтевую фалангу указательного пальца (для предотвращения разгибания головки); указательным и средним пальцами другой (наружной) руки захватывают плечевой пояс плода и производят тракции в направлении, совпадающем с проводной осью таза; когда подзатылочная ямка плода подойдет под нижний край лобкового симфиза, делают поворот головки вокруг точки фиксации кпереди, при этом из половой щели показываются подбородок, лоб и затылок плода. Помощник врача при извлечении головки оказывает на нее легкое давление сверху через брюшную стенку роженицы.

n В III периоде родов проводят профилактику маточного кровотечения путем внутривенного капельного введения метилэргометрина n В III периоде родов проводят профилактику маточного кровотечения путем внутривенного капельного введения метилэргометрина или окситоцина. Послеродовый период, как правило, протекает нормально. Однако чаще, чем при родах в головном предлежании, встречаются инфекционные Послеродовые заболевания. n Нередко при Т. п. п. (например, в случаях перенашивания беременности, иммунного конфликта) возникает необходимость родовозбуждения при целом плодном пузыре или преждевременном излитии околоплодных вод. С этой целью показано создание гормонального фона. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина либо простагландина F 2α или Е 2 (особенно комбинированное введение окситоцина и простагланлина).

Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях: n Сочетание тазового предлежания с отягощённым Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях: n Сочетание тазового предлежания с отягощённым n n акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более Рубец на матке Крупный плод Предлежание пуповины Частичное предлежание плаценты

Возможные осложнения во время родов n Преждевременное излитие околоплодных вод; n Слабость родовой деятельности; Возможные осложнения во время родов n Преждевременное излитие околоплодных вод; n Слабость родовой деятельности; n Внутриутробная гипоксия плода; n Запрокидывание ручек (во втором периоде родов); n Возникновение заднего вида; n Разгибание и ущемление головки.