Ташкентский Педиатрический Медицинский институт Кафедра госпитальная детская хирургия

Ташкентский Педиатрический Медицинский институт Кафедра госпитальная детская хирургия ОСЛОЖНЁННЫЙ ЭХИНОКОККОЗ У ДЕТЕЙ. ЭХИНОКОККОЗ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. Подготовил: асситент Хуррамов Ф. М. Зав. кафедрой: д. м. н. , профессор Эргашев Н. Ш.

ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЭХИНОКОККОЗ У ДЕТЕЙ n Эхинококкоз - это зооноз, то есть заболевание, передающееся от n Во всем мире встречается 4 вида эхинококков (E. Granulosus, E. Multilocularis, E. Vogeli, E. Oligarthus), вызывающие различные нозологические формы заболеваний, которые как в симптоматике, так и в отношении лечения и прогноза, имеют явные различия. n Два, имеющие наибольшее значение, вида эхинококков это: E. granulosis ("собачий червь"), возбудитель кистозного (доброкачественного) эхинококкоза и E. multilocularic ("лисий червь"), возбудитель альвеолярного (злокачественного) эхинококкоза. n Эхинококкозы относятся к наиболее опасным гельминтозам человека. животного к человеку. Оно вызывается стадией личинок (метазестодами, финнами) многих видов семейства Echinococcus, эта стадия личинок (финны) могут локализоваться в различных органах (но преимущественно в печени).

Факторы передачи: n Источниками инфекции для людей является кал инфицированных собак (E. granulosis) и лис (E. multilocularis); n Редко переносчиками E. multilocularis могут быть кошки. Передача возбудителя на человека происходит при попадании в рот человеку яиц эхинококка из кала собак, лисиц и кошек путем грязевой и пачкающей инфекции; n Следующие факторы увеличивают риск инфекции: кормление собак отходами боен (риск инфицирования коррелирует с количеством собак и времени экспозиции к собакам); n Общие плохие гигиенические условия.

Симптоматика n Время инкубации кистозного эхинококкоза составляет месяц до нескольких лет; инфекции могут годами протекать бессимптомно. Инфекция может возникнуть даже в детском возрасте, однако из-за очень медленного роста цист (1 -30 мм/в год) иногда значительно позже проявляются симптомы заболевания. Эхинококкоз (кистозный) поэтому в детском возрасте является очень редким заболеванием. n Симптоматика чрезвычайно изменчива и зависит от локализации кист (поражения различных органов), расширения с действием возрастающего объема и тенденции к пролиферации паразита, а также реакции хозяина. n Нехарактерные жалобы: абдоминальная или торакальная боль, кашель и диспное. n Cave! При поражении органов особенно чувствительных к объемным процессам, таких как головной мозг, орбита, спинно-мозговой канал или миокард, уже маленькие кисты могут давать выраженную симптоматику. n Местные осложнения увеличения объема, например, сдавление желчных путей с рецидивирующими холангитами, колики или иктерус. Вторичные бактериальные инфекции: абсцессы.

Органная локализация и течение инфекции: n печень 30 -75%; n легкие 10 -60%; n ЦНС 2 -3%; n селезенка, поджелудочная железа, сердце, кости и почки (1%).

Диагностика эхинококкоза: n Обзорная рентгенография брюшной полости; n Рентгеноконтрастное исследование почек; n Ультразвуковое исследование почек; n Компьютерная томография; n Серологическая методы диагностики.

ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

n Долгое время основным путем заражения считался алиментарный. С загрязненной пищей онкосферы попадали в кишечник человека, а оттуда — с током крови в портальную систему, где и находится своеобразный первый барьер. n В настоящее время доказана важная роль аэрогенного заражения. Сухие испражнения животных, пыль, загрязненная онкосферами, переносятся ветром на значительные расстояния и могут попадать в дыхательные пути. Особенно легко это происходит у детей, нередко ползающих по земле. n По данным А. Т. Пулатову (1983), изолированное поражение легкого эхинококком составило 53, 4 %, а печени — 30, 1 % всех случаев эхинококка у детей.

Диагностическая программа при эхинококкозе: n Анамнез: общение с домашними животными; общее недомогание, слабость, плохой аппетит, похудание, аллер гические высыпания на коже типа крапивницы; кашель со скудной мокротой, иногда одышка, ноющие боли в пораженной половине груди. Заболевание может протекать бессимптомно. n Объективные данные в большинстве случаев отсутствуют. При больших и огромных кистах — выбухание пораженной половины грудной клетки, расширение межреберий, укорочение перкуторного звука над кистой. n Рентгенологическое исследование: на фоне неизмененной легочной паренхимы прослеживается одно или несколько затенений округлой формы с четкими контурами. Интенсивность теней умеренная, через них просматриваются тени ребер. При рентгеноскопии иногда тени меняют контуры при дыхании (симптом Астрова). n Дополнительны е исследования: в крови повышено содержание эозинофилов.

Осложнения эхинокококка: n Наиболее частыми из этих осложнений являются прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в бронх. Как правило, в бронх прорываются центрально расположенные кисты и значительно реже — из периферических отделов легкого. n Прорыв эхинококковой кисты сопровождается отхождением с кашлем значительного количества прозрачной жидкости, В ней могут содержаться элементы хитиновой оболочки паразита, иногда — дочерние кисты. Если прорыву предшествовало нагноение кисты, то отделяемая жидкость может быть гнойной, зловонной. Нарушение фиброзной капсулы приводит к появлению в жидкости небольшого количества крови. n При нарушении целостности эхинококкового паразита всегда следует иметь в виду возможность бронхогенной диссеминации сколексов с развитием множественных эхинококковых пузырей в других отделах легких, а при их проникновении в кровеносное русло — выход процесса за пределы грудной полости. n В числе нередких осложнений эхинококкоза легких отмечают гибель паразита, его разложение и нагноение. Процесс нагноения является следствием попадания гноеродной инфекции гематогенным или бронхогенным путями внутрь хитиновой оболочки и вокруг нее. Клиническая картина нагноения отличается относительной “доброкачественностью”, но может протекать по типу блокированного абсцесса легкого.

Лечебно-тактическая программа при эхинококкозе: n Выявление на рентгенограммах легких округлых теней диктует незамедлительное направление ребенка на обследование и лечение в специализированное детское торакальное отделение. n Активная предоперационная подготовка, направленная на снятие интоксикации, коррекцию гомеостаза, борьбу с анемией, снятие явлений гипер сенсибилизации (при их наличии). n Операция под эндотрахеальным наркозом (закрытая эхинококкэктомия).

ЭХИНОКОККОЗ ПОЧКИ n Эхинококкоз почки в настоящее время встречается сравнительно редко, преимущественно в сельскохозяйственных районах. Заболевание вызывает гельминт Taenia echinococcus. Эхинококкоз почки занимает шестое место по частоте после поражения печени, легких, брюшины и сальника, мышц и селезенки. Носителем возбудителя заболевания являются домашние животные собаки, кошки. Чаще всего поражается одна почка, редко — обе. n Различают две формы заболевания: гидатидозная однокамерная киста и альвеолярный многокамерный эхинококкоз. Последняя форма встречается крайне редко.

Симптоматика и клиническое течение n От момента заражения гельминтом до появления клинических признаков заболевания обычно проходит несколько лет. Симптомы заболевания появляются лишь тогда, когда киста достигает больших размеров или вскрывается в мочевые пути. n Основным субъективным признаком заболевания являются тупые боли в поясничной области или в подреберье. Киста больших размеров обычно прощупывается в виде округлого образования, безболезненного и подвижного, с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена с окружающими органами, подвижность ее ограничена. n При прорыве кисты в полость лоханки (открытая гидатидозная киста) заболевание может проявиться почечной коликой, которая возникает в результате закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырями и их оболочками. В этом случае моча содержит целые дочерние пузыри и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. Нагноение открытой гидатидозной кисты сопровождается пиурией. Функциональная способность почки при эхинококкозе страдает в различной степени в зависимости от локализации и размеров кист, интенсивности их роста.

Клиника осложнений n Основным субъективным признаком заболевания являются тупые боли в поясничной области или в подреберье. Киста больших размеров обычно прощупывается в виде округлого образования, безболезненного и подвижного, с гладкой поверхностью, упругой консистенции. Если киста сращена с окружающими органами, подвижность ее ограничена. n При прорыве кисты в полость лоханки (открытая гидатидозная киста) n При закрытой форме эхинококкоза почки изменений мочи не наблюдает ся, что затрудняет диагностику. n Изредка наблюдаются случаи прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, кишечник, плевральную полость и даже наружу через кожу. Самоизлечение в результате асептической гибели кисты с последующим ее омелотворением наблюдается редко. заболевание может проявиться почечной коликой, которая возникает в результате закупорки мочеточника отходящими дочерними пузырями и их оболочками. В этом случае моча содержит целые дочерние пузыри и обрывки хитиновой оболочки. Попадание этих элементов в мочевой пузырь вызывает дизурию. На гноение открытой гидатидозной кисты сопровождается пиурией. Функциональная способность почки при эхинококкозе страдает в различной степени в зависимости от локализации и размеров кист, интенсивности их роста.

Эхинококкоз печени

Клиника n Выделяют 4 стадии клинического течения эхинококка печени: 1) Проникновение онкосферы в организм до появления первых признаков заболевания; 2) Начальных признаков; 3) Разгар болезни; 4) Стадия осложнений. Эта стадийность в равной мере характерна для гидатидного и альвеолярного эхинококка.

Осложнения: n В ряду осложнений, развивающихся в процессе эволюции паразитарной кисты, чаще других наблюдают ее нагноение. Вторым по частоте осложнением является разрыв гидатиды с опорожнением содержимого в брюшную полость и полые органы (желудок, кишечник). Обычно разрываются большие напря женные поверхностно расположенные кисты. Провоцирующим моментом могут быть физиологические акты, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, или травма. Нередко наблюдают прорыв кисты в плевральную полость, бронхи, внутрипеченочные желчные протоки. Кисты, расположенные цент рально либо рядом с воротами печени, в процессе роста могут сдавливать долевые желчные протоки или воротную вену, вызывая механическую желтуху и асцит. n Следует отметить, что обызвествление кист, часто наблюдающееся у взрослых, в детском возрасте представляет редкость. Альвеолярный эхинококк проявляется в виде плотной опухоли состоящей из огромного количества мелких паразитарных пузырьков. Некоторые из них имеют диаметр порядка 3— 5 мм, однако большая часть микроскопически мала и не дифференци руется невооруженным глазом. Каждый пузырек альвеококка состоит из наружной хитиновой и внутренней зародышевой обо лочек. В полости пузырька содержится жидкость.

Клиника осложнений: n Прорыв кисты или полости распада в брюшную или плевральную полости сопровождается появлением резчайших болей, коллаптоидным состоянием, часто развитием анафилактического шока. Типичным внешним симптомом разрыва является крапивница. Признаком прорыва кист в бронхи бывает внезапно появ ляющийся кашель с выделением обильной жидкой мокроты, в которой обнаруживают множество дочерних эхинококковых пузырей. Прорыв в желчные протоки приводит к возникновению желчной колики, желтухи и холангита. n Рост гидатиды, как мы отмечали выше, может привести к сдавлению желчных протоков и развитию типичной клиники ме ханической желтухи. Приальвеококкозе желтуха отличается некоторыми особенностями и никогда не бывает яркой. За своеобразную бледно коричневую окраску с сероватым оттенком она получила название «черная желтуха» .

Лечение: n Антигельминтная терапия; n Оперативное лечение.

Антигельментозная терапия n В отношении детей до шести лет имеется весьма ограниченный опыт. Albendazol – 10 15 mg/ kg KG/d в течение нескольких одномесячных курсов с 14 дневными паузами. Новые данные из Китая, Японии и Италии показывают, однако, что продолжительное получение в течение 3 6 месяцев или продолжительнее оказывается действеннее, без увеличения побочных эффектов. Mebendazol: 40 50 mg/kg KG/d, по меньшей мере, в течение 3 6 месяцев. n Антипаразитарные характеристики мебендазола и альбендазола (основной метаболит альбендазол сульоксида) вызывают подавление пролиферации метацестодов, разрушение протосколиций и зародышевого слоя, обызвествления. n Существенным отличием между Echinococcus granulosus и Echnococcus multilocularis инфекциями является: при Echinococcus multilocularis доказано только паразитостатическое действие, тогда как при Echinococcus granulosus описывается паразитоцидное действие. n Побочные действия бензимидазолов: обратимое повышение трансаминаз печени, тромбопения, не всегда обратимая нейтропения, алопеция, эмбриотоксичность и тератогенность, поэтому в первые 3 недели беременности они противопоказаны.

Прогноз n Летальность при кистозном эхинококкозе достигает 2 4%, однако может если медицинское ведение и лечение неадекватны значительно возрастать. У нелеченных или не адекватно пролеченных пациентов летальность составляет более 90% в течение 10 15 лет после постановки диагноза.

Резюме n Эхинококкозы относятся к наиболее опасным гельминтозным заболеваниям человека; они вызываются личиностными стадиями (метацестоды, финны) в основном двух семейства эхинококков: E. granulosus, возбудителем во всем мире встречающегося кистозного (доброкачественного) эхинококкоза (болезнь собачьим червем) и E. Multilocularid , возбудитель ограниченного северным полушарием альвеолярного (злокачественного) эхинококкоза. Обе формы эхинококкоза встречаются в средней Европе с незначительной частотой. n С учетом медленного часто продолжающегося месяцы и годы роста (130 мм/в год) финн (эхинококковых кист) прежде всего в печени - а также в легких и многих других органах - кистозный эхинококкоз в детском возрасте представляет частое явление. n Диагностический процесс включает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, боли в верхней части живота при поражении печени) и анамнеза передвижения (нахождение в какой-либо эндемической области), проведение исследований с помощью отображающих методов (для определения локализации и установки размера кист) и паразитологически-серологические исследования (прежде всего на выявление антител).