Ташкентский институт усовершенствования врачей Кафедра ультразвуковой диагностики Ультразвуковая

Ташкентский институт усовершенствования врачей Кафедра ультразвуковой диагностики Ультразвуковая маммография: технология исследования, возрастные, функциональные особенности Проф. А. А. Фазылов Ташкент – Алматы, 20 ноября 2012

По данным ВОЗ: за последние 20 лет показатели заболеваемости раком молочной железы выросли на 40%, а смертность при этой патологии увеличилась на 22% и не имеет тенденции к снижению

В ЕВРОПЕЙСКОМ ОБЪЕДИНЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОСТИГЛА 105, А СМЕРТНОСТЬ 40 НА 100 ТЫС. ЖЕНЩИН В ГОД (доклад Европейского общества по медицинской онкологии, апрель, 2002 г. )

Каково же состояние диагностики рака молочной железы? • Рак молочной железы в I стадии выявляется лишь в 10 -15% • Число ошибок на поликлиническом этапе достигает 38% • Почти у 60% больных диагноз оказывается запоздалым (III-IV стадия) и имеются метастазы в лимфатические узлы (Фазылов А. А. , Курбанов Р. Л. , 1998)

К ФАКТОРАМ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТНОСЯТ: • Женщины, с семейным анамнезом рака груди (мать или сестра); • Наличие в анамнезе рака груди с другой стороны; • Менструальный фактор: раннее начало менструаций (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет); • Репродуктивные факторы: поздняя беременность, бесплодие, не рожавшие женщины, частое прерывание беременности; • Гинекологические заболевания, заболевания эндокринных желез, воздействия внешних факторов. 04. 02. 2018 9: 15 5

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППЕ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ОСМОТР ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ: ДО 40 ЛЕТ – 1 РАЗ В ГОД В БОЛЕЕ СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕ – ЧАЩЕ МАММОГРАФИЯ УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПУНКЦИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ АСПИРАЦИЯ СОДЕРЖИМОГО КИСТ УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ БОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО У МОЛОДЫХ, А ТАКЖЕ ПРИ ПЛОТНЫХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ РЕГУЛЯРНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ МАММОГРАФИИ ПОСЛЕ 50 ЛЕТ ПРИ СОМНЕНИЯХ В ДИАГНОЗЕ - ОПЕРАЦИЯ 04. 02. 2018 9: 15 6

Наблюдаемая тенденция к увеличению роста заболеваемости раком молочной железы, которая является основной формой онкологической патологии и причиной летального исхода среди женщин, обусловила актуальность использования современных ультразвуковых исследований молочной железы.

О ЛЮБОЙ ЦИВИЛИЗАЦИИ МОЖНО СУДИТЬ ПО ЕЕ ОТНОШЕНИЮ К ЖЕНЩИНЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ – ЭТО ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ ЗАБОТОЙ ГОСУДАРСТВА О ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ УРОВЕНЬ ЕГО РАЗВИТИЯ И КУЛЬТУРЫ

Опыт Казахстана Ассоциация маммологов и движение «Нет раку груди» Президент ассоциации: д. м. н. , профессор Рахимджанова Р. И. , гл. специалист по лучевой диагностике МЗ РК, зав. каф. Радиологии Медицинского университета Астана

Опыт Узбекистана Программа профилактики, ранней диагностики, лечения рака молочной железы и реабилитации женщин с диагнозом РМЖ Была принята 23 февраля 2010 года в Ташкенте участниками круглого стола на тему: «Объединение усилий в решении проблем рака молочной железы и других онкологических заболеваний» , организованного РОО «Женское собрание» , Сообществом женщин «Во имя жизни» , «EUROPA DONNA-Uzbekistan» , Министерством здравоохранения РУз, Фондом поддержки социальных инициатив (ФОПСИ).

Методы диагностики заболеваний молочной железы • Клиническое (физикальное) обследование груди; • Рентгеновская маммография; • Ультразвуковая маммография; • МРТ молочных желез; • Самообследование груди; • Морфологическая диагностика.

Преимущества рентгенмаммографии Визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями: в виде узла, скопления микрокальцинатов, внутрипротоковый рак от 1 мм, локальной тяжистой перестройки структуры - (чувствительность достигает 76%) Возможность полипозиционного исследования молочных желез Проведение инвазивных и неинвазивных методов диагностики и лечения при заболеваниях молочной железы Чувствительность РМ при Проведение сравнительного анализа выявлении образований маммограмм в динамике молочной железы составляет от 52 -93% (для РМЖ – 7393%, для фиброаденом – 7075%)

Недостатки маммографии Сравнительная дороговизна метода Лучевая нагрузка (0, 15 -0, 2 м. Зв на снимок) Снижение информативности на плотном фоне МЖ у молодых женщин, приеме ЗГТ Физический дискомфорт при обследовании (компрессия МЖ)

МРТ Безвредный метод, высокая разрешающая способность и контрастность отображения мягкотканных элементов, неинвазивность Возможность получения изображения в различной проекции без перемещения Недостатки: Высокая стоимость исследования

ЧТО ТАКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ? Это использование ультразвуковых волн, позволяющие заглянуть во внутрь молочной железы

История ультразвуковой маммографии • 50 -годы - Dr John J. Wild и J. M. Reid – первый ультразвуковой преобразователь для исследования молочной железы • 60 -годы – группа исследователей сопоставляет возможности эмерсионных и контактных датчиков • 70 -годы – японский ученый Koboyashi T - одним из первых разработал УЗ классификацию доброкачественных и злокачественных образований молочной железы • 80 -годы – группа врачей во главе с Jellins J. - разработаны высокочастотные датчики с большим динамическим разрешением • С 1983 г. появились первые работы с использованием допплерографии для изучения кровотока опухоли J Ultrasound Med 23: 887– 894, 2004

История ультразвуковой маммографии В СССР первые эхограммы рака молочной железы, были получены в НИИ онкологии и радиологии МЗ Узбекистана 3 ноября 1961 года. Первое сообщение об ультразвуковой диагностике в онкологии сделано на IV конференции онкологов Казахстана (Алма-Ата 8 октября 1962 г. ) Источник: А. А. Фазылов «Применение аппарата УЗД-4 для диагностики заболевании молочной железы» . Труды ВНИИМИО, М. , 1964

Ультразвуковое исследование следует считать, как основным диагностическим методом для молодых женщин, так и дополнением к маммографии для женщин всех возрастов. Особо возросшая актуальность была достигнута в результате внедрения и значительной интеграции в клиническую медицину современных высоко- разрешающих (10 -13 МГц) ультразвуковых систем, допплерографии и новых ультразвуковых технологий (3 Д/4 Д технологии, мультислайсная ультразвуковая томография, соноэластография)

Основные преимущества ультразвуковой маммографии • Высокая разрешающая способность • Высокая пропускная способность • Помогает в решении вопросов дифференциальной диагностики пальпируемых узловых образований • Несет значительную дополнительную информацию при визуализации элементов структуры железы на плотном фоне • Дифференциальная диагностика солидных и кистозных образований (точность достигает до 100%) • Оценка состояния силиконовых имплантов • Исследование в острый период травмы и воспаления • Визуализация регионарных лимфатических узлов • Безопасно в плане дозовой нагрузки • Осуществляется на сравнительно дешевом оборудовании и расходных материалов

Недостатки УЗИ Отсутствие визуализации органа в целом Малая информативность при жировой инволюции Операторозависимость метода

Результаты ультразвуковой маммографии зависят: • от класса используемой диагностической аппаратуры • от квалификации врача, проводящего исследование • от возраста и гормонального статуса пациентки • от объема молочной железы • внедрение в клиническую практику новейших ультразвуковых технологий, позволяет постоянно совершенствовать качество диагностического процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • НАЛИЧИЕ ОПУХОЛЕВОГО ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ, ВЫЯВЛЕННОГО ПАЛЬПАТОРНО ИЛИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ; • ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ И СОЛИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ; • РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ПЛОТНЫЕ МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ; • ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН; • УЗ КОНТРОЛЬ ПРИ ИНВАЗИВНЫХ МАНИПУЛЯЦИЯХ (ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ); • ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ; • ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА

Современное комплексное УЗИ молочной железы включает Серошкальную эхографию с использованием высокочастотных датчиков (7, 5 -13 МГц) Допплерографию (спектральный и энергетический допплер, ЦДК) Прицельная пункционная биопсия под контролем ультразвука Контрастная эхография Трехмерная ультразвуковая томография Соноэластография

Схема строения молочной железы Схематическое изображение молочной железы 1 — грудная стенка; 2 — грудные мышцы; 3 — молочная доля; 4 — грудной сосок; 5 — ареола; 6 — молочный проток; 7 — жировая ткань; 8 — кожа

Кровоснабжение Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%). Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Артериальное кровоснабжение МЖ вн вв Внутренняя половина МЖ, большая и малая грудные мышцы снабжаются: -ветвями внутренней грудной артерии (во время беременности и на поздних стадиях РМЖ эти артерии увеличиваются) -Ветвями передних межреберных артерий. Наружная половина МЖ: -грудная ветвь грудоакромиальной ветви подмышечной артерии -Латеральные ветви МЖ наружной грудной артерии Верхняя половина кровоснабжается в 2 интенсивнее, чем нижняя МЖ раза

Венозный отток молочной железы Венозный отток осуществляется соответственно ходу артерий. В ВПВ кровь поступает через подмышечную, внутреннюю грудную и внутреннюю яремную вену, через позвоночные сплетения, в которые впадают межреберные и непарная вены. В подоколососковой области имеется венозное сплетение, образующееся анастамозами поверхностных вен МЖ. Венозный отток в верхней части МЖ интенсивнее, чем в нижней.

Основные пути лимфооттока Подмышечный Парастернальный Надключичный Подключичный Схематическое изображение молочной железы и регионарных лимфатических узлов: 1 - нижние подмышечные лузлы, I уровень; 2 - средние подмышечные, II уровень; 3 – верхние подмышечные, апикальные, III – уровень; 4 –надключичные; 5 – внутренние грудные лимфатические узлы

Наиболее распространенные пути лимфооттока МЖ Верхушечные лимфоузлы Межгрудные лимфоузлы Подмышечный путь (основной) центральные лимфоузлы Внутренние грудные лимфоузлы Лопаточные лимфоузлы Контрлатераль ный путь Лимфоузлы брюшной полости Грудные лимфоузлы Winchester et al. , 2006

Схема нейрогормональных связей молочной железы Кора головного мозга Гипоталамус АК ТГ ТТГ он Ко рти кос тер о ид Пролактин ы Надпочечник ин кул лли Фо р сте оге Пр Эстрогены способствуют росту и делению экскреторных протоков ФСГ железы, отложению жировой Яичники ЛГ ткани. Прогестерон стимулирует пролиферацию альвеол и поэтому способствует формированию долей и лактоцитов. Эстрогены и прогестерон вызывают циклические изменения железистой ткани, как и в груди, так и в матке. Во время беременности эти гормоны дополнительно выделяются плацентой, способствуют нормальному донашиванию и имеют специфический ингибируюший эффект на продукцию молока. Щитовидная железа Молочная железа 04. 02. 2018 9: 15 30

МЕТОДИКА СТАНДАРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ВЫСОКОЧАСТОТНЫЕ ЛИНЕЙНЫЕ ДАТЧИКИ 5 -7 -13 МГЦ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ В 1 ФАЗУ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (С 6 ПО 10 ДЕНЬ) ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ ПОСЛЕ КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА: ПАЛЬПАЦИЯ, ДАННЫЕ АНАМНЕЗА И РМ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОВОДИТСЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ С ЗАВЕДЕННЫМИ ЗА ГОЛОВУ РУКАМИ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ В СИММЕТРИЧНЫХ УЧАСТКАХ ОБЕИХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РМЖ ИССЛЕДУЮТСЯ ЗОНЫ РЕГИОНАРНОГО ЛИМФООТОКА (ПОДМЫШЕЧНЫЕ, НАД- И ПОДКЛЮЧИЧНЫЕ, ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ) ПРИ РМЖ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ ЗОНЫ ОТДАЛЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ (ПЕЧЕНЬ, МАТКА И ЯИЧНИКИ, ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА) ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ НЕЯСНОЙ ПРИРОДЫ ОПРЕДЕЛИТЬ ВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ

Современное комплексное УЗИ молочной железы включает Базовый этап – оценка кожи, премаммарной жировой клетчатки, паренхимы, млечные протоки, связки Купера, ретромаммарное пространство

Современное комплексное УЗИ молочной железы включает Уточняющий этап – ультразвуковая дифференциальная диагностика и оценка выявленного патологического очага с использованием современных ультразвуковых технологий (тканевая гармоника, методика псевдоокрашивания, ЦДК, ЭД, панорамная реконструкция, применение виртуального конвекса, эластография)

СХЕМА НАПРАВЛЕНИЯ ДАТЧИКА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Нормальная ультразвуковая картина молочной железы Кожа Подкожножировая клетчатка Связки Купера Фиброгландулярная ткань Ретромаммарное пространство Мышцы сосок Латеральные тени за соском

Молочная железа в различные возрастные периоды

Динамика изменений относительного содержания железистой, соединительной и жировой тканей в зависимости от возраста женщины По оси абсцисс – возраст (декады, лет), по оси ординат – процентное содержание ткани в структуре молочной железы ( По Verh Ditsch Pathol 1970; 54: 393 -397)

Эхотомографические типы молочной железы в норме ювенильный пред- и менопаузальный репродуктивный постменопаузальный

Для эхографической характеристики объемных образований молочной железы применяются следующие критерии: локализация (по квадрантам) • соотношение и взаимосвязь с протоками, кожей, подкожной клетчаткой, ретромаммарным пространством • четкость границ • ровность контуров • пространственная ориентация • наличие капсулы, ее выраженность, толщина, прерывистость и др. • эхогенность образования • внутренняя структура образования • наличие включений (жидкостные полости, гипо- и гиперэхогенные включения, кальцинаты и др. ) • наличие акустических эффектов за образованием (латеральные тени, дорсальное псевдоусиление, акустические тени) • динамические тесты (сжимаемость при надавливании датчиком и смещаемость относительно окружающих тканей при пальпации под датчиком). 04. 02. 2018 9: 15 40

Схема измерения размеров опухоли молочной железы

Схема определения ориентации опухоли по отношению к кожным покровам

Инновационные технологии ультразвуковой маммографии

Ультразвуковая допплерография молочной железы Допплер используется в качестве дополнения к В-режиму при исследовании очаговых и диффузных образований молочной железы Изучаются параметры перфузии вокруг и внутри очаговых образований Сравнительная оценка кровотока в очагах и неизмененных участках

Результаты допплерографии зависят от: Квалификации врача Используемого оборудования Оптимизации параметров допплеровского сканирования Параметр Оптимальная настройка Частота Высокая 5 -10 МГц (>5 МГц) Фильтр стенок Минимум 50 -100 ГЦ PRF Низкая 500 -1000 Гц ЦДК 1000 -3000 Гц для ИД Мощность Минимальная, обеспечивающая достаточное проникновение луча Усиление цветного изображения Чуть ниже уровня фонового шума Размер фрагмента исследуемого сосуда 2 мм Угол > 60* Давление на датчик Минимальное, обеспечивающий достаточный контакт

Схема расположения датчика при оценке кровотока в молочных железах: 1 – в грудных артериях; 2 – в сосудах паренхимы в месте возможного расположения опухоли

Методика допплерографии сосудов молочной железы Выбирается программа для допплеровского исследования поверхностных структур -Sm. Parts. или Breast. Степень усиления (общая и по глубине) устанавливается чуть меньше той, при которой возникают артефакты цветного допплеровского изображения. "Окно" цветного допплеровского изображения устанавливается произвольно. Для оценки сосудистого рисунка ткани молочной железы (т. е. изображения срезов кровеносных сосудов железы) площадь цветного допплеровского изображения следует выбирать максимальную, для проведения спектрального анализа кровотока "окно" уменьшать до минимума. Исследуется кровоток внутриопухолевых артериальных сосудов Метка контрольного объема (курсор) занимает 2/3 просвета сосуда. Выставляется угол сканирования (от 45 до 60°). Проводится количественный анализ полученных данных

При количественной оценке допплеровских спектров используются следующие параметры: Vmax - максимальная систолическая скорость (м/с); Vmin - минимальная диастолическая скорость (м/с). После выполнения замеров рассчитывается: Vmean - средняя скорость кровотока (м/с); RI - резистивный индекс в отн. ед. (индекс периферического сосудистого сопротивления; PI - пульсационный индекс в отн. ед. Систоло-диастолическое соотношение скоростей Расчеты Vmean, RI и PI можно проводить автоматически на аппарате или использовать математические методы по следующим формулам: средняя скорость кровотока: Vmean = (Vmax - Vmin) : 3 + V min индекс резистивности: RI = (Vmax - Vmin) : V max пульсационный индекс: PI = (Vmax - Vmin) : Vmean

Показатели спектральной допплерографии в сосудах молочной железы в норме (n=70) Показатели Латеральная Внутренняя грудная артерия Внутрипаренхи матозные артерии Максимальная систолическая скорость (Vmax, см/сек) 12, 8 0, 7 27, 8 1, 3 9, 4 0, 6 Минимальная диастолическая скорость (Vmin, см/сек) 4, 7 0, 2 7, 6 0, 6 3, 4 0, 2 Пульсационный индекс (PI, отн. ед. ) 2, 74 0, 29 3, 60 0, 25 2, 80 0, 29 0, 60 0, 04 0, 64 0, 04 0, 65 0, 04 Индекс резистентности

Использование режимов визуализации Панорамное сканирование Режим псевдоокрашивания Автоматическая оптимизация изображения Sono. CT Виртуальный конвекс

Пункция под контролем ультразвука

Выявление микрокальцинатов

3 D/4 D технологии

Контрастная эхография

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ Соноэластография основана на получении изображения от тканей при их мягком сдавлении ультразвуковым датчиком. В результате сдавления ткани различной эластичности сжимаются неодинаково и картируются на экране различными цветами пропорционально истинной плотности исследуемой ткани (бесконтактная пальпация)

В Узбекистане еще в начале 70 -х годов ХХ века впервые было обращено внимание на возможность улучшения дифференциальной ультразвуковой диагностики полостных образований от плотных опухолей, вошедшей в литературу как «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики мягких тканях с использованием локальной компрессии» üИсточники: Рационализаторское предложение Уз. НИИОи. Р, 1975, № 25 Аляви Ф. Л. Дифференциальная ультразвуковая диагностика опухолей молочных желез. / автореф. дисс… к. м. н. , Москва, 1977, 17 с. Фазылов А. А. , Аляви Ф. Л. Ультразвуковое исследование молочной железы. Метод рекомендации, Ташкент, 1978, 19 с.

Возможности эластографии в маммологии • Дифференциальная диагностика объемных образований молочной железы • Возможность визуализации непальпируемых образований молочной железы • Повышение диагностической ценности УЗИ • Ограничение числа проводимых биопсий

Фиброаденома На соноэластограмме фиброаденома представлена образованием мягкоэластичной консистенции с мозаичным типом картирования с преобладанием участков зеленого цвета Strain ratio 2. 30 Strain ratio 1. 25 Strain ratio 2. 36

Рак молочной железы Strain ratio – 8. 33 (cancer in situ - intraductal carcinoma) Женщина 41 г. Поступила с жалобами на кровянистые выделения из левой молочной железы, при обзорном исследовании выявлен расширенный до 3 мм главный проток, при сканировании вдоль расширенного протока была обнаружена опухоль размерами 4, 1 х2, 3 мм.

Рак молочной железы Strain ratio – 9. 63 (invasive ductal carcinoma) Strain ratio – 11. 20 (invasive lobular carcinoma) При раке образование и окружающие ткани картируются синим цветом, что свидетельствует об инфильтрирующем характере роста образования. Коэффициент деформации имеет высокие цифры.

Соноэластография молочных желез является дополнительным методом обследования и имеет следующее диагностическое значение: • Метод показал высокую диагностическую точность в определении природы объемных образований молочной железы • соноэластография повышает специфичность стандартного ультразвукового исследования, особенно в случае наличия объемного образования с классом по BIRADS 3 или 4; • С помощью эластографии возможна дифференциальная диагностика кисты с густым содержимым от фиброаденомы • наличие дополнительных эластографических критериев доброкачественности процесса, позволяет сократить количество необоснованных пункций и отобрать группу пациентов для динамического наблюдения

Классификация заболеваний молочной железы Пороки развития амастия, ателия, апплазия, полителия, полимастия Нарушения роста Гипертрофия, мастоптоз Травма молочной железы Воспалительные заболевания Острые маститы, хронические неспецифические маститы: туберкулез, сифилис, актиномикоз Дисгормональная гиперплазия аденозы, фиброаденоматозы Опухоли молочной железы Доброкачественные (аденомы, фиброаденомы, липомы, кисты) Злокачественные (рак, саркома, лимфогранулематоз) 04. 02. 2018 9: 15 62

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПО ДАННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ) ЧАСТЫЕ: МАСТОПАТИЯ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КИСТА ФИБРОАДЕНОМА МАСТИТ, В ТОМ ЧИСЛЕ И АРЕОЛИТ ГАЛАКТОФОРИТ 45 % 25 % 10 % 3% РЕДКИЕ: РАСШИРЕНИЕ МЛЕЧНЫХ ПРОТОКОВ ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАППИЛОМА ГАЛАКТОЦЕЛЕ РАК ПЕДЖЕТА НЕКРОЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ САРКОМА ЛИПОМА 04. 02. 2018 9: 15 63

По определению ВОЗ Мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы 04. 02. 2018 9: 15 64

Клиническая классификация дисгормональных дисплазий молочной железы I. 1. 2. 3. 4. III. 1. 2. 3. 4. IV. 1. Диффузная мастопатия. С преобладанием железистого компонента С преобладанием кистозного компонента С преобладанием фиброзного компонента Смешанная форма Узловая мастопатия Доброкачествкнные опухоли и опухолеподобные процессы. Аденома Фиброаденома. Внутрипротоковая папиллома. Киста. Особые формы. Листовидная опухоль. 04. 02. 2018 9: 15 65

Эхографические варианты ультразвуковой картины гиперплазии МЖ фиброзная кистозная смешанная

Эходопплерографические признаки доброкачественных опухолей МЖ Фиброаденома Киста

Множественные кисты молочных желез 04. 02. 2018 9: 15 68

Пункционная биопсия под контролем ультразвука А-гигантская киста Б-остаточная полость после проведения аспирации содержимого кисты

Цветовое доплеровское картирование кисты правой молочной железы 04. 02. 2018 9: 16 70

Кисты молочной железы имеют ультразвуковые признаки полостного жидкостного образования: овальная или округлая форма (горизонтальная пространственная ориентация); четкие, ровные контуры; тонкая гиперэхогенная капсула; анэхогенное содержимое без внутренних включений; наличие латеральных теней за кистой; наличие дорсального псевдоусиления за кистой; положительный сиптом компрессии; отсутствие васкуляризации внутри кистозной полости и окружающей ткани 04. 02. 2018 9: 16 71

Липома 1 -подкожножировая клетчатка 2 -образование овальной формы, гипоэхогенная, с гиперэхогенным ободком 04. 02. 2018 9: 16 72

Цистоаденопапиллома 1 -полостной компонент опухоли Галактоцеле 2 -солидные папилломатозные разрастания нарушение оттока и застой содержимого протоков молочной железы, на отграниченном участке А. А. Фазылов: клинические лекции 04. 02. 2018 9: 16 73

Задачи врача УЗД при выявлении РМЖ Выявление опухолевого образования Определение его локализации в молочной железе Измерение размеров Оценка степени распространенности опухолевого процесса в окружающие ткани Оценка регионарного метастазирования Определение характера кровотока первичной опухоли и метастазов 04. 02. 2018 9: 16 74

Ультразвуковые признаки узловой формы раковой опухоли по данным серошкальной эхографии контуры опухоли неровные, часто "звездчатые", размытые, нечеткие пространственная ориентация преимущественно вертикальная, т. е. преобладание толщины над шириной образования (даже при небольших размерах опухоли) эхогенность злокачественных новообразований неравномерно понижена, в опухолях с преобладанием соединительнотканных элементов (например, скирр) эхогенность может быть повышена; эхоструктура опухоли неоднородная: могут определяться мелкие кальцинаты, жидкостьсодержащие полости и др. . акустические эффекты за образованием: в 80 -86% случаях позади злокачественных образований молочной железы выявляются акустические тени различной степени выраженности проведении динамических тестов злокачественные образования остаются неподвижными и не сжимаются При ЦДК повышенная васкуляризация определяется как внутри опухоли, так и в окружающих ее тканях железы 04. 02. 2018 9: 16 75

Эхотомографические варианты узловой формы РМЖ I вариант II вариант IV вариант

Ангиогенез – усиление кровоснабжения и развитие новых кровеносных сосудов при пролиферации клеток и росте опухоли Показатели микрокровотока в раковой опухоли молочной железы коррелируют с рядом значимых прогностических факторов Основная цель использования допплерографии молочной железы – уточняющая диагностика заболеваний (дополнение к В-режиму)

Эхотомограмма больной Л. , 28 лет диагноз: рак левой молочной железы при ЦДК определяется огибающий сосуд опухоли

ЭХОДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ДОППЛЕР)

Диагностическая ценность ЦДК и ЭД в выявлении РМЖ Автор ЦДК ЭД Чувствите ль ность Специфич ность Schroeder R. J. et al. , 1998 60% 39% 67% 45% Blohmer J. U. et al. , 1999 82% 75% 95% 80% Kuijpers T. J. et al. , 1994 62% 76% 56% Kook S. H. et al. , 1999 64% 76% 77% 76%

Значения МСС в сосудах фиброаденом и РМЖ Автор МСС (м/с) в фиброаденоме МСС (м/с) в РМЖ Heilenkotter U. et al. , 1993 Менее 0, 20 Более 0, 20 Mc. Nicolas M. M. et al. , 1993 0, 19 0, 34 Madjar H. et al. , 1995 0, 12 0, 32 Kutschker C. et al. , 1996 0, 14 0, 23 Фисенко Е. П. , 1999 0, 23 0, 46 Насруллаев М. Н. , 1999 0, 18 0, 34 Трофимова Е. Ю. , 2000 0, 27

Значения ИР и ИП в сосудах фиброаденом и РМЖ Автор Фиброаденома РМЖ ИР ИП СД Madjar H. , et al. , 1995 - - - 0, 75 - 4, 3 Peters-Engl C. et al. , 1999 - - - 0, 79 - - Hollerwerger A. et al. , 1997 Менее 0, 8 - - 0, 80 - - Фисенко Е. П. , 1999 - - - 0, 75 1, 47 - Трофимова Е. Ю. , 2000 - - - 0, 76 1, 71 - Фазылова С. А. , 2005 - - - 0, 81 1, 69 -

Дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии: допплеровский режим Допплеровский критерий Типично доброкачественное образование Типично злокачественное образование Степень васкуляризации Низкая Высокая Перфузия Повышается при: беременности Пролиферативном заболевании Лактации Воспалении Повышена Число сосудов Отсутствуют или единичные Повышается при воспалении Повышено (>3) Плотность расположения сосудов Низкая: мало сосудов в сравнении с размером образования Высокая: много сосудов размером образования Распределение сосудов Периферическое Одиночное радиальносегментарное Периферическое и центральное Внутриопухолевое Формадиаметр сосудов Прямая или суживающаяся к концу Беспорядочная и ветвящаяся Ветвящийся тип васкуляризации Ориентация сосудов Капсулярная Прилежащие образование Пенетрирующая, радиальная и сходящаяся Скорость кровотока Низкая менее 0, 15 мс (при воспалении высокая) Высокая (>0, 15 мс) Средний (<7) Менее 1, 0 Высокий (>0, 7) Более 1, 0 Сосудистое сопротивление ИР ПИ сосуды огибают в сравнении с

Допплерография инфильтративной формы рака молочной железы

Изменение сосудистого рисунка и скорости кровотока РМЖ до и после введения контраста до после

Частота изменения сосудистого рисунка РМЖ (в %) при контрастной эхографии Без контраста Функциональная эхография глюкозой Размер опухоли <2 см >2 см Усиление сосудистого рисунка вокруг узла опухоли 51, 4 92, 6 77, 4 97, 8 Наличие радиальных сосудов 22, 6 8, 3 36, 9 93, 4 Наличие сосудов внутри опухоли 37, 4 97 89, 7 100 Изменение диаметра сосуда 62, 7 98, 3 84, 9 100 Характер сосудистого рисунка ткани МЖ

Оценка степени распространенности РМЖ – заключительный этап обследования молочных желез Одиночный л/у Группа л/у Конгломерат л/у 04. 02. 2018 9: 16 87

Оценка степени распространенности РМЖ Выявление отдаленных метастазов Метастатическое поражение яичников Метастатическое поражение печени

Эхография в диагностике РМЖ Комплексное ультразвуковое исследование Информативность УЗИ при РМЖ

Клиническое обследование Серошкальная двухмерная эхография Регионарных лимфатических узлов Молочных желез Диагноз установлен Диагноз не ясен Высокочастотная эхография Внутренних органов Определение характера изменения л/узлов Спектральная допплерография ЦДК Диагноз установлен Не установлен Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем ультразвука MTS нет MTS есть MРТ, КТ Динамическое наблюдение Контрастная эхография Диагноз ясен Не установлен Алгоритм комплексного ультразвукового исследования молочных желез

Ультразвуковой компонент скрининга в маммологии

Организационные мероприятия Подготовка команды первичного звена здравоохранения к осуществлению программы скрининга Материально-техническая база Обучение населения

Команда первичного звена здравоохранения должна: ØПонимать организацию и процедуру скринирующей программы, включая последующее обследование женщин, которые нуждаются в наблюдении; ØУстанавливать и поддерживать связь со скринирующим подразделением (где осуществляется маммография) и специалистами междисциплинарной команды (где проводятся оценка и лечение).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, ОТНОСЯЩИХСЯ К ГРУППЕ РИСКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ОСМОТР ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ: ДО 40 ЛЕТ – 1 РАЗ В ГОД В БОЛЕЕ СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕ – ЧАЩЕ МАММОГРАФИЯ УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПУНКЦИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ АСПИРАЦИЯ СОДЕРЖИМОГО КИСТ УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ БОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО У МОЛОДЫХ, А ТАКЖЕ ПРИ ПЛОТНЫХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ РЕГУЛЯРНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ МАММОГРАФИИ ПОСЛЕ 50 ЛЕТ ПРИ СОМНЕНИЯХ В ДИАГНОЗЕ - ОПЕРАЦИЯ

Дифференциально-диагностические эхографические признаки злокачественных и доброкачественных опухолей молочных желез

ОБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: ТАКТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

СХЕМА МАССОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Схема обследования женщин

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ Соноэластограмма молочной железы. При раке образование и окружающие ткани картируются синим цветом, что свидетельствует об инфильтрирующем характере роста образования, определяется высокое значение коэффициента деформации – 51, 73, что также характерно для злокачественного процесса. Соноэластограмма молочной железы. Киста имеет трехслойное окрашивание ( «BGR-симптом» - blue-green-red).

Ультразвуковой критерий Типично доброкачественное образование Типично злокачественное образование Формаконтур Округлая, сферическая Овальная, эллипсоидная Неправильная Четкость краев Гладкий, дольчатый Образование инкапсулировано Внутренняя эхогенность (акустическая эхоплотность) Определяется четко Четкие границы Акустическая однородность Пропускание звука (задние акустические свойства) Подвижность Сжимаемость Отношение передне-заднего размера к ширине (ось образования) Влияние на плоскостную ориентацию окружающих тканей