Тактика ведения стоматологических пациентов на дезагрегантной и антикоагулянтной

Тактика ведения стоматологических пациентов на дезагрегантной и антикоагулянтной терапии. Работу выполнила: Шайкина Карина, студентка 3 курса, 5 группы, стоматологического факультета.

Дезагреганты. Дезагреганты влияют на тромбоцитарное звено гемостаза путем угнетения агрегации тромбоцитов. Это способствует «остановке» роста тромбов и предотвращает образование новых. По механизму действия дезагреганты разделяют на четыре группы: - ингибиторы циклооксигеназы 1: ацетилсалициловая кислота; - блокаторы рецепторов к аденозиндифосфата типа P 2 Y 12: тикло-пидин и клопидогрел; - блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов: абцикси-маб , тирофибан , эптифибатид; - ингибиторы фосфодиэстеразы.

Антикоагулянты. Антикоагулянты прямого действия. Антикоагулянтами прямого действия называют такие препараты, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания. Общим свойством применяемых в настоящее время прямых антикоагулянтов считают их способность тормозить ферментативную активность тромбина , который имеет большое значение в тромбообразовании. Следовательно, по основному механизму антитромботического действия все прямые антикоагулянты можно рассматривать как ингибиторы тромбина. Препараты этой группы, так же как и дезагреганты, останавливают рост тромбов и предотвращают образование новых.

АНТИКОАГУЛЯНТОВ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Антикоагулянтами непрямого действия (непрямые антикоагулянты) называют антитромботические препараты, нарушающие образование в печени активной формы витамина К, необходимого для синтеза предшественников протромбина и некоторых других факторов свертывания (факторы VII, IX, X). Непрямые антикоагулянты - конкурентные антагонисты витамина К 1. Основными преимуществами этих препаратов считают возможность приема внутрь, что делает удобным их длительное применение как с лечебной целью, так и для профилактики тромбозов. К непрямым антикоагулянтам относят варфарин, аценокумарол (синкумар*) и фениндион (фенилин).

Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной терапии Низкий: Малые пластические, общехирургические, ортопедические вмеша- тельства; удаление зубов; биопсия; вмешательства на передней камере глазного яблока, стоматологические вмешательства. Умеренный: Кардиохирургия, большие ортопедические, полостные, ЛОР, урологические и реконструктивные вмешательства. Высокий: Нейрохирургические вмешательства, вмешательства на позвоночнике, задней камере глазного яблока.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ Аспирин В случае высокого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции. • П/о доза должна быть нагрузочной и введена не позднее 24 часов от окончания операции. Клопидогрел • Должен быть отменен за 5 дней до операции (в случае необходимости рекомендуется переход на мост-терапию НМГ). • П/о доза должна быть нагрузочной и введена не позднее первых 24 часов от окончания операции. Тикагрелор • Должен быть отменен за 5 дней до операции.

ПРЕРЫВАНИЕ И ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ Варфарин, дабигатран, ривароксабан Терапия не должна прерываться при операциях на коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии , при небольших офтальмологических операциях (на передней камере, катаракта)

Мост-терапия при стоматологических хирургических вмешательствах Ввиду распространенности стоматологических хирургических вмешательств в этой области имеется наибольший опыт использования мост-терапии. Так, предлагается 5 подходов к минимизации риска кровотечения : 1. Отмена ОАК без перехода на гепарины. 2. Отмена ОАК с переходом на внутривенный НФГ. 3. Отмена ОАК с переходом на НМГ. 4. Уменьшение дозы ОАК без их полной отмены. 5. Сохранение приема ОАК в прежнем объеме (без уменьшения дозы).

Первый метод заключается в том, что прием варфарина прекращается за 3– 5 дней до операции, при достижении уровней МНО и ПВ близко к нормальным значениям выполняется операция. Данный подход используется у пациентов с низким риском тромбоэмболий с обязательным согласованием с врачом, лечащим основное заболевание и учетом данных анамнеза. Второй подход используется у пациентов высокого риска (искусственные клапаны сердца, недавний ишемический инсульт или легочная эмболия в анамнезе). Эти больные госпитализируются и в течение 3– 5 дней переводятся с варфарина на внутривенный НФГ, причем введение НФГ прекращается за несколько часов до операции. После проведенной операции и достижения должного гемостаза введение НФГ возобновляется, а на следующий день начинается постепенный переход на ОАК. По мере достижения целевого МНО НФГ отменяется.

Третий подход применяется у пациентов среднего риска тромбозов и более удобен, поскольку НМГ вводятся подкожно и действуют дольше. ОАК отменяются за 3– 5 дней до операции с постепенным переходом на НМГ. Прием ОАК возобновляется в день операции, а НМГ по достижении целевого уровня МНО отменяются. Четвертый подход предполагает уменьшение дозы ОАК таким образом, чтобы МНО находилось в пределах 2, 0– 2, 5. После проведенной операции доза ОАК повышается до предоперационного уровня при условии адекватного гемостаза.

Пятый подход не предполагает изменений дозы ОАК. Оперативное вмешательство проводится при уровне МНО 2, 0– 4, 0 и тщательном гемостазе с использованием местных гемостатических средств. Пациентов наблюдают в течение 5 дней во избежание кровотечений. Такой подход оправдан у пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий. При любом подходе риск возобновления кровотечения сохраняется в течение 10 дней после операции, что следует иметь в виду при планировании послеоперационного наблюдения. При небольших вмешательствах на зубах отмена ОАК не требуется, рекомендуется активное использование местных гемостатических средств (полоскание полости рта транексамовой кислотой, коллагеновые губки и пр. ).

Спасибо за внимание!