Тактика ведения недоношенного ребенка на педиатрическом участке
• Недоношенным считают ребёнка, родившегося до 38 недель беременности. • Детям с массой тела при рождении более 2500 г диагноз недоношенности, согласно международной номенклатуре (Женева, 1957) ставят, если они родились ранее 37 нед. • Из родившихся живыми с массой тела 500 -999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).
Классификация недоношенности согласно гестационного возраста • I степень — 35– 37 нед беременности. • степень — 32– 34 нед беременности. • степень — 29– 31 нед беременности. • V степень — до 29 нед беременности.
• • • Группа здоровья недоношенного новорожденного устанавливается в зависимости: от гестационного возраста, состояния ребенка, перинатального анамнеза. Дети 1 -2 степени недоношенности относятся во 2 Б группу здоровья. Дети с 3 -4 степенью недоношенности - 3 группа здоровья.
Все недоношенные дети относятся к группе риска: • по перинатальному поражению ЦНС, • внутриутробному инфицированию, • трофическим нарушениям, • врожденным порокам развития органов и систем, • синдрому внезапной смерти, • тугоухости, • ретинопатии • анемии, рахиту.
При выписке недоношенного ребенка на педиатрический участок врач педиатр должен: посетить его в день выписки. Критериями выписки недоношенного ребенка из стационара являются: • масса не менее 2300, • сосательный и глотательный рефлексы сформированы, • ребенок удерживает температуру тела, • обходится без дополнительной дачи кислорода.
Режимные моменты: Рекомендуемая температура воздуха в комнате должна быть 23 -25°С, недоношенный ребенок плохо переносит и повышение окружающей температуры и ее снижение.
Купание здорового недоношенного ребенка возможно с 2 -х недельного возраста через день или ежедневно до 1 года. • Температура воды должна быть 37 -38°С и к 2 месяцам снижаться до 36 -37°С. • Продолжительность ванны 5 -7 минут. • Нельзя применять мочалки при мытье тела ребенка. • Белье перед пеленанием ребенка должно быть согрето грелкой.
• Обработка кожи - очень важный момент • • • ухода за кожей, она очень тонкая и ранимая. Необходимо вытирать ребенка только промокательными движениями. Использовать гипоаллергенные масла после купания, На область ягодиц накладывать защитный крем. Умывать ребенка необходимо теплой кипяченой водой каждое утро. Глаза обрабатывать разными ватными тампонами, смоченными в кипяченой воде для каждого глаза, от наружного угла к внутреннему.
• Обработка носика ватными фитильками должна проводиться ежедневно и по мере необходимости. • Ногти подстригать ножничками с закругленными кончиками, обработанными спиртовым раствором, предназначенными только для ребенка, после купания. • Ногти подстригать по прямой линии, после чего обработать ногтевое ложе спиртовым раствором.
• Ребенок не должен длительно находиться в • • • одном положении. рекомендовано перекладывать его с одного на другой бок через час. Выкладывания на живот перед кормлением снижают частоту срыгивания, повышают оксигенацию крови. Можно выкладывать на живот на 1 – 2 минуты с 1 месяца жизни. Массаж живота (проводимый матерью) должен начинаться с 1 месяца. Он включает только поглаживание по часовой стрелке. Растирание, разминание, пассивные движения начинают проводить после 2 -3 месяцев детям, родившимся с массой более 2 кг, а при массе 1, 5 кг при рождении – после 5 -6 месяцев. С 7 -8 месяцев массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и доношенным детям
• Прогулки летом и сон на воздухе сразу после выписки из стационара, начиная с 20 -30 минут и увеличивая до 2 -3 часов - 2 -3 раза в день. • Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500 -3000 г, • продолжительность первой прогулки – 1015 минут при температуре воздуха не ниже +10 °С. • Позже прогулки ежедневно, с увеличением длительности до 1 -2 часов в день, при температуре до -10 °С.
Необходимо соблюдение санитарноэпидемиологического режима: • проветривание помещения 3 раза в день, • влажная уборка 2 раза в день. • ежедневная смена одежды матерью • ограничение посещений родственниками. • Строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи.
Медицинское наблюдение проводится на дому врачом и мед. сестрой в первые 3 -4 месяца и в периоды вспышек ОРЗ • После выписки - осмотр зав. отделения на дому, дальше по показаниям • Осмотр узкими специалистами только на дому в этот период • Забор анализов на дому • выделяют весы для контроля на дом
При определении способа кормления и назначении объема и состава питания необходимо: 1. Учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка. 2. Его сниженную толерантность к пище 3. повышенную потребность в энергетических субстратах. 4. Кормить недоношенных детей надо по часам, в отличие от доношенного ребенка. 5. Прикладывания к груди осуществляются через 2, 5 – 3 часа.
Суточная потребность недоношенных детей в основных ингредиентах зависит от вида вскармливания. • При естественном вскармливании ребенок должен получать в 1 -м полугодии 2, 2 - 2, 5 г/кг белков, 6, 5 - 7 г/кг жиров, 12 - 14 г/ кг углеводов постоянно; • во 2 -м полугодии – 3 - 3, 5 г/кг белков и 5, 5 - 6 г/кг жиров. • При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет 3 - 3, 5 г/кг в первом полугодии • 3, 5 - 4 г/кг; во втором, калорийность повышают на 10 - 15 ккал/кг от показателей при естественном вскармливании.
• использование в питании недоношенных детей • • женского молока не создает нагрузки на незрелый организм, но и не всегда в состоянии обеспечить темпы роста. «усилители» грудного молока, позволяют сохранить основные преимущества естественного вскармливания и обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых ингредиентах. Это специальные препараты, которые добавляют в грудное молоко и увеличивают его калорийность, содержание белка, электролитов, витаминов, не повышая при этом его осмолярности белково-минеральные ( «Пре-Семп» , Семпер, Швейцария) белково-витаминно-минеральные ( «S-26 -SMA» , Вайет Ледерли, США) внесение их в свежее сцеженное или пастеризованное молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.
• Другой способ, позволяющий сохранить грудное молоко - с добавлением высоко или низко гидролизированных смесей: ( «Алфаре» , Nestle, Швейцария, «НАН гипоаллергенный» Nestle, Швейцария, «Нутрилак СЦТ» Нутритек, Россия): • к соску подводят капилляры, из которых поступает смесь, ребенок захватывает сосок вместе с капилляром, тем самым стимулируется лактация и ребенок не бросает грудь матери. • Также можно использовать поильник Хабермана.
• Для недоношенных детей в смеси идет обязательное добавление средне цепочечных триглицеридов, для переваривания их не требуется участия фермента липазы. Данные смеси могут использоваться до 3 -4 месяцев ( «ПРЕ НАН» (Nestle, Швейцария); «Нутрилон пре» (Nutricia, Голландия); «ПРЕ Нутрилак» (Россия); «Хипп – ПРЕ» (Австрия). • При симптомах лактазной недостаточности используются смеси с гарантированной лактазной активностью (Галлия Лактофидус) или смеси с низким содержанием лактозы или без лактозы (НАН безлактозный, Нутрилак низколактозный). • Для недоношенных детей со 2, 3, 4 степенями недоношенности рекомендованы смеси на основе полного гидролиза молочного белка ( «Алфаре» , «Нутрилак СЦТ» , «Фрисопеп» , «Нутрилон ТСЦ» )
отличия для введения прикормов недоношенным детям: • Во – первых, каши вводятся раньше, чем • • овощное пюре, но не ранее 4, 5 месяцев. Предпочтительнее каши промышленного производства. Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются. Начинают с безглютеновых и безмолочных каш. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и т. д. ) В каши, в дальнейшем, добавляют растительное, а затем сливочное масло. Второй прикорм вводится в виде овощного пюре с добавлением растительного масла в 5 -6 месяцев.
• Во- вторых, мясное пюре можно назначать раньше, чем у доношенных (5 -6 месяцев) не чаще 2 -3 раз в неделю по 10 -30 грамм (свинина и говядина). Увеличивая до 50 гр. к 1 году. • В-третьих, желток вводится в рацион раньше (с 4 -5 мес. вместе с кашей). При непереносимости желтка куриного яйца его можно заменить перепелиным. • В-четвертых, соки и фруктовые пюре дают позже, чем доношенным детям. Начинают с 6 -7 месяцев с фруктовых пюре промышленного производства, а затем добавляют соки к 7 -8 мес. • В-пятых, творог назначается после 5 -6 месяцев увеличивая количество до 50 гр. Кефир вводят с 8 -9 месяцев и заменяют одно кормление в течение дня. • В-шестых, мясной бульон и протертый суп на мясном бульоне недоношенным детям вводят в возрасте 1 года и старше. Правильное питание– залог успешного выхаживания недоношенного ребенка на первом году жизни.
• Дисбактериоз кишечника - микроэкологические нарушения желудочно-кишечного тракта • Это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и наиболее часто встречается у недоношенных детей. Характеризуется: • изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа (кожа, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система), • транслокацией различных представителей флоры в несвойственные биотопы • метаболическими и иммунными нарушениями • частыми генерализованными инфекциями, непрерывно рецидивирующими, осложненными.
ПРИЧИНЫ ДИСБАКТЕРИОЗА: дети до 1 года Нерациональное питание Позднее прикладывание Беременной, вредные привычки к груди Осложненные роды, кесарево сечение Токсикозы беременности Мастит во время беременности ДИСБАКТЕРИОЗ Пищевая аллергия Антибиотикотерапия Инфекционные заболевания Раннее Искусственное вскармливание Мальабсорбция
ДИСБАКТЕРИОЗ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА. ПРОБИОТИКИ СИНБИОТИ КИ ПРЕБИОТИКИ. 1 к , 5 капс по 0 ОВКА: до 1 года — ДОЗИР 3 мес т м етям о Д тки раз в су
КОГДА ВЫ МОЖЕТЕ РЕКОМЕНДОВАТЬ ЙОГУЛАКТ: При «желудочных коликах» и срыгивании у грудных детей
При метеоризме, запоре, диспепсии, дисбактериозе, для пациентов с нарушением глотания с грудного возраста
В составе культуры - Steptococcus thermophilus! Антибиотикоустойчивые и кислоторезистентные штаммы лактобактерий! Содержит 2 миллиарда лактобактерий (пробиотик) и йогуртовую культуру (пребиотик)! Фасовка по 30 капс. и 75 капс. !
• • • Создает и поддерживает здоровую естественную флору и обеспечивает физиологические функции кишечника жизнеспособность бактерий сохраняется и без желатиновой оболочки капсулы, ее можно делить возможно назначение детям с проблемами проглатывания, срыгивания рвоты смешивание содержимого капсулы возможно с молочными продуктами, загустителями Удобство - фасовка № 30 достаточна для длительного курса лечения ребенка В настоящее время экономично
ПРЕИМУЩЕСТВА: • Эффективость сохраняется и во время антибиотикотерапии. Безопасность - для выращивания бактерий используется кефирная среда, поэтому Йогулакт не содержит вызывающие аллергию ингредиенты.
• ранняя анемия недоношенных • • • проходит спонтанно к 3 -6 мес жизни. Считается целесообразным лечение ранней анемии эритропоэтином. Поздняя анемия недоношенных имеет железодефицитный характер и формируется в возрасте 4 -6 месяцев. Основное внимание должно уделяться её профилактике. Профилактические дозы препаратов железа для недоношенных детей разного гестационного возраста назначают на срок от 2 мес до 12– 18 мес: при массе тела менее 1000 г — 4 мг/(кг/сут); при массе тела от 1000– 1500 г — 3 мг/(кг/сут); при массе тела от 1500– 3000 г — 2 мг/(кг/сут).
• Поздняя анемия новорожденных требует назначения • • лечебных доз препарата. Лечебная доза препарата трёхвалентного железа составляет 3 -6 мг/(кг/сут), в зависимости от степени тяжести. При лёгкой степени назначают 3 мг/(кг/сут), При средней — 4– 5 мг/(кг/сут), При тяжёлой — 6 мг/(кг/сут). • Длительность приёма препарата — до нормализации гемоглобина (в среднем 1– 2 мес. ). Далее препарат принимают в половинной дозе. Длительность приёма препарата для создания депо: • анемия лёгкой степени — 1, 5– 2 мес. ; • анемия средней степени — 2 мес. ; • анемия тяжёлой степени — 3 мес.
Рахит у недоношенных детей • 80% недоношенных детей имеют проявления рахита. Способствуют возникновению рахита: • высокие темпы роста и оссификации костной ткани, • острые и хронические заболевания, • неадекватное вскармливание, • нарушение всасывания веществ и их метаболизма, • назначение ряда лекарственных препаратов.
• Постнатальная неспецифическая профилактика рахита предусматривает: • Организацию правильного питания новорождённого. • Для обеспечения успешной и продолжительной лактации женщина должна уделять внимание соблюдению режима дня и питания. • При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора (соотношение не менее 2: 1), содержащие холекальциферол (витамин D 3).
Особенное внимание следует уделить физическому развитию ребёнка, закаливанию. • Помимо прогулок на свежем воздухе и водных процедур применяют лечебную гимнастику и массаж с соблюдением принципов: • систематичности, • регулярности, • длительности, • постепенного равномерного увеличения нагрузки. • Назначение комплекса массажа и гимнастики идет с задержкой на несколько эпикризных сроков по сравнению со здоровыми сверстниками в зависимости от степени недоношенности.
• Специфическую профилактику рахита у детей с недоношенностью I–II степени проводят с 7 -10 дня жизни по 400– 1000 МЕ в сутки в первые 2 года, кроме летних месяцев. • При недоношенности III степени после установления энтерального питания назначают 1000– 1500 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, на втором году — по 500 МЕ, исключая летние месяцы. • после 3 -4 недель назначают препараты кальция и фосфора.
Ретинопатия недоношенных Это тяжелое заболевание, сопровождающееся сосудистой соединительнотканной пролиферацией. Оно является причиной снижения зрения у недоношенных детей и занимает первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению. • Частота ретинопатии при гестационном возрасте до 30 недель достигает 41, 9%, тогда как при 34 - 35 неделях - 13, 5%. • С целю своевременной диагностики ретинопатии все недоношенные дети должны быть осмотрены офтальмологом в роддоме и в возрасте старше 4 - 6 недель, • детям, родившимся с массой тела 1500 г и менее, а также всем недоношенным, находившимся на интенсивной терапии или искусственной вентиляции легких, показано проведение непрямой бинокулярной офтальмоскопии • далее повторяют осмотр окулистом каждые 2 недели. • Применение крио- и лазеротерапии своевременно позволяет предотвратить прогрессирование болезни и сохранить зрение. • Все дети с ретинопатией осматриваются после стихания процесса офтальмологом в возрасте: 6 мес. , 1 года, а затем ежегодно.
• • • Перинатальные поражения ЦНС у недоношенных детей встречаются чаще, чем у доношенных. Тяжелые поражения ЦНС наблюдаются при внутриутробных инфекциях, стремительных родах с дородовым излитием околоплодных вод, что приводит к нарушению мозгового кровообращения, в том числе и к кровоизлияниям в мозг. После рождения большую роль в возникновении поражений ЦНС играет постнатальная гипоксия, обусловленная поражением легких, а также обменными нарушениями в раннем неонатальном периоде (гипербилирубинемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипомагниемия и др. ).
Неврологическая патология 1. 2. 3. Вегетативная дисфункция 4. 5. 6. Резидуальная недостаточность ЦНС Задержка ПМР Синдром ликвородинамических нарушений Синдром мышечной дистонии Синдром мышечно-рефлекторной возбудимости 7. Цереброваскулярные нарушения 8. Минимальная мозговая дисфункция 9. ДЦП 10. Эпилепсия 11. Органическое поражения ЦНС
• Особенности неврологического статуса недоношенных 1 степени (35 -38 недель) без отягощающих факторов по неврологическому статусу не отличаются от доношенных. • У детей со П-1 V степенями недоношенности неврологический статус зависит от степени зрелости мозга.
• Для детей со 2 -3 степенью недоношенности характерна дыхательная недостаточность (аритмичное поверхностное дыхание), сохраняющееся до 2 -3 месяцев • До 1, 5 - 2 месяцев жизни выражен синдром “отдачи тепла“, мраморный рисунок кожи, цианоз, быстрое охлаждение, а также отечный синдром. • Дети вялые, двигательные реакции снижены. • Реакция сосредоточения и начального прослеживания начинают формироваться при удовлетворительной прибавке веса и отсутствии соматических заболеваний с 1, 5 -2 месяцев жизни. • Характерна мышечная гипотония до 2 -4 недель, которая затем сменяется повышенным тонусом в сгибателях конечностей. • Безусловные рефлексы из группы спинальных автоматизмов (рефлексы опоры, автоматической походки, ползания и др. ) начинают проявляться с 1 -2 мес.
При недоношенности 3 -4 степени объективно оценить неврологический статус до 1, 52 мес. трудно, так как ведущим синдромом у них является общая вялость, характерная и для синдрома угнетения ЦНС.
Выделяют 3 варианта течения синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости: • клиника схожа в острый период у всех недоношенных с доношенными детьми. • В последующем, он в первом случае: постепенно уменьшается и исчезает к 6 -12 месяцам, • во втором случае - на его основе формируется астеноневротический синдром после года, • в третьем - трансформируется в судорожный синдром.
• Наиболее часто у недоношенных детей имеется гипертензионно - гидроцефальный синдром. Течение его может быть 2 -х вариантов. • Благоприятное, когда вначале исчезают гипертензионные симптомы, и не происходит в дальнейшем гидроцефальных проявлений. • Неблагоприятное течение- исход в ДЦП, гидроцефальный и судорожный синдромы. В динамике характерна нарастающая гипертензия при нейросонографифии и сохраняется клиническая картина.
Синдром угнетения ЦНС чаще характерен для недоношенных детей с 3 -4 степенью недоношенности. • свидетельствует не только о неврологическом, но и соматическом неблагополучии. • характерен для субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний, билирубиновом поражении мозга при конъюгационной желтухе у незрелых недоношенных детей. Исход: • трансформация к концу первого полугодия: • в синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, • гипертензионно-гидроцефальный синдром, • синдром двигательных нарушений, • судорожный синдром.
Судорожный синдром - может отмечаться в • первые дни жизни. Клиника его типична. Дети в стационаре в острый период. В восстановительном периоде, после 4 -6 мес. • приступы апноэ, • резкое покраснение или цианоз лица, • мраморный рисунок кожи, • симптом Арлекина, • усиление потоотделения, • срыгивания, • кивательные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Это прогностически неблагоприятные симптомы. Впервые могут выявляться при интеркуррентных заболеваниях, свидетельствуя о необратимых изменениях, в ЦНС.
Реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС • ·Режим охранительный. • Медикаментозное лечение циклами в зависимости от • • синдрома (ноотропные средства, дегидратационная терапия, витамины группы В, препараты, улучшающие мозговое кровообращение). Массаж. Плавание. Физиотерапия играет ведущую роль в лечении больных с перинатальной спинальной патологией. Показан электрофорез с 0, 5– 1% раствором эуфиллина и 0, 5– 1% раствором никотиновой кислоты, приводящий к значительному увеличению вертебробазилярного кровотока. Кинезотерапия. Музыкотерапия. Ароматерапия. Сухая иммерсия.
Сроки реабилитации В зависимости от степени тяжести и выраженности клинических проявлений поражения ЦНС. • · Лёгкая степень — до 2 лет. • · Средняя степень — до 3 лет. • · Тяжёлая степень — до 18 лет.
Нарушения пищеварения у недоношенных детей • У большинства детей грудного возраста (более 80%) длительная диарея обусловлена непереносимостью пищевых продуктов или их компонентов. • У детей первых месяцев жизни наиболее частой причиной этого являются непереносимость лактозы и белков коровьего молока, • у детей второго полугодия жизни - целиакия (непереносимость глютена).
Данные клинического осмотра: • изменение аппетита (повышение или понижение); • оценка кожных покровов (наличие или отсутствие атопического • • • дерматита); определение тургора тканей; наличие срыгивания, рвот, колик, метеоризма; степень нарушения нутритивного статуса; характер стула (частота, объем, консистенция стула, наличие воды, слизи, крови, специфического запаха, жира); наличие или отсутствие симптомов обезвоживания. Лабораторные исследования: Копрология (увеличение крахмала, клетчатки, снижение р. Н кала менее 5, 5 Кал на дисбактериоз Анализ фекалий ребенка на углеводы. Норма содержания углеводов в кале у ребенка до года – 0, 25%, существенное отклонение – более 1%. «золотой стандарт» для диагностики лактазной недостаточности - определение активности ферментов дисахаридаз полостного и пристеночного пищеварения в биоптатах слизистой оболочки тощей кишки и смывах слизистых наложений.
Диета и лечение • лактазной недостаточности у детей первого года жизни • • в зависимости от вида вскармливания: При естественном вскармливании - максимально полное сохранение материнского молока в питании ребенка первого полугодия жизни(при удовлетворительном состоянии ребенка и его хорошем физическом развитии) с добавлением в каждое кормление фермента лактазы (Лактаза энзим, Лактаза бэби) перед кормлением (доза зависит от уровня углеводов в кале). Препарат лактаза беби назначается в дозе по ½ - 1 капсуле на прием. Вводить в сцеженную первую порцию молока, растворить фермент и оставить для ферментации на 15 минут. Затем дать ребенку с ложечки данное молоко с ферментом, а далее докормить из груди. Продолжительность лечения 3 -4 недели.
• Отменять лактазу нужно постепенно, убирая • • один прием каждые 4 дня, при этом оценивать изменения состояния ребенка. Возможен прием препарата до нескольких месяцев при тяжелом течении заболевания. Частичная замена грудного молока безлактозной смесью или низко лактозной на 1/3 -1/2 объема (при выраженном беспокойстве, коликах, симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела). смеси – НАН без лактозный, Нутрилак НЛ (низко лактозный). Галлия Лактофидус (смесь с лактазной активностью). Лучше применять низко лактозные смеси, чтобы не тормозилось развитие собственных ферментных систем.
• лактазная недостаточность клинически проявляется: • учащенным стулом водянистого характера, пенистого, с кислым запахом и тем самым сочетается с проявлениями дисбиоза кишечника. • в терапию обязательно должны входить препараты синбиотики, содержащие пробиотик (микроорганизмы облигатной микрофлоры кишечника) и пребиотик (субстрат для роста и метаболической активности микроорганизмов). Например препарат – «Йогулакт» .
• У недоношенных детей лактазная • • недостаточность сопровождается развитием метаболического ацидоза, а в препарат «йогулакт» входят кислотоустойчивые штаммы, которые сохраняют жизнеспособность в кислой среде (р. Н – 3, 0). Рекомендовано применять детям от 3 месяцев до 12 месяцев по ½ капсулы 1 раз в день в течение 3 -4 недель. Препарат «примадофилус» также является синбиотиком и не имеет в своем составе лактозы, в отличие от препарата «линекс» .
• Обязательно введение: • витаминов • микроэлементов, которые быстро теряются с учащенным стулом (Кальций Д 3 Никомед, Кальцинова, вибовит, витамин А, Е, К). • После 6 -7 месяцев у недоношенного ребенка транзиторная лактазная недостаточность проходит без последствий. • При первичной лактазной недостаточности непереносимось молочных продуктов может сохраняться на всю жизнь.
Принципы коррекции питания детей с пищевой аллергии • У недоношенных детей проблемы пищеварения, связанные с пищевой • • аллергией встречаются часто. Это связано с особенностями пищеварительной системы, а также неадекватным назначением искусственного вскармливания. При естественном вскармливании - строгая диета матери (исключение облигатных аллергенов). В качестве докорма использование смесей на основе гидролизатов молочного белка с низкой или высокой степенью гидролиза в зависимости от клиники. У детей старше 6 месяцев показано назначение смесей на основе изолята соевого белка; на основе козьего молока, частичного гидролизата молочного белка. Смеси на основе гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза имеют неприятный вкус и запах и дети отказываются от данных смесей. Примерами смесей могут быть: низкая степень гидролиза – «НАН гипоаллергенный» , Высокая степень гидролиза – «Алфаре» , «Нутрилак СЦТ» , «Фрисопеп» . Соевые смеси – «Алсоя» , «Фрисосой» . На основе козьего молока – «Золотая козочка»
• Смеси на основе гидролизатов молочного • • • белка с высокой степенью гидролиза имеют неприятный вкус и запах. дети отказываются от данных смесей. Примерами смесей могут быть: низкая степень гидролиза – «НАН гипоаллергенный» , Высокая степень гидролиза – «Алфаре» , «Нутрилак СЦТ» , «Фрисопеп» . Соевые смеси – «Алсоя» , «Фрисосой» . На основе козьего молока – «Золотая козочка»
• Параллельно с коррекцией диеты необходимо • • • назначать патогенетическую и симптоматическую терапию. Кромогликат натрия (Налкром) - 1 капсула (20 мг/кг) в сутки 3 -4 раза в день за 15 мин. до еды Полисорб – 1/3 пакетика 3 раза в день 10 дней Симетикон ( «Саб симплекс» , «Эспумизан» ) при каждом кормлении Синбиотик – «Йогулакт» - по ½ капсулы 1 раз в день 1 месяц. Антигистаминные препараты второго поколения
Иммунопрофилактика недоношенного ребенка • Прививки осуществляются по индивидуальному • • • графику в зависимости от состояния здоровья (ФР, НПР, наличия соматических заболеваний). Время начала прививок определяют с участием невролога, иммунолога –аллерголога, педиатра на иммунологической комиссии Оценивают полноценность иммунного ответа по результатам общего анализа крови, иммунограммы Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят “под защитой” антигистаминных препаратов. • . Показано на иммунологической стационарной • койке при большой степени недоношенности или тяжелой клинике Используют адсорбированные препараты, а не живые вакцины.
Туберкулез. Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. • Прививка БЦЖ –М ставится при достижении массы 2200 г. • Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии, недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 мес. , перед этим ставится реакция Манту
• Дифтерия, столбняк, полиомиелит, коклюш. • Коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных детей применяют редко вследствие наибольшей реактогенности. • Полиомиелитная вакцина применяется в инактивированном виде (ИПВ).
Реактогенность цельноклеточной АКДСвакцины Этиологическая структура поствакцинальных осложнений, потребовавших госпитализации (по данным клиники НИИДИ, 1997– 2001 гг. ) • Реактогенность АКц. ДС обусловлена присутствием липополисахаридов • • • бактериальной стенки Реакции на введение АКц. ДС – местные (краснота, болезненность, отек) и общие (лихорадка) Осложнения АКц. ДС: афебрильные судороги, анафилактический шок, пронзительный крик Наличие причинно-следственной связи между введением АКц. ДС и развитием осложнений: аутизма, энцефалита, синдрома внезапной смерти – обоснованно оспаривается Лакоткина Е. А. , Харит С. М. , Черняева Т. В. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика)//пособие для практического врача под ред. проф. Ивановой В. В. -Москва, 2004. -с. 29.
Вероятность развития коклюша зависит от наличия и уровня антител к пертактину (Cherry et al, 1995)1 Уровень антител к пертактину Уровень антител к коклюшному токсину Вероятность коклюша < 7 МЕ/мл независимо 67% ≥ 7 МЕ/мл <66 МЕ/мл 31% ≥ 7 МЕ/мл ≥ 66 МЕ/мл Случаев коклюша не наблюдалось Полученные данные поддерживают предположение о том, что N=1058 трехкомпонентные вакцины с пертактином имеют большую эффективность, чем двухкомпонентные (содержащие коклюшный Cherry J. , Gornbein J. , Heininger U. et al. токсин и филаментозный гемагглютинин) или монокомпонентные A search for serologic correlates of immunity to Bordetella pertussis cough illnesses//Vaccine. -1998. -V. 16, № 20. -p. 1901 -1906. (содержащие только коклюшный токсин) АКДС-вакцины.
ИНФАНРИКС Содержит 3 Соответствует основных Национальному антигена B. pertussis: календарю пертактин, профилактических коклюшный токсин, прививок России филаментозный гемагглютинин Увеличивает Наименьшее Является базовой охват количество вакциной вакцинацией, побочных эффектов для последующих лучший по сравнению комбинаций контроль над с цельноклеточными АКДС-вакцин заболеванием вакцинами¹ Jefferson T. , Rudin M. , Di. Pietrantonj C. Vaccine, 2003; 21: 2012 -23.
Инфанрикс – бесклеточная АКДС-вакцина c тремя антигенами B. pertussis 1 СОСТАВ: В одной прививочной дозе (0, 5 мл) содержится: • Дифтерийный анатоксин ≥ 30 международных единиц (МЕ) • Столбнячный анатоксин ≥ 40 международных единиц (МЕ) • инактивированные компоненты коклюшной палочки: - Коклюшный токсин (КТ) 25 мкг - Филаментозный гемагглютинин (ФГА) 25 мкг - Пертактин (ПРН) 8 мкг • • • Алюминий (гидроксид) 0, 5 мкг 2 -феноксиэтанол 2, 5 мкг Остаточное содержание формальдегида≤ 0, 2 мг/мл В отличие от цельноклеточных АКДС-вакцин - отсутствие липополисахаридов бактериальной мембраны 1. Инфанрикс. Инструкция по применению.
Вакцина Инфанрикс: показания • первичная вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша у детей с 3 х месяцев, включая недоношенных • ревакцинация детей, которые раньше были иммунизированы тремя дозами АКДС или АКа. ДС • при начале курса вакцинации АКДС возможно введение последующих доз АКа. ДС или наоборот 1. Инфанрикс. Инструкция по применению.
Результаты исследования: общие реакции Таточенко В. К. , Намазова Л. С. , Харит С. М. Вопросы современной педиатрии. -2006. -т. 5. -№ 4. -32 -38.
Результаты исследования: местные реакции Таточенко В. К. , Намазова Л. С. , Харит С. М. Вопросы современной педиатрии. -2006. -т. 5. -№ 4. -32 -38.
• Бесклеточная АКДС-вакцина обладает существенно меньшей реактогенностью по сравнению с цельноклеточными АКДС-вакцинами • Свойства вакцины Инфанрикс позволяют рекомендовать для первичной массовой вакцинации против коклюша, дифтерии и столбняка недоношенных детей Таточенко В. К. , Намазова Л. С. , Харит С. М. Вопросы современной педиатрии. -2006. -т. 5. -№ 4. -32 -38.
• детям первого и второго года жизни для АКДС-вакцинации и • • ревакцинации 1 оптимальное соотношение: высокая эффективность, доказанная безопасность2 -4 по Календарю прививок в 3, 4. 5, 6, 18 месяцев жизни, внутримышечно, 0, 5 мл, шприц-доза 5 1. Приказ МЗ РФ от 21. 06. 2001. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям» 2. Bernstein H. , Rothstein E. , Pichichero M. et al. Reactogenicity and immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered as the primary series to 2, 4 and 6 month old infants in the United States. Vaccine 1995; 13(17): 1631 -1635. 3. Bernstein H. , Rothstein E. , Long S. et al. Comparison of a Three-Component Acellular Pertussis Vaccine with a Whole-Cell Pertussis Vaccine in 15 -Through 20 -Month-Old Infants. Pediatrics 1994; 93 (4): 656 -659. 4. Таточенко В. К. , Намазова Л. С. , Харит С. М // Вопросы современной педиатрии. -2006. -т. 5. -№ 4. -32 -38. 5. Инфанрикс. Инструкция по применению.
Инфанрикс: способ применения и дозы • Разовая доза – 0, 5 мл • Курс первичной вакцинации состоит из 3 доз • вакцины, согласно Национальному календарю профилактических прививок России в 3 - 4. 5 - 6 месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев Инфанрикс вводят внутримышечно, чередуя места введения в течение курса вакцинации • Вакцина Инфанрикс не должна вводиться внутривенно! Инструкция по применению вакцины Инфанрикс
Инфанрикс: взаимодействие с другими препаратами • В соответствии с российскими рекомендациями допускается одновременное (в один день) введение вакцины Инфанрикс: - с другими прививками Национального календаря прививок России, в том числе с живой ОПВ, ИПВ и рекомбинантными вакцинами против гепатита В - с инактивированными вакцинами Национального календаря прививок по эпидемическим показаниям • При этом вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела • Допускается смешивание вакцины Инфанрикс с вакциной Хиберикс. При этом растворитель, прилагаемый к вакцине Хиберикс, следует заменить вакциной Инфанрикс Инструкция по применению вакцины Инфанрикс
Профилактика гемофильной инфекции типа b – новый шаг вверх по лестнице здоровья
ПОЗИЦИЯ ВОЗ: "Hib – вакцинация должна быть включена, по возможности, в национальные программы и приоритеты, при осуществлении рутинной иммунизации детей» WHO (1998 b) Global Programme for Vaccines and Immunization : WHO Position Paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. WER 73: 64– 71
Современное состояние проблемы Hib-инфекции в Беларуси, Казахстане, России и Украине - заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики Ø Hib-одна из важных причин менингитов, пневмоний, эпиглоттитов Ø Hib-менингиты и пневмонии занимают 2 е место по частоте у детей в Ø Ø Ø возрасте до 5 лет Истинная заболеваемость инвазивными формами Хиб-инфекции изучена недостаточно Заболеваемость менингитами, вызванными Hib, составляет более 5 на 100 000 детей младше 5 лет Вызывает беспокойство рост резистентности Hib к антимикробным средствам и широкое применение антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе Высокоэффективные и безопасные вакцины зарегистрированы во всех странах-партнерах Широкое внедрение этих вакцин во многих странах привело к значительному снижению и фактической элиминации инвазивных форм Hib-инфекции Вакцины против Hib формируют коллективный иммунитет, что приводит к снижению заболеваемости, в том числе среди невакцинированных лиц Баранов А. А. , Горелов А. В. , Задорожная В. И. И др//Вопросы современной педиатрии. 2005. -т. 5. -№ 2. -6 -11.
Хиберикс: схемы вакцинации в зависимости от возраста возраст 1 я доза 2 я доза 3 я доза ревакцинация 3 -6 мес. 3 4, 5 6 18 6 -12 мес. 6 7 - 18 однократно - - - 1 год – 5 лет Инструкция по применению вакцины Хиберикс
Хиберикс: показания к применению Ø Профилактика гемофильной инфекции типа b у детей в возрасте от 6 недель до 5 лет Ø Хиберикс не предохраняет от заболеваний, вызванных другими типами Haemophilus influenzae тип b и бактериальных менингитов другой этиологии Инструкция по применению вакцины Хиберикс
Хиберикс: противопоказания к применению Ø Известная гиперчувствительность к компонентам вакцины, включая столбнячный анатоксин Ø Сильные/ аллергические реакции на предшествующее введение вакцины Ø Острые состояния (вакцинацию проводят через 1 месяц после выздоровления) Ø При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры Ø ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к применению вакцины Хиберикс Инструкция по применению вакцины Хиберикс
Инфанрикс+Хиберикс – защита от 4 х инфекций одновременно
Семейство вакцин Инфанрикса Инфанрикс Гепатит В Инфанрикс Полио Инфанрикс Гепатит В Полио Инфанрикс Хиб Инфанрикс Полио Инфанрикс Гепатит В Полио Хиб
• Гепатит В. Недоношенные дети с массой тела менее 2000 г, рожденные от матерейносителей гепатита В, должны быть привиты в первые 12 часов после рождения (как и доношенные дети). Грипп. • Детей, рожденных недоношенными, с поражением дыхательной системы, необходимо начать прививать против гриппа в самые ранние сроки, т. е. по достижении 6 ти месячного возраста. Кроме того, необходимо прививать все окружение, включая мед. персонал и родственников
Врожденная и неонатальная ветряная оспа: • Синдром врожденной ветряной оспы – Развивается у 2% новорожденных, при контакте с ВЗВ на 13 -20 неделе гестации 1 – тяжелые повреждения у плода (гипоплазия конечностей, гипотрофия, микроцефалия )2 – риск развития опоясывающего лишая в детском возрасте 3 1. Enders G et al. Lancet 1994; 343: 1548− 51. 2. NACI. Can Commun Dis Rep 2004; 30: 1− 26. 3. Gershon AA. Adv Pediatr Infect Dis 1995; 10: 93− 124. 4. Nathwani D et al. J Infect 1998; 36 Suppl 1: 59− 71. Рисунок представлен с разрешения Др. Барбары Уотсон
• Неонатальная ветряная оспа – Матери инфицировались на поздних сроках беременности (менее 14 дней до родов) – Инфицирование менее, чем за 5 дней до родов: Летальность составляет до 30%4
Врожденная ветряная оспа (неонатальная ветряная оспа, ветряная оспа новорожденных) может вызывать серьезные поражения плода. Любой человек, который был инфицирован VZV, имеет риск развития опоясывающего лишая в дальнейшей жизни. Опоясывающий лишай является хроническим и инвалидизирующим заболеванием, симптомы которого могут персистировать в течение многих месяцев, и лечить которые очень трудно. Также у детей может развиться половой герпес
Заболеваемость ветряной оспой в России Заболеваемость ветряной оспой с 1998 до 2007 года увеличилась в 1, 8 раза
Состав и форма выпуска вакцины Варилрикс™ (2− 8°C)1 • Содержит живой ослабленный штамм ВЗВ (Варицелла зостер вируса) - Oka • Лиофилизат с концентрацией ≥ 103. 3 бляшкообразующих единиц вируса на дозу • Соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к вакцинам против ветряной оспы и к иммунобиологическим препаратам для клинической практики 1. Инструкция по применению вакцины Варилрикс.
Варилрикс: схемы вакцинации • Дети от 12 месяцев (включая контактных с • группами высокого риска и заболевшими): по 1 дозе (0, 5 мл) подкожно двукратно с интервалом между введениями 6 -10 недель Экстренная профилактика: однократно 1 дозой вакцины (0, 5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов) 1. Инструкция по применению вакцины Варилрикс.
• вакцина может вводиться одновременно с инактивированными Национального календаря, антирабическая вакцинами исключение - • Комбинированную вакцину против корикраснухи-паротита и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно в разные места • Между введением Варилрикса и другими вакцинами, если они не были введены одновременно, интервал между введениями должен составлять не менее 30 дней
Диспансерное наблюдение за недоношенным ребенком В условиях поликлиники предполагает: • дифференцированный контроль за их • • • физическим развитием нервно-психическим развитием, Контроль анализов крови, мочи, копрограмма, проведение ЭКГ. УЗИ органов систематические осмотры узкими специалистами, индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуальный прививочной календарь.
• Патронаж врача и медицинской сестры по индивидуальному графику в первый месяц, а в последующем в зависимости от состояния или на дому или в поликлинике. • Первый патронаж к недоношенному ребенку должен быть осуществлен в день выписки из стационара или на следующий день. • На первом месяце наблюдение осуществляется еженедельно, • далее до 6 месяцев – 2 раза в месяц, • до года – ежемесячно. • От 1 года до 4 лет – 1 раз в квартал. • Режим дня назначают с запаздыванием на 2 -4 недели по сравнению со сверстниками. Соответственно их НПР также отстает на 2 -4 недели от сверстников. • Дети для контроля получают на дом весы. • Расчет питания проводится 1 раз в 2 недели.
Осмотр узкими специалистами Врачи-специалисты в 1 мес • Невролог • Детский хирург • Травматолог-ортопед • Офтальмолог • Отоларинголог Врачи-специалисты в 2 мес • Травматолог-ортопед • Невролог Врачи-специалисты в 3 мес • • • Невролог Офтальмолог Травматолог-ортопед Врачи-специалисты в 4 мес • Отоларинголог • Невролог Врачи-специалисты в 5 мес • Невролог Врачи-специалисты в 6 мес • Невролог • Оториноларинголог • Офтальмолог • Травматолог-ортопед
Врачи-специалисты в 7 мес • Невролог Врачи-специалисты в 8 мес • Невролог Врачи-специалисты в 9 мес • • Невролог Детский стоматолог Детский хирург Травматолог-ортопед Врачи-специалисты в 10 мес • Невролог Врачи-специалисты в 11 мес • Невролог Врачи-специалисты в 12 мес • • • Невролог Детский хирург Травматолог-ортопед Офтальмолог Оториноларинголог Детский стоматолог
• При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорнодвигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста, соответствующего профиля.
Обязательные лабораторные и инструментальные методы исследования • Общий анализ крови в 1 мес, далее ежеквартально. • Общий анализ мочи в 1 и 3 мес, во втором полугодии. • Копрограмма - 2 раза в год. • Билирубин крови контролируют до 1 мес, далее по показаниям. • Нейросонография в возрасте до месяца, далее по показаниям. • УЗИ тазобедренных суставов и внутренних органов в возрасте до 3 мес.
По показаниям: • Биохимические исследования крови. • Компьютерная томография • Магнитно-резонансная томография. • Консультация иммунолога • Консультация физиотерапевта • Консультация врача ЛФК • Составляется индивидуальный график диспансерного наблюдения ребенка в зависимости от степени недоношенности и клиникофункциональных характеристик
Реабилитация недоношенных детей • Сухая иммерсия относится к новым методам физического • • • воздействия. В процессе проведения сеанса сухой иммерсии отмечается положительная динамика неврологической симптоматики и стабилизируется ряд гемодинамических показателей (частоты сердечных сокращений и артериального давления). В результате проведения такой процедуры повышается активность клеточных ферментов, что оказывает положительное влияние на гомеостаз и процессы клеточного метаболизма. Сухая иммерсия может применяться как в условиях стационара, так и амбулаторно (на дому), после получения соответствующего инструктажа. Показания к проведению сухой иммерсии: перинатальные поражения центральной нервной системы (синдром гипервозбудимости, синдром угнетения, синдром мышечного гипертонуса, кефалогематомы), недоношенность. Противопоказания: крайне тяжелое состояние ребенка, острый период травмы центральной нервной системы, острый период инфекционных заболеваний, распространенные кожные заболевания.
• Процедура проводится через 1 ч после кормления или за 1 ч до кормления ребенка. • Продолжительность сухой иммерсии: первый сеанс – 10 -15 мин; • последующие - 30 -40 мин. • Длительность курса составляет минимально 5 процедур сухой иммерсии, проводимых 1 раз в день ежедневно; • максимальный допустимый перерыв курса — не более 2 дней.
• Музыкотерапия (прослушивание музыки • • детьми) относится к комплексным средствам эмоционального и психосенсорного воздействия на ребенка. Такие выразительные средства музыки, как темп, ритм, динамика, модуляции в различные тональности, являются ключевыми раздражителями, используемыми в терапии. Музыкотерапия предполагает использование как «живого» голоса (пение кормящей матери, отца, прародителей ребенка и медицинского персонала, так магнитофонной записи или других звуконосителей.
• Обычно рекомендуется исполнять • • • колыбельные и спокойные песни 2 — 3 раза в день, в течение 5— 10 мин после кормления для возбудимых детей песни в быстром темпе — за 5 — 10 мин до начала кормления для детей с синдромом угнетения. Установлено, что пение полезно не только для ребенка, но и для самой матери. У кормящих матерей, которые регулярно напевают колыбельные, достоверно увеличивается лактация.
Методика проведения музыкотерапии • Магнитофон размещают на расстоянии около 1 м. • уровень громкости не должен превышать уровень • • громкости средней разговорной речи. Длительность одного сеанса музыкотерапии может варьировать от 5 до 15 мин. В день не следует проводить более трех процедур. Детям с синдромом возбуждения прослушивать подобранную музыку сразу или через 20 — 30 мин после кормления. Вялым детям — перед кормлением. Включать музыку на минимальной громкости во время сна, а также во время кормления, что способствует усилению пищевой доминанты. Курс подобранной музыки - 7— 10 дней, После подбирается новая мелодия для 2 курса Противопоказания: тяжелое общее состояние ребенка, острая фаза инфекционно-воспалительного процесса, интоксикация, судорожный синдром.
• Ароматерапия — методика реабилитации, • • • занимающая промежуточное место между медикаментозными и не медикаментозными способами воздействия на человеческий организм. Запахи приносят успокоение, благоприятствуют здоровью и внутренней гармонии. Механизм лечебного воздействия ароматических эфирных масел основан на их селективной стимуляции или торможении подкорковых структур головного мозга и на передаче этих модуляций нервно-рефлекторной активности через ретикулярную формацию на корковые структуры. Аромат эфирных масел воспринимается при помощи обоняния, которое реагирует быстрее остальных чувств.
Методика проведения ароматерапии. • Ароматизация вдыхаемого воздуха парами анисового • • • масла достигается путем помещения в кроватку полоски фильтровальной бумаги, на которую непосредственно перед процедурой наносят из глазной пипетки по 1 капле эфирного масла. Указанный источник аромата, располагается на расстоянии около 30 — 40 см от лица ребенка. При отсутствии индивидуальной неадекватной реакции (беспокойство, икота и т. д. ) время экспозиции аромата (продолжительность сеанса) составляет от 3 до 5 мин. Рекомендуется проводить ароматерапию 5 -7 раз в день. Сеансы обычно начинаются через 1 ч после кормления ребенка и могут осуществляться как в первой, так и во второй половине дня. Общая продолжительность курса ароматерапии - 7 дней.
• Показания — синдром повышенной возбудимости у детей с нарушениями мозгового кровообращения и перинатальной энцефалопатией. • Противопоказания редки: индивидуальная непереносимость эфирных масел, тяжелые формы ранних аллергодерматозов и дерматореспираторного синдрома. • В настоящее время ароматерапия может быть рекомендована детям, возраст которых составляет не менее 2 недель, а масса тела - не менее 2000 г.
• • • Применение методов физиотерапии в комплексной реабилитации маловесных детей. электрофорез с магнезией на воротниковую зону, синусоидальные модулированные токи, теплолечение (парафинозокеритовые, грязевые аппликации); низкочастотное переменное магнитное поле на курс № 7 — 10 процедур ежедневно. Принципы светотерапии с использованием лампы «Биоптрон» (фирма Bioptron-AG-Zepter).
Лампа «Биоптрон» излучает линейно поляризованный полихроматический (белый) свет с длиной волны от 400 до 2000 нм (от видимого до низко интенсивного инфракрасного. Световые волны не имеют ультрафиолетовой состава.
• Под влиянием поляризованного света • • • усиливается энергетическая активность клеточной мембраны, увеличивается поглощение кислорода тканью и образование АТФ в клетках. Светотерапия имеет широкий спектр лечебного воздействия, сочетается с другими методами лечения, практически не имеет противопоказаний. Установлено мягкое иммуностимулирующее воздействие поляризованного света. Отмечается высокая эффективность светотерапии при лечении эрозивных и папулезных поражений кожи, поверхностных, глубоких некрозах (стимуляция грануляций), катаральных и гнойных омфалитах. Продолжительность сеансов - 2 мин; курс лечения - 4 раза в день, в течение недели.
Скачать презентацию Тактика ведения недоношенного ребенка на педиатрическом участке
883ba180bb85956b13f978e546757cda.ppt