Тактика ведения и этапное лечение косоглазия у детей

Тактика ведения и этапное лечение косоглазия у детей Погожева И. В.

Бинокулярное зрение l БЗ – это объединенная деятельность сенсорной и моторной систем глаз, обеспечивающих: а) одновременное направление зрительных осей на предмет (бификсацию) в) слияние монокулярных изображений в единый зрительный образ (бислияние, фузию) с) локализация объекта в соответствующем месте пространства (стереопсис) (Э. С. Аветисов)

Структура сенсорной части зрительной системы • Оптическая часть рецептора • Световоспринимающий комплекс • Центр обработки и кодирования монокулярной зрительной информации – формирование остроты зрения и пространственного восприятия • Центр функциональной РКК • Центр анализа зрительных впечатлений

Моторная часть зрительной системы l Экстраокулярные мышцы: - прямые – внутренняя, наружная, верхняя, нижняя - косые - верхняя, нижняя l Основная функция - позиция глаз, при которой объект попадает на обе центральные ямки и удерживается в течение некоторого времени l Движения глаз осуществляются в 3 плоскостях: - горизонтальной - сагиттальной - фронтальной

Типы движений глаз Произвольные – верзии - вергенции - дукции Непроизвольные - фузионные, - компенсаторные, - следящие, - ортостатические, - дрейфы, саккады, тремор, - нистагм

Особенности и свойства БЗ l Бинокулярное поле зрения l Образование общей оси проекции l Бинокулярное глубинное зрение l Способность к слиянию 2 одиночных образов в единое бинокулярное восприятие l Стереоскопическое зрение l Корковая интеграция

Корреспонденция сетчаток l Учение о корреспонденции –Muller, 1826 г. l Одновременное раздражение центральных ямок обоих глаз или точек сетчатки, расположенных на одноименных сторонах сетчаток симметрично по отношению к ц. я. , дает одиночное бинокулярное восприятие (корреспондирующие точки) l Одновременное раздражение разноименных или несимметричных одноименных точек сетчаток вызывает диплоптическое восприятие или двоение (диспарантные точки)

Формы РКК l Геометрическая – отражение врожденной способности к бинокулярному сотрудничеству ( выражает состояние сенсорной системы зрительного анализатора при гаплоскопическом (аппаратном) зрении) l Функциональная – отражает состояние сенсорной системы при динамических изменений мышечного аппарата Бифовеальная (НКС и АКС) Фовеа-эксфовеальная l РК элементы (корреспондирующие и диспарантные) – фоторецепторы сетчатки с их проекциями в ядре зрительного анализатора area striata

Особенности корреспондирующих элементов сетчаток l Способность к слиянию монокулярных зрительных образов в одно бинокулярное восприятие l Общность «оси проекции» = общность «направления взора» - воображаемая линия от точки сетчатки через узловую точку глаза в пространство, на ней локализуется зрительный образ l Способность локализовать одиночное бинокулярное восприятие во фронтопараллельную плоскость, проведенную через точку фиксации

Бинокулярное зрение это объединенная механизмом функциональной ретинокортикальной корреспонденции деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз

Косоглазие - отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации (нарушение механизма бификсации)

Причины формирования косоглазия: l Внеглазные - патология ЦНС, инфекции, - интоксикации l Поражения моторного аппарата - аномалия развития, прикрепления - травмы, опухоли, дегенеративные нарушения l Аномалии рефракции - астигматизм, анизометропия l Внутриглазная патология – со снижением зрения

Теории патогенеза расстройств БЗ т. Грефе - мышечная т. Дондерса – аккомодативная (Му →слабость Акк→слабость конвергенции) т. Уорса (1905 г) – 1+2 - фузионная (боязнь слияния) т. Чермака – связь косоглазия с корреспонденцией т. Парино – фузионная (2+3): патология рефракции и слабость фузионного рефлекса)

КОСОГЛАЗИЕ мнимое скрытое явное (манифестное) содружественное несодружественное паралитическое

Классификация содружественного косоглазия (Аветисов Э. С. ) l по направлению девиации – сходящееся, расходящееся, вертикальное, ротаторное l По постоянству - постоянное, непостоянное l По величине девиации l По аккомодационному компоненту – аккомодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное

l По чередованию косящего глаза альтернирующее (с превалированием) монолатеральное l По наличию вынужденного положения головы с поворотом головы, наклоном к плечу, с запрокидыванием головы l По наличию амблиопии l По состоянию фузии и бинокулярной локализации направлений - бифовеальное слияние есть - отсутствует - общность фовеальных зрительных направлений (есть – нет)

( Попова Н. А. , С-Петербург, 2006 г) Косоглазие содружественное несодружественное атипичное паралитическое

Атипичное Паралитическое l Синдром Брауна § Надъядерное поражение – l ДВД-синдром l Синдром Дуана (l-lll отсутствие произвольных типов) движений глаз при l Синдром Мебиуса сохраненных l Синдром рефлекторных врожденного движениях фиброза § Ядерное поражение отсутствие произвольных и рефлекторных движений глаз

l Ограничительное КГ (механическое или рестриктивное) § при переломе нижней стенки глазницы § при опухоли (псевдоопухоли) глазницы l Офтальмомиопатия (прогрессирующая наружная офтальмоплегия) l Офтальмомиастения l «тяжелый глаз» при Му (heavy eye)

Основные признаки содружественного косоглазия: l Постоянный угол девиации во всех направлениях взора l Отсутствие гиперфункции мышц l Отсутствие ограничений подвижности глазных яблок

Признаки несодружественного косоглазия: l Ограничение подвижности глаза или гиперфункция мышц l Изменение угла кг при изменении направления взора (А-V-Х-синдромы) l Разная величина углов кг на разных глазах l Наличие ассоциированной (↓↑) или диссоциированной (↑↑ - ↓↓) вертикали l Атипичная моторика глаз l Глазной тортиколлис, гемикрании

Ассоциированное вертикальное косоглазие

Правило Эльшнига l Действие косых вертикаломоторов проверяется в приведении l Действие прямых вертикаломоторов проверяется в отведении Вынужденное положение головы может быть обусловлено: l нистагмом ( латентный, ЗОПН) l Смещением осей коррегирующих суl при высоких степенях астигматизма l Вертикальным, паралитическим косоглазием

Диагностика паралитического косоглазия l Подвижность глаз l Наличие вынужденного положения головы l Гиперфункция противоположного синергиста, одноименного антагониста l Тракционный тест (+при рестриктивном, контрактурном кг, - при парезах) l Коордиметрия

Вынужденное положение головы при парезах экстраокулярных мышц 1. MRL- поворот в сторону пораженной мышцы 2. MRS - поднятие подбородка и поворот к заинтересованной стороне 3. MRI - опускание подбородка и поворот к заинтересованной стороне 4. MOS - наклон и поворот к противоположной стороне, опускание подбородка 5. MOS об глаз - опускание подбородка

наличие вынужденного положения головы

Атипичное косоглазие – синдром Дуана (Штиллинга-Тюрка) l l тип - отсутствует движение кнаружи, при взгляде кнутри – ретракционный синдром. Характерно: сходящееся кг и вынужденное положение головы l ll тип -отсутствие приведения, абдукция сохранена. Характерно: расходящееся кг , вынужденное положение головы не всегда, феномен «привязи» l lll тип -возможно симметричное положение глаз, но ограничены и аддукция и абдукция l Причины: аномальная (парадоксальная) иннервация, аномальное прикрепление мышц

Синдром Брауна l Аномалия сухожилия, блока m. obl. sup. l Врожденное или приобретенное l 1 - и 2 -стороннее поражение Характерно: l Ограничение подвижности глаза в приведении кверху l Гипотропия пораженного глаза l Вынужденное положение головы – запрокидывание с подъемом подбородка l Диагностика – дифф с парезом m. o. i: -тракционный тест -торзионный тест

Определение угла косоглазия l Метод Гиршберга l Призматический способ (цветотест, т. Баголини, т. Медокса) l Определение СУ и ОУ на синоптофоре Определение характера зрения и уровня РК (фузионной способности) l Цветотест, т. Баголини l Синоптофор l Поляризационный тест Ланга

Определение угла косоглазия по Гиршбергу

Фузионные резервы обеспечивают устойчивость БЗ и компенсируют гетерофории l Горизонтальные l Вертикальные l Инциклоротаторные l Эксциклоротаторные +40 Δ -20 Δ 7 -10 Δ 6 -10 Δ 4 -8 Δ

Дисфункция мышц при несодружественном косоглазии При парезе какой-либо мышцы : l Мах гиперфункция противоположного синергиста l Гиперфункция одноименного антагониста l Вторичное ослабление противоположного антагониста Ех: парез верхней прямой м ОД l Гиперфункция нкосой м ОС l Гиперфункция нижней прямой м ОД l Гипофункция вкосой м ОС

Схемы лечения амблиопии и косоглазия опто-плеоптическое l l l восстановление функционального равенства глаз Лечение депривирующих заболеваний Коррекция аметропий Исправление нарушений МПЛ и восстановление монокулярных ОМР (маркировка фовеа, ликвидация монокулярной диплопии) Повышение ВИЗ амблиопичного глаза (до функциональной или ВИЗ ведущего глаза) Нормализация силы и устойчивости АКК амблиопичного глаза

Очковая коррекция аметропии l Hm + Интропия Му + экзотропия – соответственая рефракция l Hm + экзотропия Му + интропия – несоответственная рефракция

Очковая коррекция при косоглазии (с учетом аккомодативной конвергенции) l Hm + интропия – полная коррекция l Hm + экзотропия – 2/3 или 1/2 от полной коррекции при Hm высокой степени и амблиопии l My + интропия - 2/3 или 1/2 от полной коррекции при Му высок степ и ↓ Vis l My + экзотропия – полная коррекция

Методы плеоптического лечения: l Окклюзия (прямая, обратная, попеременная) l Пенализация (по Парино-Поликвину) l Засветы (общие, локальные слепящие, фигурные) – формирование (+) последовательного образа ; засвет по Кюпперсу – метод (-) последовательного образа ► активация фовеа-кортикального канала амблиопичного глаза l ЭФП, макулотестер, СТРВ l Стимуляция цветоощущения и контрастного восприятия амблиопичного глаза (разноцветные мозаичные панорамные поля, паттерны, компъютерные программы)

l «Иллюзион» – вращающиеся частотно-контрастные решетки l Лазерстимуляция – спекл (расфокусированный отраженный пучок) l АСО, АСИР – стимуляция импульсным низкоэнергетическим монохромным цветом l Электростимуляция ( «Нейрон» ), магнитостимуляция (Атос-амблио) l ФБУ «Амблиокор» l Тренировки Акк ведущего и амблиопичного глаза l Компъютерные программы

Ортоптическое лечение Восстановление нормального бинокулярного восприятия спроецированных бифовеально изображений объекта (в условиях компенсации угла девиации) l Выработка бификсации l Восстановление бифовеального слияния l Ослабление патологических механизмов сенсорной координации (подавление ФСП) l Развитие и закрепление фузии и ППД

Методы ортоптического лечения: l Окклюзия - попеременная l Засветы по Чермаку (по Кащенко)– позитивные последовательные образы при бифовеальной слепящей стимуляции l Синоптофор - совмещение разнородных объектов - совмещение однородных объектов - УФСД, РФ, ППД l Цветотест, ст Баголини, «Диплоптик» , «Форбис»

Определение угла кг и РКК на синоптофоре

Типы РКК ( Поспелов В. И. ) НКС СУ = ОУ = х° I уровень – совмещение разнородных объектов II уровень – слияние однородных объектов III уровень - стереоскопия АКС СУ ≠ ОУ = х° НАКС СУ ≠ 0° ОУ = х° ГАКС СУ ≠ 0° ОУ = х° ФСП «А» - в зоне НКС ФСП «В» - в зоне АКС

Типы фузионных способностей (Кащенко Т. П. ) Тип ФС Фузионная способность Лечение lа NФС РФ ≤N СУ=ОУ=хº Ортоптика не нужна lб ФС исчезает РФ =0º Развитие РФ llа Дальнейшее разрушение ФС, неустойчивое слияние Укрепление ФС на син-ре llб Наличие ФСП СУ=ОУ=хº Раздельные lllа ФСП СУ=0º ОУ=хº мигания на lllб ФСП СУ≠ 0º ОУ=хº ОУ 4 -8 Гц l. Vа СУ=0º ОУ≠СУ=хº АКС гармонич. типа, асимм. БЗ l. Vб СУ≠ 0º ОУ=хº ФСП (<1/2) V СУ = ФСП (1/2 или тотальная) ОУ=хº Vl СУ не определяется ОУ = хº СУ=ОУ=хº

Методы диплоптического лечения l Основаны на возбуждении и преодолении диплопии в условиях цветовой гаплоскопии с использованием призм l l l «Диплоптик» «Форбис» Разобщение Акк и конвергенции Цветотест, ст Баголини, т. Медокса Тренировки физиологического двоения и стереопсиса

Определение РКС и характера зрения (цветотест, тест Баголини)

Определение РКК и характера зрения цветотест «Форбис»

Хирургически -призматическое восстановление ортопозиции глаз l Хирургия косоглазия l Призматическая (сферопризматическая) коррекция девиации Ортопто-диплоптическое восстановление нормального БЗ и стереопсиса

Показания к хирургическом лечению КГ l Суб- и декомпенсированные формы гетерофории при наличии астенопических жалоб, амблиопии, прогрессирования миопии l КГ с девиацией >20º по горизонтали и >10º по вертикали без ортоптической подготовки l Гиперфункция нкосых мышц 1 - и 2 -сторонняя II-IV степ l Этапное уменьшение (устранение) угла кг после ортоптической подготовки – с целью функционального выздоровления l Устранение угла кг с косметической целью при амблиопии с экцентричной фиксацией

Типы операций на экстраокулярных мышцах l Операции ослабляющего типа: рецессия, ТСП, миотенотомия, миотеноэктомия, наложение швов Кюпперса, хемоденервация l Операции усиливающего типа: резекция, дупликатура, антеропозиция, транспозиция

При атипичных формах КГ l Симптоматическое хирургическое лечение с целью устранения тортиколлиса, исключающее операции усиливающего типа l При наличиии ортопозиции и БЗ в первичном положении взора или в минимальном вынужденном положении головы хирургическое лечение не показано

Неэффективность хирургического лечения l Выраженное функциональное неравенство глаз l Аномальная корреспонденция сетчатки l Лабильный угол девиации, не выявленный при осмотре до операции l Неточный расчет объема хирургического вмешательства