Тактика ведения больных с СД 2 типа.
СД 2 ТИПА n Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, ха- рактеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
n Сахарный диабет 2 -го типа (инсулиннезависимый диабет) — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей
Статистика по участку n n n n n Всего населения 26000 Количество больных 1370 Средний возраст 40 -80 Трудоспособных 710 Инвалидов: 1 гр-19, 2 гр-352, 3 гр-183 Количество впервые выявленных 106 Число госпитализированных 120 Причины госпитализации: 1)Планово 30год Др. причины.
Сахарный диабет – медикосоциальная проблема n n n Распространение сахарного диабета приняло характер неинфекционной эпидемии Сахарный диабет является причиной ранней инвалидизации и повышенной смертности Лечение сахарного диабета чрезвычайно затратно
Основное звено n Метаболи ческий синдро м (МС) (синонимы: метаболический синдром. X, синдром Reaven, синдром резистентности к инсулину) — увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия, которые нарушают углеводный, липидный, пуринов ый обмен, а также артериальная гипертензия.
Группы риска n n n n n Артериальная гипертония. Сахарный диабет 2 -го типа Избыточная масса тела и ожирение. Наличие ИБС, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, связанные сатеросклерозом. Прямые родственники с гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом или ИБС. Малоподвижный образ жизни. Синдром поликистозных яичников. Эректильная дисфункция. Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, или подагра). Менопаузальный период у женщин.
Стадии развития нарушений углеводного обмена и методы их предупреждения норма НТГ Первичная профилактика (предупреждение развития СД) СД 2 типа осложнения Вторичная профилактика (предупреждение развития осложнений СД) инвалидность смерть Третичная профилактика (предупреждение прогрессирования осложнений СД)
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА n n n СД легкого течения : СД 2 -го типа, компенсированный на диетотерапии, без микро- и макрососудистых осложнений СД среднетяжелого течения : СД 1 -го и 2 -го типа на сахароснижающей терапии, без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: — диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия — диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии — диабетическая нейропатия СД тяжелого течения : Лабильное течение СД (частые гипогликемии и /или кетоацидотические состояния) ■ СД 1 -го и 2 -го типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: — диабетическая ретинопатия, препролиферативная, терминальная стадии, стадия регресса после лазеркоагуляции сетчатки — диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности — синдром диабетической стопы — автономная нейропатия — постинфарктный кардиосклероз — сердечная недостаточность — состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения — окклюзионное поражение артерий нижних конечностей
ПГТ n пероральный глюкозотолерантиый тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза, при этом гликемия определяется до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой соответствует: для взрослых: 75 г безводной глюкозы, растворенной в 300 мл воды, выпить в течение 3 — 5 минут. для детей: 1, 75 г безводной глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г), выпить в течение 3 — 5 минут Для предотвращения ошибочных результатов определение концентрации глюкозы следует проводить сразу после взятия крови, или центрифугировать кровь сразу после взятия, или хранить ее при температуре 0 — 4°С, или брать кровь в пробирку с консервантом (фторид натрия). Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами ППТ не проводится: — на фоне острого заболевания — на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др. )
Первичная профилактика n n n Первичное случайное выявление гипергликемии Первичный анализ крови и мочи на глюкозу и кетоны. Повторное выявление гипергликемии(ПГТ)+контроль гликемии в течении 3 -4 последующих дней.
Если не подтверждается наличие гипергликемии n То больной обращается к эндокринологу при наличии жалоб: тремор с голодом и изнуряющей слабостью, сухость во рту, тошнота, рвота, резкая потеря массы тела, изнуряющая жажда, диарея, потеря сознания, обильная потливость, обильное мочеизнурение. Рекомендуется исключить: табакокурение, алкоголь, богатую жирами пищу, сдобную пищу, гиподинамию. Нормализовать вес тела ИМТ 19 -24, ОТ 80(ж), 95(м) n Нормализовать АД до 13080. n n
Вторичная профилактика n n n n n Д-учет Д-осмотр каждые 3 месяца Hb A 1 c каждые 3 месяца БАК: ХС, ТГ, ЛПП, общий белок, С-пептид(первично), СКФ. АМ на микроальбумин. ЭКГ, УЗИ ЩЖ и печени, дуплекс с. нк. Консультация офтальмолога Консультация хирурга Консультация невролога Консультация психотерапевта Консультация терапевта Кабинет «ДС» Первичная госпитализация Ежегодная плановая госпитализация Обучение ведению дневника самоконтроля гликемии Обучение пользованию глюкометром Обучение приему препаратов Нормализация образа жизни Назначение препаратов в зависимости от тяжести течения
Рекомендованно n n Уход за ногами и стопами: ежедневно гигиена ног, ношение удобной убови, кремы для ног и стоп, исключить травматизм Диета № 9 Исключить алкоголь и табакокурение Ежедневные физические упражнения
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЧАСТОТЕ САМОКОНТРОЛЯ САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ ЧАСТОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений До 3 -4 раз в сутки Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений В дебюте и при декомпенсации Ежедневно несколько раз в сутки На диетотерапии 1 раз в неделю в разное время суток На ПССТ и/или бальной ИТ Не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю На интенсифицированной ИТ До 3 -4 раз в сутки Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 4 издание 2011 г.
n n Визуальные тест полоски Использование глюкометров n Фотометрический метод (автоматическое определение изменения окраски тест зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой и специальными красителями). n Электрохимический метод (автоматическое измерение силы тока проявляющегося при той же реакции). n Использование системы постоянного мониторирования глюкозы n n Paradigm Real Time – PRT Guardian® REAL-Time Виды самоконтроля гликемии
Капиллярное заполнение ü тест-полоска сама втягивает кровь • • Двойной контроль точности ü Тест-полоска содержит два рабочих электрода, сравнение результатов которых обеспечивает высокую точность
Paradigm Real Time - PRT первая в мире система инсулиновой помпы с постоянным мониторингом глюкозы в режиме реального времени А – инсулиновая помпа В – катетер С – сенсор D - трансмиттер
Третичная профилактика n n При имеющихся осложнениях увеличивается посещение различных специалистов и кратность плановой госпитализации в год. Назначение инсулина
Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа n n n n Признаки дефицита инсулина (кетоз, потеря массы тела). Острые осложнения СД. Впервые выявленный СД с высокими показателями гликемии натощак и в течение дня, без учета возраста, предполагаемой продолжительности заболевания, массы тела. Острые макроваскулярные заболевания, необходимость хирургического лечения, тяжелые инфекции и обострение хронических заболеваний. Впервые выявленный СД 2 типа при наличии противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов (нарушение функции печени, почек, аллергические реакции, гематологические заболевания). Тяжелые нарушения функции печени и почек. Беременность и лактация. Отсутствие удовлетворительного гликемического контроля при терапии максимальными дозами ПССП в допустимых комбинациях наряду с адекватными физическими нагрузками.
Временная долгосрочная инсулинотерапия (2– 3 мес) назначается в следующих ситуациях. n n n при наличии временных противопоказаний к приему пероральных сахароснижающих препаратов; во время длительных воспалительных заболеваний; при глюкозотоксичности и необходимости восстановления секреторной функции β-клеток.
Возможные варианты режимов инсулинотерапии n n Одна инъекция инсулина промежуточного действия или аналога инсулинового пролонгированного действия перед сном или перед завтраком в режиме одной инъекции (перед завтраком или перед ужином) или 2– 3 инъекций (перед завтраком и перед ужином, или перед завтраком, перед обедом и перед ужином). Комбинация инсулина промежуточного (в 1– 2 инъекции) или аналогов пролонгированного действия и инсулина короткого либо аналогов сверхкороткого действия, вводимых перед основными приемами пищи.
Компоненты лечения сахарного диабета Диета Обучение самоконтроль Лекарственная терапия Физические нагрузки
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ n n n Компенсация: Нb. А 1 с, % < 7. 0 <6. 5 (< 117) <8. 0(< 144) Субкомненсация: Нb. А 1 с, % 7. 0 - 7. 5 6. 5 - 7. 5(117 - 135) 8. 0 - 10. 0 (144 - 180) Декомпенсация: Нb. А 1 с, % > 7. 5 (> 135) > 10 (> 180)
Показатели контроля липидного обмена n n n Общий холестерин <4, 5(< 175) Холестерин ЛНП < 2, 6 (< 100)* Холестерин ЛВП > 1, 0 (> 35) > 1, 2 (> 46) Триглицериды < 1, 7 (< 150) * < 1, 8 (< 70) — для лиц с сердечнососудистыми заболеваниями.
Современные сахароснижающие препараты n Препараты, вызывающие гипогликемии n n Инсулин Препараты стимулирующие секрецию инсулина n n Сульфонилмочевина Глиниды n Препараты не вызывающие гипогликемии n Препараты стимулирующие глюкозозависимую секрецию инсулина n n n Ингибиторы ДПП 4 Аналоги ГПП 1 Препараты влияющие на инсулинорезистентность n n Метформин глитазоны
Глибенкламид n n производные сульфонилмочевины -1 таблетка -0, 005 г Дозу подбирают индивидуально. Внутрь, за 20– 30 мин до еды, запивая достаточным количеством жидкости. Начальная доза — 2, 5 мг/сут. При необходимости дозу постепенно повышают на 2, 5 мг в неделю до достижения компенсации углеводного обмена. Поддерживающая суточная доза — 5– 10 мг, максимальная — 15 мг. Для пожилых пациентов начальная доза — 1 мг/сут. Кратность приема — 1– 3 раза в сутки. ингибиторы альфа-глюкозидаз миглитол -тиазолидиндионы -росиглитазон
Метформин n Бигуаниды-1 таблетка=500 -850 мг n Таблетки 0. 5 г: начальная доза составляет 0. 5 -1 г/сут. Через 10 -15 n n дней возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от уровня глюкозы в крови. Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1. 5 -2 г/сут. Максимальная доза - 3 г/сут. Таблетки 0. 85 г: начальная доза составляет 0. 85 г/сут. Через 10 -15 дней возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от уровня глюкозы в крови. Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1. 7 г/сут. Максимальная доза - 2. 55 г/сут. У больных пожилого возраста рекомендуемая суточная доза не должна превышать 0. 85 - 1 г. Таблетки Метформин-Рихтер следует принимать целиком во время или непосредственно после еды, запивая небольшим количеством жидкости (стакан воды). Для уменьшения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу следует разделить на 2 -3 приема.
Натеглинид n Меглитиниды-30 мг=1 таблетка n Внутрь, за 1– 30 мин до еды, перед основными приемами пищи. Рекомендованная начальная и поддерживающая доза натеглинида в качестве монотерапии или в комбинации с метформином — 120 мг 3 раза в сутки. Доза натеглинида 60 мг/сут как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метформином может быть использована у пациентов при условии практически нормального уровня Hb. A 1 c в начале лечения.
Росиглитазон n n тиазолидиндионы 1 таблетка=2, 4, 8 мг. 4 мг/сут в 1 или в 2 приема
Баета n n n Миметик инкретина шприцы по 1 мл-250 мкг Препарат вводят п/к в область бедра, живота или предплечья. Начальная доза составляет 5 мкг, которую вводят 2 раза/сут в любой момент в течение 60 -минутного периода перед утренним и вечерним приемом пищи. Не следует вводить препарат после приема пищи. В случае пропуска инъекции препарата лечение продолжается без изменения дозы. Через 1 месяц после начала лечения дозу препарата можно увеличить до 10 мкг 2 раза/сут. При совместном назначении с метформином, тиазолидиндионом или с комбинацией этих препаратов, исходную дозу метформина и/или тиазолидиндиона можно не менять. В случае комбинации препарата Баета с производными сульфонилмочевины может потребоваться снижение дозы производного сульфонилмочевины с целью снижения риска гипогликемии.
ЯНУВИЯ n n n Ингибиторы ДПП 4 Ситаглиптин 25 мг, 50 мг, 100 мг/табл Ситаглиптин Рекомендуемая дозировка препарата ЯНУВИЯ составляет 100 мг один раз в сутки в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или агонистом PPARγ (например, тиазолидиндионом). ЯНУВИЯ может приниматься не зависимо от приема пищи.
Глюкованс n n n Производные сульфонилмочевины+бигуанид 2, 5+500 сульфонилмочевины+бигуанид мг и 5+500 мг: - 1 раз в день, утром во время завтрака, при назначении 1 табл. в день; - 2 раза в день, утром и вечером, при назначении 2 или 4 табл. в день. - 3 раза в день, утром, днем и вечером, при назначении 3, 5 или 6 табл. в день. Таблетки следует принимать во время еды. Каждый прием препарата должен сопровождаться приемом пищи с достаточно высоким содержанием углеводов для предотвращения возникновения гипогликемии.
