Тактика ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения Проф. Петрова М. М. , зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО 24 ноября 2014 года
Цель лекции • Обратить внимание студентов 6 курса на важность проблемы сосудистых катастроф, клиническую картину ОНМК и тактику врача общей практики в этой ситуации
План Лекции • Определение инсульта • Эскиз проблемы • Этиология и клиническая картина заболевания • Тактика врача общей практики в ведении больных с ОНМК
Инсульт Острое нарушение мозгового кровообращения с внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики • • • Двигательные нарушения Чувствительные нарушения Речевые нарушения Зрительные нарушения координаторные нарушения или общемозговых нарушений • изменение сознания • головная боль • Рвота
ИНСУЛЬТ Наличие симптоматики длительностью более 24 часов. Наличие острого повреждения вещества мозга по данным методов нейровизуализации у пациентов с продолжительностью симптоматики менее 24 часов.
ИНСУЛЬТ Геморрагический • Субарахноидальное кровоизлияние • Внутримозговое кровоизлияние 15 -20% Ишемический 80 -85% • Эмболический инсульт • Лакунарный, или патология мелких сосудов • Атеротромботический инсульт • Гемодинамический инфаркт
Патогенез церебральных инфарктов и ТИА Артериальный тромбоз, поражение крупных артерий (30 -40%) Лакунарный инфаркт, поражение мелких артерий (20 -30%) Кардиальная эмболия (20 -30%) Редкие причины: (5 -10%) расслоение артерии, гиперкоагулопатии, мигрень артериит и др.
Клиническая картина атеротромботического инсульта • Постепенное (прогредиентное) развитие • Нарастание симптоматики • Часто развивается ночью или утром • Сочетается со стенозом магистральных артерий головы • ТИА в анамнезе • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина кардиоэмболического инсульта • Внезапное начало • Быстрое появление и нарастание симптоматики • Возникновение симптомов на фоне мерцательной аритмии • Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии! • Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина лакунарного инсульта • Наличие «лакунарного» синдрома: «чистый двигательный» или «чувствительный инсульт» • Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта • Очаги менее 15 мм на МРТ-КТ, могут отсутствовать
Клиническая картина гемодинамического инсульта • Развитие при резком падении системной гемодинамики (острый инфаркт миокарда, шок) • Поражение зон смежного кровоснабжения ПМА СМА ЗМА
Основные типы инсультов ИИ: ГИ 4: 1 ишемический инсульт субарахноидальное кровоизлияние 12 геморрагический инсульт
• • • Эскиз Проблемы Частота инсульта – 1 -2 на 1000 населения в США² – 2 на 1000 населения в Западной Европе³ – 3 на 1000 населения в Восточной Европе³ 20 миллионов пациентов в год во всем мире 4, 5 5 млн. жизней в год 6 1. Straus SE, et al. JAMA 2002; 288: 1388– 1395; 2. American Stroke Association. Stroke. Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update; 3. Brainin M, et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurology 2000; 7: 5– 10; 4. World Health Organization. World Health Report 1999. Genova: WHO 1999; 5. Bonita R. Lancet 1992; 339: 342– 344; 6. Hankey GJ, Warlow CP. Lancet 1999; 354: 1457– 1463; 7. Henon H. Clin Exp Hypertens 2002; 24: 677– 686.
ИНСУЛЬТ 3 -я по частоте причина смерти в странах Запада 500 ТИА и 2 400 ОНМК на 1 млн. жителей ежегодно ⅓ пациентов погибает инвалиды 50% выживших пациентов нетрудоспособны распространенность инсульта (кол-во оставшихся в живых после перенесенного инсульта) в США – 4 000 человек ежегодные прямые и непрямые расходы, связанные с ОНМК, составляют от 40 до 100 млрд. USD/EUR смерть
Инсульт в Российской Федерации- 2007 г: 450. 000 новых случаев ежегодно около 200. 000 умирает до 80% лиц , перенесших инсульт, становятся инвалидами около 250. 000 выживает только 20% пациентов возвращаются к прежней работе НАБИ
Инсульт в Российской Федерации- 2014 г: • Благодаря разработке и внедрению "сосудистой программы" смертность от инсультов снизилась более чем на 77%! • Более 70% больных, перенесших инсульт, покидают больницы на своих ногах. • Показатель впервые выявленной инвалидности снизился более чем на 40%. • Но у нас есть еще огромный резерв для дальнейшего снижения смертности и инвалидности НАБИ • В. И. Скворцова, 2014
Управляемые причины смертности при ОНМК • Поздняя госпитализация • Бессистемность терапии • Длительная обездвиженность
Инсульт: факторы риска Немодифицируемые • Возраст • Пол • Расовая принадлежность • Семейный анамнез • Инсульт в анамнезе Модифицируемые Потенциально модифицируемые • Артериальная гипертензия • Курение • Сахарный диабет • Гиперлипидемия • Серповидно-клеточная анемия • Фибрилляция предсердий без патологии клапанов • Ожирение • Малоподвижный образ жизни • Алкогольная или наркотическая зависимость • Гипергомоцистеинемия • Гиперкоагуляционные нарушения: • Наличие антифосфолипидных антител • Аномалия V фактора (лейденская мутация) • Мутация протромбина в локусе 20210 • Дефицит протеина С • Дефицит протеина S • Дефицит антитромбина III • Заместительная гормональная терапия • Прием оральных контрацептивов • Активный воспалительный процесс • Бессимптомный каротидный стеноз
Модифицируемые Факторы Риска: Цветик. Семицветик Превентивной Кардиологии 1. Питание и масса тела 7. Толерантность к глюкозе, метаболический синдром, сахарный диабет 6. Стрессы и нарушение сна (? ) 5. Физическая активность 2. Липидный спектр 3. Курение и злоупотребление алкоголем 4. АД
Корригируемые Факторы Риска в Профилактике Инсульта Корригируемые пациентом Корригируемые врачом • Гипертония • Риск тромбоза или эмболии • Гиперхолестерине ОБРАЗ ЖИЗНИ мия 1. Bogousslavsky J, et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 12– 21;
Вклад различных факторов риска в развитие инсульта Asplund, 1999
Факторы Риска Развития Инсульта, связанные с АГ 1. Уровень АД 2. Высокая активность ренина плазмы крови 3. Наличие ГЛЖ 4. Высокое АД в утренние часы 5. Гипертонические кризы ( срыв на верхней границе ауторегуляции) 6. Высокая вариабельность АД ( перепады АД от высоких до низких значений)
Время наибольшего риска развития инсульта, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти 32 % событи й 9 Наибольший риск для развития: - инфаркта миокарда - внезапной сердечной смерти - инсульта - ишемии миокарда 6
Риск Развития Инсульта в Разных Возрастных Группах На 100 000 чел в год Риск составляет 1 из 1000 в возрасте 45 -54 лет, 1 из 100 в возрасте 65 -74 года и 1 из 30 в возрасте старше 85 лет Anderson C. S. et al. Med. J. Aust, 1993
Классификация НПНКМ ТИА ПНМК криз ИНСУЛЬТ геморраг ишемич ДЭП I cт III cт
НПНКМ Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Проявляются субъективными жалобами, которые появляются еженедельно и сохраняются более 3 -х месяцев.
НПНКМ • Жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове (ушах), снижение памяти и трудоспособности. • Объективных симптомов нарушений функций мозга нет. • Результаты дополнительных исследований могут быть интактны.
Причины НПНКМ • Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, АГ, их сочетания) • Вегето-сосудистая дистония • Шейный остеохондроз • Психогенные ситуации
Терапия НПНКМ • Лечение основных заболеваний, приводящих к НПНКМ (особенно АГ и атеросклероза). На этапе НПНКМ терапия может быть минимальной, но на этой стадии особенно эффективной. • Диета • Режим труда и отдыха • Двигательный режим • Достаточный сон
Классификация ПНМК – внезапное появление очаговых и или общемозговых симптомов, которые появляются у пациента с сосудистым заболеванием : 1 (атеросклероз, АГ, ИБС…) Симптомы держатся несколько минут (часов), но не более суток. ПНМК могут развиться на фоне гипертонического криза (ОГЭ) или явиться результатом кратковременной ишемии участка мозга (ТИА).
ПНМК ТИА Очаговая Общемоз говая ОГЭ Общемоз говая Очаговая
ТИА • Чаще встречается преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой • Очаговые с-мы указывают на «очаг» повреждения мозга или на сосудистый бассейн, где произошло нарушение кровообращения • После 24 часов - очаговые с-мы указывают на ишемический инсульт
Общемозговые Симптомы • Характерны для гипертонического церебрального криза и геморрагического инсульта • Мало выражены при ТИА • Представлены головными болями, несистемным головокружением, общей слабостью, расстройством сознания, потемнением в глазах, светобоязнью. При ТИА все симптомы сохраняются не более 24 -х часов.
Признаки инсульта/угрозы инсульта Внезапное онемение или слабость Внезапное появление спутанности, затруднений речи или ее понимания Внезапное нарушение зрения в одном или двух глазах Затруднение ходьбы из-за головокружения, нарушения равновесия или координации Внезапно возникшая сильная головная боль
ПРИЧИНЫ ОНМК ИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Ø 50% всех ишемических инсультов -эмболии и тромбоз вследствие атеросклероза церебральных артерий
Высокое АД Церебральный атеросклероз
Временные Периоды ОНМК ПНМК – до 24 часов Инсульт – острейший период первые 5 дней Малый инсульт – до 21 дня Острый период инсульта – 1 месяц Ранний восстановительный период - первые 6 месяцев • Поздний восстановительный период – 6 -12 месяцев • • •
Лечение больных с инсультом Реабилитация до полного восстановления Дифференцированная сосудистая терапия 38 Вызов «скорой помощи» Инсульт са Вторичная профилактика 4 -4 , 5 ч а КТ или МРТ головного мозга Нейропротекторы вводятся во время транспортировки
ЗАДАЧИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА • Диагностика ОНМК • Проведение неотложных мероприятий • Экстренная госпитализация
Система экстренной помощи больным с ишемическим инсультом Бригады СМП ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ (90 -150 мин. ) Неврологический осмотр, транскраниальная УЗДГ (ОККЛЮЗИЯ) КТ головного мозга ГЕМОРРАГИИ; ОБШИРНАЯ ГИПОДЕНСИВНОСТЬ (> 1/3 бассейна СМА) Интенсивная терапия нейрохирургия нейропротекция расширение «терапевтического окна» НЕТ ГЕМОРРАГИИ; НЕТ ОБШИРНОЙ ГИПОДЕНСИВНОСТИ (> 1/3 бассейна СМА) r-t. PA (0, 9 мг/кг) через 40 -60 мин реканализация нейропротекция нет дуплекс. сканир-е, ангиография
Тактика ведения: догоспитальный этап 1 • Экстренная госпитализация в инсультное отделение 2 • Купировать нарушения жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики) 3 • Купировать эпилептический синдром 4 • Купировать резкое психомоторное возбуждение 5 • Купировать отек легких 6 • Купировать рвоту 7 • Борьба с гипертермией 8 • Метаболическая защита мозга 9 • Предупредить и снять болевой синдром 10 • Профилактика осложнений и уход за больным
Ожидаемые положительные эффекты нейропротективной терапии • Возможность применения на догоспитальном этапе (до КТ, МРТ) - внутри «терапевтического окна» • Увеличение удельного веса ТИА и «малых» инсультов в структуре ОНМК • Уменьшение размеров инфаркта мозга • Удлинение «терапевтического окна» с расширением возможностей для тромболизиса • Защита от реперфузионной травмы
Метаболическая защита мозга 1. в/в медленное введение актовегина 10 -20 мл без разведения под контролем АД. 2. в/в медленное или капельное введение цитиколина (цераксон) 2000 мг (8 мл) в течение 5 минут. 3. Введение других нейропротекторов нецелесообразно, так комбинация актовегина и цитиколина обеспечивает воздействие на все звенья ишемического каскада. 4. Наиболее ранее применение нейропротекторов улучшает прогноз. Ошибки при оказании помощи 1. Бесконтрольное применение вазоактивных препаратов (приводит с синдрому обкрадывания). 2. Применение салуретиков (увеличивает гематокрит, увеличивает очаг некроза, усугубляет неврологическую симптоматику, не уменьшает внутричерепную гипертензию). 3. Применение глюкортикоидов. 4. Введение 5% раствора глюкозы
Противопоказаны: 1. Бемегрид (может вызывать эпиприпадок). 2. Лобелин (угнетает дыхание, повышает риск эпиприпадка). 3. Цититон (имеет кратковременный эффект и вазопрессорное действие). 4. Кордиамин (вслед за стимуляцией дыхания вызывает угенетение дыхательного центра). 5. Налоксон/Наркан (неэффективен).
Тактика лечения больных АГ с цереброваскулярной болезнью Рекомендации Класс Уровень В первую неделю после острого инсульта антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации III В Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже если исходное САД находится в диапазоне 140– 159 мм рт. ст. I В Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД I А Рекомендации ЕОК по АГ, 2013 год
Лечение инсульта рекомендации Европейской инициативной группы по инсульту для лечения инсульта – обновление 2008 • Единственный альфа-блокатор, рекомендуемый в ”рекомендациях”, и единственное лекарственное средство для которого не упоминаются никакие нежелательные явления в “рекомендациях” • Урапидил (эбрантил) – Хорошо документировано в качестве эффективного противогипертонического средства по результатам краткосрочных и долгосрочных исследований – Показано благоприятное воздействие в острой фазе инсульта – После 3 лет лечения (60 мг x 2), доказано, что общий риск сердечно-сосудистых событий снизился на 26%2 – Урапидил оказывает благоприятное влияние на липидный профиль, метаболизм глюкозы и аггрегацию тромбоцитов у пациентов с гипертензией 46 ссылки 1. The European Stroke Initiative Executive Commiittee; Cerebrovascular Dis : 16 : 311 -337, , 2003 2. Spah F et al. Blood pressure , supplement; vol : 4 p 62 -67 (1995)
Изменение среднего CBF в % Гемодинамические эффекты при в. в. введении влияние на перифокальный церебральный кровоток (CBF) (среднее значение) при лечении острого инсульта n: 45 (острый инсульт) 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 урапидил нифедипин доза: урапидил: 0, 2 -0, 3 мг/кг (болюсно), затем 0, 0013 -0, 0026 мг/кг/ мин нифедипин: 0, 01 -0, 02 мг/кг (болюсно) затем 0, 00013 -0, 00026 мг/кг/мин нитропруссид: 0, 0002 нитропруссид мг/кг/мин Заключение. Урапидил показал лишь незначительное изменение в среднем значении CBF по сравнению с другими противогипертоническими препаратами при лечении острого инсульта 47 Ссылки. Hartmann A. et al. , Poster publication from 24 Arbeitstagung fur Neurologiche intensiv und notfallmedizin, Chemnitz, 2007
Внутривенное введение 1, 2 экстренные случаи гипертензии, тяжелая и устойчивая гипертензия • 10 - 50 мг урапидила медленно вводят под контролем артериального давления. Вторая доза 50 мг может вводится, если через 10 минут эффекта не наблюдается • Непрерывная инфузия 2 мг/мин и поддерживающая инфузия 9 мг/час • Внутривенное введение не должно продолжаться больше 7 дней 48 ссылки. 1. CCDS, Urapidil, parenteral 2007 2. Dooley M. Drugs 56(5): 929 -955, 1998 (Nov)
Отделение для лечения ОНМК (Stroke Unit – SU) 24/7/365 Преимущества перед общим неврологическим отделением: достоверное снижение риска смерти (p <0, 00001) и суммарного риска смерти и инвалидности (p = 0, 002) Преимущества перед общим реабилитационным отделением: достоверное снижение летальности (p <0, 01), укорочение времени пребывания в стационаре (p <0, 01), увеличение числа выписанных домой (p <0, 01) Преимущества перед сосудистым неврологическим отделением: достоверное увеличение благоприятных исходов (p <0, 02), увеличение числа выписанных домой (p <0, 01), сокращение соматических осложнений (p <0, 02)
В Красноярском крае функционируют следующие сосудистые отделения для больных с ОНМК: • • • г. Красноярск – 4 отделения (130 коек) Норильск Минусинск Канск Ачинск Лесосибирск Часть пациентов с ОНМК госпитализируются в ЦРБ по месту жительства, порой, в терапевтические Первичное отделение г. Норильск Первичные отделения Минусинс к г. Мину синс к Красноярск Региональн ый центр Первичное отделение
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают: 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия), 2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОНМК 1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы). 2. Кровоизлияние в мозжечок. 3. Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте. 4. Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артериосинусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга. 5. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.
Основные Принципы Реабилитации • МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПРИНЦИП ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ • РАННЕЕ НАЧАЛО • ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ, ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ и НЕПРЕРЫВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ • ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ И АДЕКВАТНОСТЬ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ
«Реабилитационный коридор» оптимальный режим реабилитационных воздействий, наиболее полно использующий энергетические и физиологические ресурсы больного для эффективного восстановления нарушенных функций, но не приводящий к истощению этих ресурсов
Диспансеризация • Лица, перенесшие ОНМК стоят на «Д» учёте у невролога, а при наличии АГ и у кардиолога (терапевта) • Первые реабилитационные мероприятия начинаются в реанимационном отделении сосудистого центра (позиционирование, массаж, ЛФК, ранняя вертикализация, занятия с логопедом, нейропсихологом) • Второй этап – санаторий «Загорье» или «Енисей» (для работающих и способных к самообслуживанию) • Третий этап – амбулаторно-поликлинический, Центры реабилитации
Диспансеризация • На всех этапах проводятся поэтапные медикосоциальные мероприятия, включающие медикаментозные, психологические логопедические, ортопедические мероприятия, массаж, ЛФК, бальнеотерапию, гирудотерапию, ИРТ и др. традиционные методы лечения.
Психическая и Социальная Адаптация – Важный Фактор Реабилитации Пациентов. • Депрессивные расстройства у неврологических больных, особенно старших возрастов, встречаются в 3 раза чаще, чем в общей популяции; • Суицидальный риск достигает 45%; • Депрессия значительно ухудшает течение восстановительного периода инсульта.
Профилактика инсульта Популяционная стратегия l l l Курение Избыточный вес Недостаток физической нагрузки Стрессы Нарушение диеты Воздействие на факторы риска l l l Контроль АД Антитромбоцитарная терапия Антикоагулянты Хирургическое лечение (КЭАЭ, стентирование) Статины
Почему обязателен контроль АД?
Снижение САД даже на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно - сосудистых событий на 7– 10% • Мета - анализ 61 исследований • 1 миллион пациентов 2 мм рт. ст. Снижени е САД Lewington S et al. Lancet. 2002; 360: 1903– 1913. 7% Снижение риска смерти от ИБС 10% Снижение риска смерти от инсульта
Уровень АД и Профилактика Инсульта АД Мм. рт. ст. Снижение АД на 5 мм. рт. снижает риск ОНМК на 32% Снижение АД на 7, 5 мм. рт. снижает риск ОНМК на 46% Снижение АД на 10 мм. рт. снижает риск ОНМК на 56% Высокий риск ОНМК Средний риск ОНМК Риск ОНМК
Влияние антигипертензивной терапии на исходы у пожилых с АГ 840 pts 72 yrs Инсульт 1627 pts 76 yrs ИБС 4396 pts 70 yrs 4736 pts 72 yrs 4695 pts 70 yrs Все сердечно-сосудистые Bulpitt et al. 1999
Ант Са 2+ БРА/ИАПФ
В соответствии в Европейскими рекомендациями, целевой уровень ХС ЛПНП определяется исходным риском развития смертельного ССЗ (по шкале SCORE) Очень высокий риск Высокий риск Средний риск > 10% < 1, 8 ммоль/л ≥ 5% и <10% < 2, 5 ммоль/л >1 % и ≤ 5% < 3, 0 ммоль/л European Heart Journal 2011; 32: 1769– 1818.
Прием определенных статинов при разных режимах приема статинов ИНТЕНСИВНЫЙ Умеренно интенсивный Низкоинтенсивный Снижение ХС ЛПНП ≥ 50% Снижение ХС ЛПН на 30– 50% Снижение ХС ЛПН <30% Аторвастатин (40)– 80 мг Аторвастатин 10 (20) мг Симвастатин 10 мг Розувастатин 20 (40) мг Розувастатин (5) 10 мг Правастатин 10– 20 мг Симвастатин 20– 40 мг Ловастатин 20 мг Правастатин 40 (80) мг Флувастатин 20– 40 мг Ловастатин 40 мг Питавастатин 1 мг Флувастатин XL 80 мг Флувастатин 40 мг 2 р/сут Питавастатин 2– 4 мг 65 Stone N. J. , et al. Circulation 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]
Почему обязателен контроль холестерина крови?
Что Дает Снижение Холестерина Плазмы? …. в результате лечения статинами ↓ ХС ЛНП на 1, 0 ммоль/л приводит к ↓ риска всех инсультов на 21%. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterollowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757– 67.
Статины при инсульте • Профилактика инсульта – Снижение частоты эмболических инсультов – Стабилизация ранимой каротидной атеросклеротической бляшки – Улучшение церебрального кровообращения • Лечение инсульта – Улучшение функции эндотелия – Ослабление воспалительной цитокиновой реакции – Антиоксидантный эффект
Профилактика Первичного Инсульта: Аторвастатин Значительно Снижает Риск ИНСУЛЬТА у пациентов с АГ (ASCOT-LLA) Аторвастатин 10 мг 27% Плацебо HR = 0. 73 (0. 56 -0. 96) Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003; 361: 1149 -58 p=0. 0236
Какая доза? ТNT: Снижение риска фатального/нефатального инсульта при агрессивной терапии аторвастатином 27% + 25%=52% Крупное сердечнососудистое событие (%) 0. 04 Аторвастатин 10 мг 0. 03 25% снижение риска 0. 02 0. 01 0. 00 HR = 0. 75 (0. 59– 0. 96) P = 0. 02 Аторвастатин 80 мг 0 1 2 3 года 4 5 6 La. Rosa JC et al. N Engl J Med. 2005; 352.
Применение Статинов - это научно, клинически и статистически достоверно доказанный способ профилактики инсульта. ü Профилактически ü В высоких дозах ü Всем больным с инсультом
Хирургические методы профилактики ОНМК • Ангиохирургические операции (эндартерэктомия) при гемодинамически значимом стенозе (сужении более 70%) и окклюзии (закупорке) сонных или позвоночных артерий; • Аускультация и пальпация сонных артерий для выявления шума или отсутствия пульсации. • Эти симптомы являются показанием для допплерографии (УЗИ) сосудов шеи и консультации сосудистого хирурга.
Что требуется от медицины? Совсем "немного" — правильной диагностики и хорошего лечения. Н. М. Амосов
Рекомендуемая литература • http: //www. scardio. ru • Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterollowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757– 67. • ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008. • Европейские рекомендации по АГ, 2013 год • European Heart Journal 2011; 32: 1769– 1818.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Тактика ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения
433b4d80874bce36d9f27072ef6d0108.ppt