Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе Докладчик: студентка 608 группы, А. В. Агапова
Организация догоспитальной помощи • наличие оснащения и навыков у БСМП для диагностики ОКСп. ST и первоначальной терапии; • региональная система оказания медицинской помощи; • работа ЧКВ-центров в режиме 24/7; • контроль временных задержек в ведении ОКСп. ST; • наличие письменного, регулярно обновляемого протокола ведения, применяемого в данном регионе.
ОКСп. ST СМП или не ЧКВ-центр ЧКВ возможно <120 мин? Первичное ЧКВ ДА НЕТ «Спасительное» ЧКВ НЕТ ДА КАГ Успешный тромболизис? Немедленный тромболизис
Лечение на догоспитальном этапе • нитроглицерин 0, 4 мг сублингвально (до 3 раз в течение 15 мин); • морфин 1% - 1 мл внутривенно струйно дробно (до полного устранения болевого синдрома или появления побочных эффектов); • кислородотерапия (при Sa. O 2<95%, одышке или острой сердечной недостаточности).
Антитромбоцитарные препараты • ацетилсалициловая кислота 150 – 500 мг внутрь (разжевать) или внутривенно 250 мг, если пероральный приём невозможен; • клопидогрель 300 мг – первая (нагрузочная) доза, поддерживающая доза – 75 мг/день. У лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичного ЧКВ, первая доза – 75 мг. • тикагрелор 180 мг - первая (нагрузочная) доза, затем поддерживающая доза 90 мг 2 раза в день
Антитромботические препараты гепарин вводят внутривенно струйно в дозе 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ); эноксапарин вводят под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в течение первых восьми суток заболевания. За 15 минут до первой подкожной инъекции лицам в возрасте до 75 лет внутривенно болюсом вводят 30 мг препарата.
Инфузия нитратов Показания: рецидивирование болевого синдрома; острая сердечная недостаточность; артериальная гипертензия. Противопоказания: артериальная гипотензия (САД<90 мм рт. ст. ); выраженная индуцированная брадикардия или тахикардия; инфаркт миокарда правого желудочка; приём ингибиторов фосфодиэстеразы V типа в предыдущие 24 -48 ч.
-адреноблокаторы Показания к внутривенному введению -адреноблокаторов: упорный болевой синдром; тахикардия; артериальная гипертензия в первые 2 -4 ч заболевания. Противопоказания к внутривенному введению: артериальная гипотензия; брадикардия, АВ-блокада II-III степени, СССУ; декомпенсированная сердечная недостаточность; бронхиальная астма; тяжёлые обструктивные заболевания периферических артерий; феохромоцитома до лечения -адреноблокаторами.
Препарат Внутривенное введение (начальная доза) Пероральный приём (поддерживающая доза) Метопролол 5 мг трижды с интервалом в 2 минуты Начинают через 15 мин после внутривенного введения в дозе 50 -100 мг 2 раза в сутки По 20 -80 мг 3 -4 раза в сутки Пропранолол 5 -10 мг (начальная доза 1 мг, через 2 минуты вводят ту же дозу повторно, при отсутствии эффекта возможны повторные введения)
Показания к применению тромболитиков • тромболизис показан в первые 12 ч после появления симптомов у пациентов без противопоказаний, если первичное ЧКВ не может быть выполнено опытной командой в течение 120 мин с момента первичного контакта; • ишемия миокарда (ангинозный приступ) сохраняется более 30 минут, несмотря на приём нитроглицерина; • подъём ST более 0, 1 м. В, по крайней мере, в двух стандартных отведениях ЭКГ и более 0, 2 м. В в двух смежных грудных отведениях либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ.
Противопоказания к тромболитической терапии Абсолютные Относительные Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Пероральная антикоагулянтная терапия Травма/опухоль головного мозга или мальформации Беременность и первая неделя после родов Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 недель Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст. ) ЖК кровотечение за предыдущий месяц Тяжёлое заболевание печени Активное кровотечение (за исключением менстрации) Инфекционный эндокардит Расслоение стенки аорты Обострение язвенной болезни Пункция (без последующей компрессии места прокола) в последние 24 ч (в т. ч. биопсия печени, люмбальная пункция) Длитель ная или травматичная реанимация
Дозы тромболитических препаратов на этапе СМП Тенектеплаза ( «Метализе» ) Ø • 1. 2. 3. 4. 5. Вводится болюсно! ДОЗА: 30 мг при МТ < 60 кг 35 мг при МТ 60 – 70 кг 40 мг при МТ 70 – 80 кг 45 мг при МТ 80 – 90 кг 50 мг при МТ > 90 кг • • Сопутствующая терапия НФГ или НМГ! Аспирин+клопидогрел
Осложнения системного тромболизиса • кровотечения (из места пункции сосудов, носовые, из полости рта; желудочно-кишечные, почечные, внутричерепные); • реперфузионные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковые тахикардии, стойкая суправентрикулярная тахикардия, АВ блокада II-III степени, СА блокада); • аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок); • рецидивирование болевого синдрома; • артериальная гипотензия.
• Все пациенты, в т. ч. после догоспитального тромболизиса, доставляются в ЧКВ-центр
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом с
Taktika_vedenia_bolnykh_s_OKSpST_na_dogospitalnom_etape (1).pptx