Тактика ведения беременных с преэклампсией, HELLP синдроме ВЫПОЛНИЛА: ТОЙМУХАМБЕТОВА БОТАГОЗ ОБЩАЯ МЕДИЦИНА НАПРАВЛЕНИЕ ТЕРАПИЯ 6 КУРС 19/2 ГР
ПРЕЭКЛАМПСИЯ СПЕЦИФИЧНЫЙ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ СИНДРОМ , ВОЗНИКАЮЩИЙ ПОСЛЕ 20 НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ , ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРОТЕИНУРИЕЙ
Факторы риска Первая беременность Семейный анамнез Многоводие, пузырный занос Экстрагенитальные заболевания Анемия, возраст матери до 18 лет
Симптомы раздражительность Повышение артериального давления Ухудшение сна Отеки на конечностях, на лице Головная боль Изменения в моче (протеинурия)
Степени тяжести преэклампсии • Характеризуется общей слабостью, недомоганием, ухудшением сна. Отеки на нижних конечностях, незначительная протеинурия, ДАД 90 99 мм. рт. ст, мочевая кислота ≤ 0, 35 ммоль, мочевина меньше 45 Легкая ммоль, креатинин 150 л; степень • Отеки на лице, конечностях, головная боль, ДАД 100 109 мм. рт. ст, протеинурия 0, 3 5 г; мочевая кислота — 0, 35— 0, 45 ммоль/ л, мочевина Средняя — 4, 5— 8, 0 ммоль/л, креатинин — 75— 120 мкмоль/л, тромбоциты — 80 — 150 • 109/л. степень • головная боль, нарушение зрения (мелькание му шек), боль в эпигастрии, значительные генерализованные отеки, гиперрефлексия, олигурия, мочевая кислота >0, 45 ммоль/л; мочевина >8 ммоль/л, Тяжелая креати нин >120 мкмоль/л или олигурия, тромбоциты90 мм рт. ст. , степень протеинурия меньше 0, 3 г в день. Приступ судорог (один или больше).
ДИАГНОСТИКА q измерение массы тела и АД, q общий анализ крови и анализ мочи, q анализ выделений из цервикального канала, q исследование глазного дна,
q почасовой и суточный диурез, q коагулограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, Ал. АТ, Ас. АТ, щелочная фосфатаза, электролиты). q ЭКГ и акушерское УЗИ с допплерометрическим исследованием кровотока в сис теме мать—плацента— плод,
ЛЕЧЕНИЕ Преэклампсия легкой степени Медикаментозная терапия не назначается. Количество принимаемой жид кости и поваренной соли не ограничивается. Беременная обучается самостоятельному мониторингу: измерение АД, контроль баланса жидкости в организме и отеков, регистрация движении плода. можно наблюдать в условиях дневного стационара Лабора торные исследования проводятся в указанном объеме.
Преэклампсия средней тяжести обязательная госпитализация в сроке бе ременности 37 недель и более в стационар 2 уровня. В сроке беременности до 37 нед. и прогрессировании преэклампсии, нарушении состояния плода госпита лизацию следует проводить в стационар 3 уровня При диастолическом АД больше 100 мм рт. ст. назначают гипотензивные препара ты. Обязателен лечебно охранный режим: полупостельный, ограничение физи ческих и психических перегрузок, рациональное питание, комплекс витаминов для беременных. В сроке беременности до 34 нед. с целью профилактики дистресс синдрома назначается дексаметазон. Контроль АД, состояния плода, лабораторные исследования проводятся в ди намике при необходимости в зависимости от состояния беременной. В случае отсутствия эффекта от лечения или ухудшения состояния плода ста вится вопрос об экстренном радоразрешении. При наличии «незрелой» шейки матки проводят подготовку к родам с использованием местно простагландина
Преэклампсия тяжелой степени тяжести При тяжелой преэклампсии госпитализация беременной показана ь отделе ние реанимации и интенсивной терапии 3 уровня для течения и выбора метода родов в течение суток. Лечение включает назначение строгого постельного режима. В сроке беременности до 34 нед. — кортикосте роиды для профилактики дистресса плода. АД снижают до 150/90— 160/100, Проводятся все необходимые исследования: кон троль АД через каждый час, контроль сердцебиения плода ежечасно, через каж дые 4 ч анализ мочи, катетеризация мочевого пузыря и контроль почасового ди уреза, катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, центральной вены — для контроля центрального венозного давления. На значают с целью снижения АД магнезиальную терапию, лабеталол. При отсутствии лабеталола можно использовать нифедипин 5 мг под язык. Роды проводят с учетом акушерской ситуации. При подготовлен ных родовых путях — естественные роды с эпидуральной анестезией и выключением 2 периода родов (при высоком АД) с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют в слу чае тяжелой преэклампсии, отсутствия эффекта от терапии, неподго товленности родовых путей и ухудшения состояния плода.
ЭКЛАМПСИЯ максимальная степень тяжести гестоза; основное клиническое проявление судороги с потерей сознания. сопровождается нарушением сознания протеинурией отёками, артериальной гипертёнзией
Клиническая картина q Судороги (локальные и генерализованные) q Предвестники судорог: устойчивое повышение диастолического АД, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем. квадранте живота. q Каждый припадок эклампсии продолжается 1 2 мин и состоит из четырёх периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка q Возможны судороги на фоне нормального АД. q Потеря сознания, цианоз (не всегда). q Протеинурия (80%), отёки (70%), артериальная гипертёнзия. q Возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.
Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии эклампсии: Лечение начинается на месте: развернуть палату интенсивной терапии в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии реаниматологии; Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови; Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дать кислород со скоростью 4 6 л в минуту;
После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань (носо лицевая маска, затем ИВЛ); После приступа немедленно начать магнезиальную терапию начальная доза 4 6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) в/в в течение 5 10 мин; если судороги повторились ввести 2 г в/в в течение 5 мин; вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал натрий (450– 500 мг) Акушерская тактика: эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению (путем операции кесарево сечение, ИВЛ), однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки (предоперационная подготовка).
HELLP синдром – тяжелое осложнение беременности, возникающее чаще в ее третьем триместре и характеризующееся триадой симптомов: гемолизом, повышением печеночных ферментов и снижением уровня тромбоцитов.
Клиническая картина q головная боль, чувство тяжести в голове, слабость и утомление, q мышечные боли в области плеч и шеи, q нарушения зрения, q тошноту и рвоту q боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье q диффузные выраженные отеки
q кровоизлияния в местах инъекций, кровотечения из носа и десен, q рвота q желтуха и печеночная недостаточность, q судороги и кома. q наблюдается разрыв печени (капсулы) с кровотечением в брюшную полость.
Лабораторные показатели характеризуются: q 1) повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови (Ас. АТ – более 200 ЕД/л; Ал. АТ – более 70 ЕД/л; ЛДГ – более 600 ЕД/л); q 2) тромбоцитопенией (менее 100· 109/л); q 3) внутрисосудистым гемолизом (свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче); q 4) снижением уровня антитромбина III (менее 70%);
q 5) повышением уровня билирубина; q 6) удлинением протромбинового времени ; q 7) снижением уровня фибриногена, q 8) снижением уровня глюкозы (до гипогликемии); q 9) повышением уровня азотистых шлаков.
Лечебная тактика при HELLP синдроме направлена на: • быстрое и бережное родоразрешение. При отсутствии условий для родов через естественные родовые пути проводится абдоминальное родоразрешение, при развившемся HELLP синдроме кесарево сечение является «золотым» стандартом; • профилактику тяжелой интра и послеоперационной кровопотери (перевязка восходящих ветвей маточных артерий, ингибиторы фибринолиза); • стабилизацию поврежденных органов и систем, заместительную, гепатопротективную и антибактериальную терапию.
Интенсивная терапия до родоразрешения (не более 4 -6 часов): q Инфузионно-трансфузионная терапия до 50 мл/кг (6% крахмал, бикарбонат натрия 4% — 400 мл, кристаллоиды 800 мл и стимуляция диуреза лазиксом 20 -40 мг). Применение альбумина спорно. q Свежезамороженная одногруппная плазма 600 -800 мл. q Гепатопротекторы — 10% раствор глюкозы с инсулином и макродозами аскорбиновой кислоты q Ингибиторы протеаз внутривенно (трасилол), гордокс до 1 млн ЕД — контрикал
Родоразрешение: Оптимальным является абдоминальное родоразрешение — кесарево сечение Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде (свежезамороженная плазма, утеротоники). При необходимости — эритроцитарная масса. Тромбоконцентрат (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50 × 106/л.
Интенсивная терапия после родоразрешения: q Инфузия до 3 -4 л/сут и стимуляция диуреза лазиксом до ликвидации внутрисосудистого гемолиза; свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг/сут; q тромбоконцентрат (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50 × 106/л. q Гепатопротекторы (аскорбиновая кислота до 10 г/сут, глюкоза, гептрал). q Глюкокортикоиды (4 -кратное внутривенное введение дексаметазона с 12 -часовым интервалом — по 10, 5 и 5 мг).
q ингибиторы протеаз: внутривенно медленно контрикал (трасилол), гордокс до 1 млн ЕД q Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут, аспизол 500 мг/сут, никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут. q Профилактика тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины, дезагреганты). q Симптоматическая терапия.
Список литературы Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М. , 1999. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии. /Под ред. Г. Л. Максимова – К. , 1989. Хечинашвили Г. Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. - Л. : Медицина, 1974. Айламазян Э. К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. – СПб: «Специальная литература» , 2007. Акушерство: национальное руководство /ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - (Серия «Национальные руководства» )
Скачать презентацию Тактика ведения беременных с преэклампсией HELLP синдроме ВЫПОЛНИЛА
НЕФРОЛОГИЯ ,.pptx