Тактика при ОКС Кафедра профилактической и неотложной кардиологии

Тактика при ОКС Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Чомахидзе Пётр Шалвович

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС) Включает в себя ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильную стенокардию

Острый коронарный синдром • Инфаркт миокарда с зубцом Q • Инфаркт миокарда без зубца Q • Нестабильная стенокардия

Патофизиология ОКС • Разрыв или эрозия бляшки • Тромбоз • Коронароспазм • Микроэмболии

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Здоровая артерия Жировая полоска Переходное повреждение Действие факторов риска С первых десятилетий жизни Атерома Зрелая бляшка Разрыв артерии ТРОМБОЗ ИБС С 30 лет С 40 лет

Нестабильная стенокардия • Стенокардия покоя ( 20 минут) • Впервые возникшая стенокардия не менее III функционального класса • Резкое возрастание тяжести имевшейся стенокардии

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом Ишемическая боль в груди С подъёмом сегмента ST на ЭКГ ИМ с Q зубцом Реперфузия (тромболизис или ЧКВ) Без подъёма сегмента ST ИМ без Q НС Стабилизация антитромботическими средствами Стратификация риска Продолжение лечения

Влияние тактики лечения на госпитальную летальность Дефибрилляция Мониторирование гемодинамики β-блокаторы Тромболитики Аспирин Коронарные вмешательства

Неотложная помощь на догоспитальном этапе МОНАКо Морфин Оксигенотерапия Нитраты Аспирин Клопидогрель Ранее схема включала лишь МОНА (морфин, оксигенотерапия, нитраты, аспирин) Диагностика, консервативные и интервенционные методы лечения острого коронарного синдрома с подъемом и без подъема сегмента ST//Практические рекомендации под ред. Ю. Л. Шевченко, М. -2007. 36 с

Морфин § Морфина гидрохлорид является препаратом выбора в обезболивании при инфаркте миокарда. Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Оксигенотерапия § Всем больным в течение первых 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной кислородотерапии (увлаженный кислород со скоростью 2 -4 л/мин) § В дальнейшем ингаляция кислорода показана только больным с гипоксией: при Sat. O 2 артериальной крови <90%. Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Нитраты § При сохраняющихся болях за грудиной показано назначение нитроглицерина сублингвально в дозе 0, 5 мг (1 таблетка) или 0, 4 мг (1 доза нитроспрея) каждые 35 минут, суммарно до 3 доз. § Затем необходимо оценить целесообразность внутривенного введения нитратов. Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Аспирин § 250 -500 мг обычной ацетилсалициловой кислоты разжевать. Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Клопидогрель § 300 мг однократно назначают всем больным до 75 лет. § Если в течение ближайшего часа планируется проведение ЧКВ, нагрузочная доза клопидогреля у больных до 75 лет может составить 600 мг. § Больным старше 75 лет назначается 75 мг препарата. Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 2007

Время – миокард Снижение летальности, % 100 D 80 60 C 40 20 Распространение некроза миокарда 0 0 4 B A 8 12 16 20 Время от начала симптомов до начала реперфузии, часы Критический период, зависящий от времени Цель: Спасение миокарда Период, не зависящий от времени Цель: Открыть инфаркт-связанную артерию Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293: 979 24

Задержка в работе медицинских служб и долгосрочный прогноз при ИМ (n=6209) Terkelsen C. J. et al. , JAMA. 2010; 304: 763 -771

Реперфузионная терапия 2012 Рекомендации Класс Уровень Реперфузионная терапия показана всем больным с продолжительностью симптомов <12 часов и сохраняющимся подъемом сегмента ST или впервые выявленной БЛНПГ. I A Реперфузионная терапия (предпочтительнее первичное ЧКВ) рекомендована и через 12 часов после начала симптомов, если сохраняются признаки ишемии миокарда (в первую очередь, боль и изменения ЭКГ). I C European Heart Journal 2012; doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 215

Тромболитическая терапия

Показания к проведению тромболитической терапии § Типичная ишемическая боль за грудиной, длящаяся не менее 30 минут, в сочетании со следующими изменениями на ЭКГ: § § § подъем сегмента ST на 1 мм в 2 -х или более соответствующих стандартных отведениях подъем сегмента ST на 2 мм в 2 -х и более соответствующих грудных отведениях впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса § Время не более 6 (12) часов от начала развития симптомов Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. //Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика» , 2007

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ § § § § Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев Патология ЦНС: опухоли или сосудистые мальформации Недавняя большая травма/хирургия/ травма головы ЖКК в течение последнего месяца Известная патология свертывающей системы Диссекция аорты European Heart Journal doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 215

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ § § § § ТИА в предшествующие 3 месяца Прием оральных антикоагулянтов Беременность и 1 неделя после родов Рефрактерная артериальная (АД сист. >180 мм рт. ст. и/или АД диаст. >110 мм рт. ст. ) Серьезные заболевания печени Инфекционный эндокардит Язва желудка или 12 -перстной кишки Продленная или травматичная реанимация European Heart Journal doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 215

Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ § § § Стрептокиназа – 1500000 ед. в/в капельно за 30 -60 минут Проурокиназа – 2 млн. ME болюсно + 4 млн. ME в виде инфузии в течение 60 мин. Альтеплаза – в/в болюс 15 мг, с последующим в/в капельным введением в дозе 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение 60 минут Тенектеплаза – в/в болюс в дозе 0, 5 мг/кг, но не более 50 мг Стафилокиназа -2 схемы введения: § 1 схема (для догоспитального этапа): болюс 10 мг + болюс 5 мг через 30 мин. § 2 схема (для госпитального тромболизиса): болюс 10 мг + инфузия 5 мг в течение 30 мин.

«Золотой час» тромболизиса 80 60 Только 11% больных получали тромболизис в 1 -3 часа от начала боли! 40 Время ТЛТ 30 - 60 мин 1 - 3 часа 20 0 Выгода через 1 месяц 60 - 80 жизней спасено на 1000 больных 30 - 50 жизней спасено на 1000 больных Ожидаемая выгода: количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов 0 6 12 18 Время от возникновения боли (часы) Boersma E et al. Lancet 1996; 348: 771 -775 24

Преимущества тромболитической терапии при инфаркте миокарда § Эффективность в первые 2 -3 часа выше, чем эффективность ЧКВ § Метод широко распространен и доступен, технически прост § Возможно проведение в любом месте § Любым медицинским работником § Тромболитическую терапию можно начать уже через несколько минут после первого контакта с пациентом

Ограничения ТЛТ при инфаркте миокарда § Геморрагические осложнения (риск ВЧК< 1%, если учтены противопоказания) § Эффективность при проведении через 3 -6 часов меньше, чем эффективность ЧКВ

Первичные чрескожные коронарные вмешательства

Первичная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при ОКС с подъемом сегмента ST

Преимущества ЧКВ при инфаркте миокарда § Высокая эффективность § При наличии хорошо оснащенного всегда доступного центра § При наличии опытных ангиохирургов § Если процедура проведена вовремя (< 90 минут) § Доступность кардиохирургии

«Золотой час» для ЧКВ Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003; 91(12): 1401 -1405

Ограничения ЧКВ при инфаркте миокарда § Недоступны широкому кругу больных § Необходимы специально оснащенные центры с опытными хирургами § Промедления практически неизбежны

Признаки успешной реперфузии § Исчезновение болевого синдрома § Реперфузионные аритмии § Уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ (на 50% через 1. 5 часа после окончания тромболизиса) § Уменьшение признаков недостаточности кровообращения GISSI-2, ISIS-2, GUSTO-1

Ты можешь задерживаться, но время не может… Б. Франклин (1706 -1790)

Оценка ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST и отдаленный прогноз Vijayaraghavan R et al. Eur Heart J 2008; 29: 31 -37

«Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ Тромболизис Цель – время « 1 медконтакт – игла» 30 мин 10 мин Больной 10 мин ЭКГ Д ТЛТ Первичное ЧКВ Цель – время « 1 медконтакт – игла» 90 мин 10 мин Больной 10 мин 70 мин ЭКГ Д Первичное ЧКВ Подготовка лаборатории, транспорт пациента и подготовка КАГ 10 мин 25 мин Время «интродьюсер-баллон» 10 мин 25 мин

Возможности сокращения времени до начала лечения § Проведение разъяснительной работы среди населения § Обучение сотрудников СМП (практика, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную» неоправдана § Оснащение бригад СМП электрокардиографом, телеметрией, дефибрилляторами и т. п. § Бригады СМП должны иметь четкие инструкции § Догоспитальный тромболизис (Метализе) § Назначение аспирина и клопидогреля на догоспитальном этапе § Создание доступных рентгенэндоваскулярных лабораторий

Фармакоинвазивный подход догоспитальный тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством

STREAM: Первичная конечная точка (Смерть/кардиогенный шок/ОСН/рецидив ИМ) р= 0, 21 F. Van de Werf, ACC, 2013

STREAM: Выводы Фармако-инвазивный подход § также эффективен как первичное ЧКВ в первые 3 часа от начала симптомов у больных, которым вмешательство не может быть проведено в течение первого часа после контакта с медицинским работником § ассоциирован с незначительным повышением риска ВЧК § позволяет избежать экстренного ЧКВ у 2/3 больных после ТЛТ § Общая и сердечно-сосудистая смертность в течение года не различалась при обоих подходах F. Van de Werf, ACC, 2013; P. Sinnaeve, AHA, 2013

ЧКВ после ТЛТ: рекомендации Рекомендации Класс Уровень Перевод в госпиталь с возможностью ЧКВ рекомендован всем больным после ТЛТ. I A ЧКВ немедленно после ТЛТ рекомендовано при неэффективности ТЛТ (снижение сегмента ST<50% через 60 минут), больным с НК и кардиогенным шоком I A Экстренное ЧКВ рекомендовано при возобновлении ишемии или признаках реокклюзии после изначально успешной ТЛТ. I B Ангиография с возможной реваскуляризацией (ИСА) рекомендована после успешной ТЛТ. I A IIa A Оптимальное время ангиографии у стабильных больных после успешной ТЛТ 3 -24 часа. European Heart Journal 2012; doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 215

Спасибо за внимание