Тактика лечения внебольничной пневмонии
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЭРАДИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗРЕШЕНИЕ ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЕДИНСТВЕННОЕ НАУЧНООБОСНОВАННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ВП!!!!
СТРУКТУРА РЕЗИСТЕНТНОСТИ (%) S. рneumoniae, 2007 -2009 гг. Число штаммов – 744 (Пе. ГАС-III) Умереннорезистентные штаммы П ен иц А м ил ок л си ин ци А м лл ок ин кл си а в ци Ц ул лл еф а и тр на н/ иа т кс А зи он тр Кл ом ар иц ит ин ро м С иц пи ин ра м иц Кл ин ин д М Лев ам иц ок о си ф ло н л кс Те окс ац тр ац ин Ко ик -т ли ри н м Хл ок са ор зо ам л ф ен ик ол Э рт ап ен ем Резистентные штаммы НИИ антимикробной химиотерапии СГМУ, 2010 (предварительные данные). Проф. Синопальникоа А. И. , 2010
ВЫБОР СТАРТОВОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ степень тяжести пневмонии условия инфицирования спектр предполагаемой антибиотикорезистентности наличие сопутствующей патологии прием антибактериальных препаратов в предшествовавшие 3 месяца Российское Респираторное общество
β-лактамы фторхиналоны макролиды
МАКРОЛИДЫ β-ЛАКТАМЫ КАРБАПЕНЕМЫ (ЭРТАПЕНЕМ) Ø отсутствует активность в отношении Øграм(+) кокки ФТОРХИНОЛОНЫ Ø пневмококки - S. pneumoniae, S. pyogenes атипичных микроорганизмов Øграм(-) бактерии – M. catarrhalisвозбудителей Ø P. Aeruginosa, Acinetobacter spp. Ø активны в отношении ключевых Ø практически на. ЛИНЕЗОЛИД все возбудители (S. pneumoniae, H. influenzae, ряд энтеробактерий) Øатипичные микроорганизмы Ø однократный прием аллергические имеются перекрестные Ø мощное бактерицидное действие Ø хорошо проникают в полувыведения секрет и Ø длительный период бронхиальный • реакции внутри группы и с (+) штаммы полирезистентные грамм другими Ø низкая (однократный прием) легочную токсичность ткань лактамными АМП Ø и безопасного Ø большой опыт эффективного «атипичных» Ø не активны в отношении благоприятный профиль безопасности применения Ø в бронхиальном секрете аллергии с βØ отсутствие перекрестной и легочной ткани возбудителей Øотносительно невысокая стоимость лактамами
НУЖНЫ ЛИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП ? НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ФОРМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ!!!!
Ш аугментин 875/125 2 р/д Ш аугментин СР 1000/62, 5 2 т 2 р/д
Флемоксин Солютаб® (амоксициллин) Флемоклав Солютаб® (амоксициллин/клавулановая кислота) Вильпрафен Солютаб® (джозамицин)
Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц не принимавших 3 мес АБП, без сопутствующих заболеваний согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 г ØПрепараты выбора: ~ амоксициллин (флемоксин солютаб и др. ) или ~ макролид (джозамицин (вильпрофен солютаб), азитромицин, кларитромицин, спирамицин) Препараты назначаются per os в терапевтических дозах, длительность лечения 7 -10 дней
Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц принимавших в последние 3 мес АБП или сопутствующие заболевания согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010 г ь амоксициллин/клавуланат (аугментин, флемоклав солютаб и др) ь амоксициллин/сульбактам per os ± ь макролид или ь новый фторхинолон per os
Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения ВП Препарат β-лактамы: амоксициллин/клавуланат Макролиды: азитромицин кларитромицин спирамицин джозамицин Фторхинолоны: левофлоксацин Дозы 0, 5 г 3 раза 0, 625 г 3 раза / 1, 0 г 2 раза 3 дня: 0, 5 г 1 раз 5 дней: 0, 5 г в первый день, затем по 0, 25 г 1 раз 0, 5 г 2 раза 2 -3 млн МЕ 2 -3 раза 1, 0 г 2 раза 0, 5 г 1 раз
Оценка эффективности АБТ амбулаторных условиях амоксициллин в макролиды Первоначальная оценка проводится через 48 -72 ч после макролиды, лечения ФХ начала респираторные амоксициллин/ клавулановая кислота Критерии эффективности: цефуроксим снижение температуры тела уменьшение интоксикации уменьшение одышки и других проявлений макролиды амоксициллин, амоксициллин/ ДН Отсутствие эффектаклавулановая кислота, в течение первых 3 респираторные дней является показанием для: ФХ повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации смены антибактериальной терапии
Продолжительность АБТ в амбулаторных условиях Ø При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3 -4 дней); общая длительность лечения составляет при этом 7 -10 дней Ø В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней Рекомендации РРО, 2010
Лечение пневмонии в стационарных условиях, РРО/МАКМАХ, 2010 г Группа Возбудители Рекомендуемые режимы терапии Препараты выбора Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteri acae Альтернативные препараты Бензилпенициллин в/м, Респираторные в/в ± макролид п/о ФХ в/в Ампициллин в/м, в/в ± Макролиды в/в макролид п/о Амоксициллин/клавулана т в/в ± макролид п/о Цефуроксим в/м, в/в ± макролид п/о Цефотаксим в/м, в/в ± макролид п/о Цефтриаксон в/м, в/в ± макролид п/о
Лечение пневмонии в стационарных условиях Группа Возбудители РРО/МАКМАХ, 2010 г Рекомендуемые режимы терапии Препараты выбора Пневмония тяжелого течения S. Pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaca e Аспирационная пневмония Пневмония Pseudomonas тяжелого течения aeruginosa Альтернативные препараты Амоксициллин/клавуланат в/в + Респираторные ФХ макролид в/в + ЦС III Цефотаксим в/в + макролид в/в поколения в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Амоксициллин/клавуланат Цефепим в/в + макролид в/в Цефоперазон/сульбактам Эртапенем в/в + макролид в/в Тикарциллин/клавуланат Цефтазидим в/в Цефепим в/в Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам в/в Карбопенемы Тикарциллин/клавуланат в/в Пиперациллин/тазобактам в/в Карбепенемы: меропенем имипинем Ципрофлоксацин ± АГ II – III поколения
Дозировки парентеральных АБТ для лечения ВП Препарат β-лактамы: амоксициллин/клавуланат ампициллин бензилпенициллин пиперциллин/тазобактам цефоперазон/сульбактам цефотаксим цефтриаксон цефтазидим цефепим имипенем меропенем эртапенем Дозы 1, 2 г в/в 3 раза в сутки 1 -2 г в/в, в/м каждые 6 ч 2 млн ЕД в/в каждые 4 -6 ч 4, 5 г в/в каждые 3 ч 2 -4 г в/в, в/м 2 раза в сутки 1 -2 г в/в, в/м 3 -4 раза в сутки 1 -2 г в/в, в/м 1 раз в сутки 2 г в/в, в/м каждые 8 -12 ч 2 г в/в 2 раза в сутки 0, 5 г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч 0, 5 г в/в 3 раза в сутки 1 г в/в 3 раза в сутки
Продолжительность АБТ ВП в стационарных условиях При нетяжелой ВП 7 -10 дней При тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней Клинические и/или эпидемиологические данные о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней При ВП стафилококковой этиологии или вызванной грам(-) энтеробактериями 14 -21 день При легионеллезной ВП 21 день Рекомендации РРО, 2010.
Критерии перевода с парентерального на пероральный прием препаратов нормальная температура тела (менее КРИТЕРИИ ДОСТАТОЧНОСТИ АБТ 37, 5 о) при ОАК на 2 -3 -е сутки от начала контроль двух последовательных измерениях 0 с интервалом в 8 часов АБТ и < 37, 5 С окончания АБТ ü уменьшение одышки Т тела после ü отсутствие интоксикации контроль биохимического анализа крови отсутствие нарушений сознания ü отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД 20 в в через 1 неделю при наличии изменений положительная динамика других 1 -м исследовании мин) симптомов заболевания исследование газового ü отсутствие нарушений абсорбции крови отсутствие гнойной мокроты состава в ЖКТ ежедневно L(настроенность) пациента юных ü согласие до 10 х109/л, нейтрофилов <80%, на количество < нормализации показателей рентгенография грудной клетки пероральный прием препаратов через 2 форм <6% -3 отсутствие отрицательнойлечения, на ü недели от начала динамики при ухудшении состояния в более ранние сроки. рентгенограмме
Правила лечения ВП 1. 2. 3. 4. 5. Выбор АБП с учетом антимикробной активности (т. е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания). Введение (прием) первой дозы АБП в первые 4 -8 ч с момента обращения за медицинской помощью. У пациентов с нетяжелой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен применении пероральных АБП. У больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных ФХ. При более тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Через 2 -4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральное применение АБП до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия).
Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП Антибиотик Комментарий Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (~ 40%) Ко-тримоксазол Высокая распространенность в РФ резистентных штаммов Доксициклин Высокая распространенность в РФ резистентных штаммов Ципрофлоксацин, офлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae, M. pneumoniae Цефазолин Низкая активность в отношении S. pneumoniae, отсутствие акттивности в отношении H. influenzae, субюоптимальная легочная фармакокинетика Проф. Синопальников А. И. , 2010
Учиться - все равно что плыть против +течения: остановился - тебя отнесло назад. (Китайская пословица) СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!!!!
Скачать презентацию Тактика лечения внебольничной пневмонии ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЭРАДИКАЦИЯ
внебольничные пневмонии.ppt