ТАБАКОКУРЕНИЕ ЗАБЫТАЯ ПРОБЛЕМА НАРКОЛОГИИ Ю П СИВОЛАП Первый

ТАБАКОКУРЕНИЕ: ЗАБЫТАЯ ПРОБЛЕМА НАРКОЛОГИИ? Ю. П. СИВОЛАП Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Главные причины потенциально предупреждаемых смертей в США [Thompson W. , Lande R. G. , 2008] 1. Курение 2. Ожирение 3. Алкоголизм TOBACCO & NICOTINE

«Легальная триада» психоактивных веществ (ПАВ) Кофеин n. Алкоголь n. Никотин n TOBACCO & NICOTINE

Мировая статистика n n Курильщики – треть взрослого населения земного шара (свыше 2 миллиардов человек) Две трети курильщиков – жители 10 стран (в порядке убывания: Китай, Индия, Индонезия, Россия, США, Япония, Бразилия, Бангладеш, Германия, Турция) TOBACCO & NICOTINE

Частота курения взрослого населения разных стран Страна Мужчины Женщины Китай 70 % 4% Россия 65 % 30 % Япония 44 % 14 % Великобритания 37 % 35 % Норвегия 34 % 30 % США 26 % 22 % Канада 19 % 18 % TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (1) n n В США до 440 000 человек ежегодно умирает от болезней, обусловленных курением (ежегодные экономические потери США в связи с курением составляют $75 млрд. ) [Volkow N. , 2009] 500 млн. человек, живущих в настоящее время, умрут вследствие болезней, обусловленных курением TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (2) n n Мужчина 30 -35 лет, выкуривающий 2 пачки сигарет в день, с высокой вероятностью умрет на 8 -9 лет раньше своего некурящего сверстника Предполагается, что жизнь каждого третьего из ныне живущих китайских мужчин будет значительно сокращена изза привычки к курению TOBACCO & NICOTINE

Курение и смертность населения (3) В XX веке от болезней, обусловленных курением, умерло не менее 100 млн. человек n В текущем столетии веке ВОЗ прогнозирует 1 млрд. смертей вследствие курения n TOBACCO & NICOTINE

Курение и психические расстройства n n В США курит 60% лиц, страдающих психическими расстройствами, тогда как в общей популяции доля курильщиков близка к 25% 30% курильщиков в США страдает психическими расстройствами, а в общей популяции этот показатель составляет приблизительно 12% [Brust J. C. M. , 2004] TOBACCO & NICOTINE

Табак – благо для больных шизофренией? n n Постоянные обитатели психиатрических больниц преодолевают нейролепсию с помощью никотина Курение – один из ведущих факторов развития сердечно-сосудистых болезней и метаболического синдрома у больных шизофренией [De Hert M. , 2011] TOBACCO & NICOTINE

Курение и депрессия (1) n n Лица, страдающие депрессиями, чаще страдают табачной зависимостью, и им труднее удается прекратить курение [Anda R. F. et al. , 1990] Прекращение курения повышает риск рецидива депрессии [Niaura R. , Abrams D. B. , 2001] TOBACCO & NICOTINE

Курение и депрессия (2) n n Депрессия способствует приобщению к табаку в юношеском возрасте [Kandel D. B. , Davies M. , 1986] Риск развития первого эпизода депрессии существенно выше при наличии курения в анамнезе, а перенесенные депрессии повышают риск развития табачной зависимости [Kendler K. S. et al. , 1993] TOBACCO & NICOTINE

Курение и суициды n n n 90% самоубийств совершается курильщиками Соотношение (9: 1) частоты самоубийств у курящих и некурящих идентично этой же пропорции при раке легкого Частота самоубийств у лиц, бросивших курить, ниже, чем у активных курильщиков [Leistikow B. et al. , 1996] TOBACCO & NICOTINE

Курение и интеллект n n n IQ у некурящих лиц призывного возраста в среднем равен 101, а у их курящих сверстников не превышает 90 [Weiser M. et al. , 2010] Курение усугубляет когнитивный дефицит и проявления церебральной атрофии у больных алкоголизмом [Durazzo T. C. , Meyerhoff D. J. , 2007] Возможно, курение уменьшает риск развития болезни Альцгеймера TOBACCO & NICOTINE

Пассивное курение n n Пассивное вдыхание табачного дыма является одной из ведущих причин когнитивных расстройств у детей В США ежегодное регистрируется 3000 смертей от рака легкого вследствие пассивного вдыхания табачного дыма TOBACCO & NICOTINE

Основные аспекты проблемы табакокурения Заболеваемость и смертность населения вследствие курения n Табачная зависимость как аддиктивное расстройство (от англ. addiction – пристрастие) n TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (1) Биогенные вещества, содержащиеся в листьях и других частях растения n Вещества, образующиеся при пиролизе (сжигании) табачного листа n TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (2) n n Никотин Гармалины – ингибиторы моноаминоксидазы, содержащиеся в Peganum harmala и других растениях, в том числе в табаке: гарман, гармин, гармалол TOBACCO & NICOTINE

Алкалоиды табака (3) n n Никотин: стимулирует выделение дофамина мезолимбическими нейронами Гармалины: подавляя активность моноаминоксидазы, стимулируют синаптический транспорт норадреналина, серотонина, дофамина и других эндогенных моноаминов TOBACCO & NICOTINE

Никотин – такой же наркотик, как героин или кокаин Вещество Наркогенный потенциал Физический вред Социальная опасность Героин 3, 00 2, 78 2, 54 Кокаин 2, 39 2, 33 2, 17 Никотин 2, 21 1, 24 1, 42 Алкоголь 1, 93 1, 40 2, 21 Каннабис 1, 51 2, 99 1, 50 TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (1) n n n Курение относится к числу наименее преодолимых зависимостей [American Heart Association, 2010] Физическая зависимость от никотина лишь немногим уступает таковой у алкоголя и героина [Volkow N. , 2010] Психическая зависимость от никотина сильнее, чем от любых других ПАВ, включая алкоголь [Perrin D. , 2001] TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (2) n n Воздействуя на специфические (никотиновые) холинергические рецепторы, никотин способствует высвобождению дофамина нейронами «системы вознаграждения» Постоянное курение (особенно «злостное курение» ) обусловлено циклическим снижением уровня дофамина TOBACCO & NICOTINE

Наркогенные свойства никотина (3) n n Опыты на животных демонстрируют значительное усиление подкрепляющих эффектов никотина под влиянием ацетальдегида, содержащегося в табаке (особенно у молодых особей) Наркогенный потенциал никотина во многом обусловлен его фармакокинетическими особенностями TOBACCO & NICOTINE

Фармакокинетика никотина n n n При вдыхании дыма поступает в мозг в течение 3 -8 секунд Максимальная концентрация достигается через 10 секунд Период полувыведения – от 1 до 4 часов Значительное снижение мозговой концентрации – в течение 30 минут Острые психотропные эффекты никотина исчезают в течение нескольких минут TOBACCO & NICOTINE

Курение – зависимость с высокой частотой аддиктивных циклов n n Никотин, содержащийся в одной затяжке, занимает 30 % никотиновых рецепторов, в трех затяжках – 70 % Выкуривание двух с половиной сигарет приводит к блокаде почти всех никотиновых рецепторов и чувству насыщения, которое быстро проходит, что требует новой дозы никотина TOBACCO & NICOTINE

Синдром отмены табака (1) Раздражительность n Тревога и беспокойство n Снижение настроения n Нарушение концентрации внимания n TOBACCO & NICOTINE

Синдром отмены табака (2) Утомляемость n Сонливость n Бессонница n Ослабление гемодинамики n Влечение к табаку n TOBACCO & NICOTINE

Затяжные проявления синдрома отмены Повышенный аппетит n. Влечение к табаку n TOBACCO & NICOTINE

Пути решения глобальной проблемы курения Рестриктивные (ограничительные) меры n Лечение болезней, вызванных курением n Лечение табачной зависимости n TOBACCO & NICOTINE

Лечебные подходы с недоказанной эффективностью Плацебо-терапия ( «кодирование» ) и гипноз n Ароматерапия n Рефлексотерапия n Психофармакотерапия n TOBACCO & NICOTINE

Лечебные подходы с доказанной эффективностью Никотин-замещающая терапия n Бупропион n Варениклин (чампикс) n TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (1) Частичный агонист альфа 4 бета 2 -никотиновых ацетилхолиновых рецепторов n Обладает продолжительным действием (период полужизни близок к 24 часам) n TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (2) n n В отличие от никотина, не способствует высвобождению дофамина и поэтому не обладает наркогенными свойствами Благодаря конкурентному связыванию с никотиновыми рецепторами препятствует стимулирующему действию никотина на мезолимбические дофаминергические структуры TOBACCO & NICOTINE

Фармакология варениклина (чампикса) (3) Устраняет или ослабляет удовольствие от сигарет n Уменьшает влечение к табаку n Облегчает отказ от курения n TOBACCO & NICOTINE

Механизм действия варениклина (чампикса) Действие 1: антагонист Результат: снижается удовольствие от курения Действие 2: частичный агонист Результат: снижение тяги к курению и уменьшение синдрома отмены

Исследование D. E. Jorenby и соавторов (2006) Воздержание от табака в течение 12 недель: 44% для варениклина, 30% для бупропиона и 18% для плацебо n Воздержание от табака в течение года: 23% для варениклина, 15% для бупропиона и 10% для плацебо n TOBACCO & NICOTINE

Эффекты варениклина (чампикса) при табакокурении Полное прекращение курения n Уменьшение количества выкуриваемых сигарет n TOBACCO & NICOTINE

Рецидивы в течение первого года лечения Не менее 75% больных алкоголизмом [Brust J. C. M. , 2004] n До 97% лиц с опиоидной зависимостью [Catalano R. , 1988] n 75 -80% курильщиков табака [Daley D. C. , 2005] n TOBACCO & NICOTINE

Препараты «второго ряда» в лечении табакокурения Клонидин n Антидепрессанты (в первую очередь – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) n TOBACCO & NICOTINE

Табачная зависимость: менее значимая проблема в сравнении с алкоголизмом и наркоманией? (1) n n В основе табачной зависимости лежат универсальные для аддиктивных расстройств нейробиологические и психологические механизмы Курение распространено значительно больше, чем алкоголизм и любые другие виды химической зависимости TOBACCO & NICOTINE

Табачная зависимость: менее значимая проблема в сравнении с алкоголизмом и наркоманией? (2) n n Смертность, связанная с курением, значительно превосходит суммарную летальность, обусловленную другими аддиктивными болезнями Единственное заметное отличие от алкоголизма и наркомании – отсутствие существенного влияния никотина на психику и поведение TOBACCO & NICOTINE

Врачебные мифы, связанные с лечением табакокурения Специфических средств лечения никотинизма не существует n Курильщик может отказаться от курения только самостоятельно n Нельзя одновременно лечить алкоголизм и курение n TOBACCO & NICOTINE

Курение – забытая проблема клинической медицины? «Трудно определить какое-либо другое состояние, которое представляет собой такую смесь летальности, распространенности и пренебрежения… несмотря на эффективные и легко доступные вмешательства. » M. FIORE (2000) TOBACCO & NICOTINE