ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Ж. В. КУИМОВА
Россия занимает первое место по потреблению табака в мире, а также первое место по подростковому курению. Согласно последним данным ВОЗ, курение в России ежегодно убивает 400. 000 человек. Россия входит в четверку самых крупных стран, занимающих лидирующее положение по потреблению табака (наравне с Китаем)
Табачные компании на территории России имеют все условия для развития своего бизнеса (реклама, нет запрета на курение в общественных местах, цена, весомый вклад в бюджет страны). В октябре 2012 года в Росси принимается закон о запрете курения в общественных местах, в том числе учреждениях (реализация к 2015 году).
В России курят 44% населения – это 1/3 Сейчас в России регулярно курят 75% мужчин и 21% женщин и это несмотря на то, что в нашей стране идет пропаганда антикурения. С 1992 года по 2010 год процент курящих женщин увеличился с 7% до 22% (почти 1/3 всех женщин)
Среди учащихся высших учебных заведений курит 75% юношей и 64% девушек. Почти у каждого из них есть ярко выраженная табачная зависимость, которую вызывает никотин.
К сожалению, средний возраст начинающего курильщика — 13 лет снизился до 11 лет и даже – младшие классы. В возрасте 11 -15 лет пробовали курить 2/3, из них 1/3 является постоянными курильщиками. Курение в детстве – это не свобода выбора – это копирование образа жизни взрослых.
Цель запрета на курения в общественных местах не только улучшение здоровья нации, но и создание образа жизни без курения табака для подрастающего поколения. Дискриминация курильщиков? ЭТО ДИСКРИМИНАЦИЯ ТЕХ КТО НЕ ХОЧЕТ КУРИТЬ (для работников кафе, ресторанов – это атрибут их работы).
Страна не воюет с теми кто курит – она борется с табачной зависимостью!
ТАБАК ЭТО Растение рода Nicotiana семейства пасленовых видов N. Tabacum, N. Rustica, возделываемых в целях получения сырья для производства табака.
При взаимодействии молекулы никотина с высокоспецифичными ацетилхолиновыми (никотиновыми) рецепторами высвобождается нейромедиатор допамин, который вызывает кратковременное чувство удовольствия. Со временем этот эффект ослабевает и для его повторения требуется большие дозы никотина и постоянное его поступление в организм.
Отсутствие никотина в организме на фоне увеличенного экспрессированных рецепторов вызывает отмены). количества никотиновых стресс (синдром В дальнейшем человек курит, чтобы снять этот стресс. Это физическая зависимость. и психическая
ТАБАЧНАЯ хроническое заболевание. F ЗАВИСИМОСТЬ – это рецидивирующее 17. 2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака — синдром зависимости.
Более 4 000 компонентов, входящие в состав табачного дыма, способствуют: • Неприятному привкусу во рту • Сероватому оттенку кожи • Налету на зубах • Одышке • Заболеванию легких • Заболеванию сердца и сосудов • Импотенции и бесплодию • Раку
Нравится?
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 1. Оценка статуса курения Более 80% курящих ежегодно встречаются с врачами различных специальностей и 70% из них хотели бы бросить курить. Многие из них самостоятельно пробовали бросить курить, но возникающие симптомы отмены делали эти попытки неудачными.
Установлено, что только 4 - 7% могут самостоятельно отказаться от курения и воздержаться более 1 года. На процессы ренейроадаптации требуется 1 год – за это время человек может пережить несколько эпизодов синдрома отмены.
1. 1 ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) ╳ 12 ИК > 140 свидетельствует о высоком риске ХОБЛ
1. 2 Оценка степени никотиновой зависимости проводится с помощью теста Фагерстрема
Тест Фагерстрема От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первая сигарета утром – 1 балл Все остальные – 0 баллов
Тест Фагерстрема Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше – 0 баллов 11 – 20 – 1 балл 21 – 30 – 2 балла 31 и более – 3 балла
Тест Фагерстрема Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, чем в течение остального дня? ДА – 1 балл НЕТ – 0 баллов
Тест Фагерстрема Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? ДА – 1 балл НЕТ – 0 баллов
Тест Фагерстрема 0 – 2 балла – очень слабая зависимость 3 - 4 балла – слабая зависимость 5 баллов – средняя зависимость 6 – 7 баллов – высокая зависимость 8 – 10 баллов – очень высокая зависимость
1. 3. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ Бросили бы Вы курить, если бы это было легко? Определенно НЕТ – 0 баллов Вероятнее всего НЕТ – 1 балл Возможно ДА – 2 балла Вероятнее всего ДА – 3 балла Определенно ДА – 4 балла
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ Как сильно Вы хотите бросить курить? Не хочу вообще – 0 баллов Слабое желание – 1 балл В средней степени – 2 балла Сильное желание – 3 балла Однозначно хочу бросить курить – 4 балла
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ Сумма баллов больше 6 – мотивация к отказу от курения высокая можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ Сумма баллов мотивация от 4 до 6 – слабая короткая лечебная программа с целью снижения мотивации курения и усиления
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МОТИВАЦИИ БРОСИТЬ КУРИТЬ Сумма баллов ниже 3 – отсутствие мотивации программа снижения интенсивности курения
1. 4. ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ Анализ ответов на следующие вопросы в баллах: всегда – 5, часто – 4, время от времени – 3, редко – 2, никогда – 1. Позволяет разобраться в факторах, стимулирующих пациента к курению и также оценить степень мотивации к отказу.
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ А. Я курю, чтобы оставаться бодрым Б. Я получаю удовольствие в процессе курения В. Курение сигарет является приятным и расслабляющим Г. Я закуриваю сигарету, когда злюсь
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ Д. Когда у меня заканчиваются сигареты, я не успокаиваюсь, приобрести не смогу их Я курю автоматически, осознавая этого даже не Е. Ж. Я курю взбодриться для пока стимуляции, чтобы
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ З. Часть удовольствия от курения сигарет составляет действия, выполняемые при закуривании И. Я нахожу приятным курение сигарет очень К. Когда я чувствую себя некомфортно или расстроена, я закуриваю сигарету
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ Л. Когда я не курю сигарету, я очень четко осознаю этот факт М. Я закуриваю сигарету неосознанно, когда предыдущая пепельнице Н. еще не потухла в Я закуриваю сигарету, чтобы почувствовать воодушевление, подъем
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ О. Когда я курю сигарету, удовольствия я получаю от выдыхаемого дыма часть вида П. Больше всего курить мне хочется, когда я чувствую себя комфортно и расслаблено Р. Когда я подавлен(а) или хочу отвлечься от забот т тревог, я закуриваю сигарету
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ С. Я испытываю непреодолимое желание курить, если не курю некоторое время Т. Я обнаруживаю, что у меня во рту сигарета и не помню, как я ее закурил(а)
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ СУММА БАЛЛОВ: До 7 – слабая мотивация 7 – 11 – средняя мотивация Больше 11 – сильная мотивация
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ Преобладающие факторы мотивации к курению: Желание получить эффект – А+Ж+Н стимулирующий Потребность манипулировать сигаретой Б+З+О
ОЦЕНКА МОТИВАЦИИ К КУРЕНИЮ Желание получить эффект В+И+П расслабляющий Использование курения, как поддержки при нервном напряжении Г+К+Р Существует сильное желание курить (психологическая зависимость) Д+Л+С Привычка Е+М+Т
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 2. Составление лечебной использованием НСП: программы с 2. 1. Длительная лечебная программа – для пациентов с твердым желание бросить курить (мотивация более 6 баллов) Длительность 6 -12 месяцев Состоит из трех компонентов: беседы врача + стратегия поведения пациента + НЗТ
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 2. 2 короткая лечебная программа для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем (степень мотивации 4 - 6 баллов) Также эту программу можно предложить пациентам, желающим интенсивность курения снизить
Длительность программы 1 – 3 месяца Лечение 1 месяц курения в 1, 5 раза снижает интенсивность Лечение 3 месяца в 2 -3 раза Некоторые снижают до нескольких сигарет в неделю Принципы – те же
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ 2. 3 программа снижения интенсивности курения Для пациентов не желающих бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя прием НЗС и курение сигарет.
Интенсивность курения снижается в 1, 5 -2 раза Цель за 1 месяц выработать привычку жить без сигарет и усиливается мотивация к отказу
ТАКТИКА ПРОГРАММЫ: выбирается временной интервал для отказа от курения – не курить, а принимать НСП на работе, а дома – наоборот – курение сигарет или чередовать курение сигареты и прием НСП КУРИТЬ СИГАРЕТЫ ДОЛЖЕН СТОЛЬКО СКОЛЬКО ЕМУ НУЖНО ДЛЯ ОЩУЩЕНИЯ КОМФОРТА (регулирует самостоятельно, стараясь снизить число сигарет)
СТРАТЕГИЯ ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 1. Установить дату отказа от курения 2. Необходимо предупредить всю семью, друзей, коллег и просить у них поддержки 3. Быть готовым к появлению симптомов отмены, особенно в первые недели. Желание закурить будет сохраняться долгое время. НЗТ направлена на уменьшение проявлений синдрома отмены.
СТРАТЕГИЯ ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 3. Необходимо убрать все сигареты из привычных мест. Просить коллег не курить в его присутствии, особенно в первые 3 недели. 4. Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это произошло, то попытка отказа при 1 и 2 программах неудачная – программа начинается заново.
СТРАТЕГИЯ ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 5. Отказаться от АЛКОГОЛЯ, особенно в первые недели, так как это частая причина неудачной попытки бросить курить.
Отмена никотина не дается легко и вызывает «синдром отмены» : Беспокойство Раздражительность Повышение аппетита Депрессию Желание закурить Головную боль
СИМПТОМЫ ОТМЕНЫ Сильное желание закурить! Возбудимость Беспокойство Нарушение концентрации внимания Раздражительность Ухудшение настроения Чувство гнева Депрессия Сонливость Головная боль
СИМПТОМЫ ОТМЕНЫ Бессонница Тремор Потливость Улучшение аппетита Увеличение веса Усиление кашля Затруднение отхождения мокроты Чувство заложенности в груди Боли в мышцах головокружение
Эффекты отказа от курения через 20 минут нормализуется давление, стабилизируется работа сердца и кровоснабжение конечностей через 8 часов кислород в крови приходит в норму через 2 суток восстановится естественная способность чувствовать вкус и запах через неделю вернётся здоровый цвет лица, исчезнет неприятный запах от волос, кожи и дыхания
Эффекты отказа от курения через месяц дыхание станет легче, пропадут мигрени и утомление, исчезнет кашель через полгода сердце станет биться спокойнее, пульс станет реже, появится желание испытывать физические нагрузки, заниматься спортом
Эффекты отказа от курения через 1 год вдвое уменьшится риск возникновения коронарной болезни сердца, по сравнению с курильщиками через 5 лет многократно уменьшится вероятность развития рака лёгких, по сравнению с тем, кто выкуривает 20 сигарет в день
НИКОТИНЗАМЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 2 КОМПОНЕНТА: БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ – постоянный прием с целью поддержать концентрацию никотина на привычном уровне первые 23 -12 недель, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем постепенно доза снижается до полной отмены.
НИКОТИНЗАМЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ – при наступлении или усилении симптомов отмены, а также ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Никотиновый полакрилекс (жевательная резинка с 2 и 4 мг никотина) Рекомендуют принимать от 8 до 10 резинок в день в течение 3 – 6 месяцев Их трудно жевать Резинка у некоторых пациентов замещает курение и возникает пристрастие к резинке
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Вначале ее назначают по 4 мг каждые 2 часа (при степени зависимости 7 -8) или по 2 мг каждые 2 часа (при степени зависимости 4 -6) Причина неэффективности – низкие дозы
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Чрескожная (пластырь) Снижает отмены никотиновая интенсивность система синдрома В полной дозе назначается в течение 4 -6 недель, с последующим снижением дозы и сохранение ее в течение нескольких недель
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Никотиновый ингалятор с картриджем, содержащим 10 мг никотина 1 мг высвобождается за 100 вдохов Не следует ингалировать как сигарету
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Никотиновый назальный спрей – водный раствор, содержащий 1 мг никотина в одной дозе Абсорбция препарата очень быстрая – пиковый уровень достигается за 10 минут. Это близко к эффекту при курении. Имеет увеличенный потенциал продления никотиновой зависимости по сравнению с другими препаратами
НИКОТИНСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА Никотиновые пастилки, содержащие по 2 и 4 мг никотина. Тем кто закуривает в течение 30 минут после пробуждения рекомендуют дозу 4 мг Принимают 9 пастилок в день через каждые 1 -2 часа до 6 недель, постепенно снижая дозу до полной отмены через 6 месяцев.
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ БУПРОПИОН (антидепрессант) Начинают со 150 мг в сутки, затем при хорошей переносимости увеличивают до 300 мг в сутки День дозу отказа от курения назначается через 1 неделю от начала лечения
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ Лечение продолжается 7 – 12 недель Можно комбинировать с никотинсодержащими препаратами – это удваивает эффективность лечения Кохрейновский обзор показал, что прием этого препарата повышает частоту отказа от курения в 1, 89 раза, но его широкое применение ограничено из-за побочных эффектов
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ Частичный агонист никотина (цитизин) «Табекс» ( «Sopharma» , Болгария). В обзоре Кохрейновского сообщества в 2008 г. приводятся результаты одного РКИ цитизина: прекращение курение и сохранение воздержания от него достигается приеме цитизина в 1, 61 раза чаще, чем приеме плацебо.
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ Согласно принципам доказательной медицины, данных единственного исследования, проведенного в 1971 г. , недостаточно для подтверждения эффективности цитизина при отказе от курения и включения данного препарата в стандарты лечения никотиновой зависимости.
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ Переносимость препарата невысока, в связи с чем не было исследований применения цитизина у больных с ИБС, ХСН, АГ, СД, ХПН… Эффективность цитизина значительно ниже, чем у парциального агониста никотина – варениклина
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В 1997 г. был создан препарат «Варениклин» , который в настоящее время применяется во всем мире для лечения никотиновой зависимости. При его разработке были использованы свойства субструктур морфина и структурных элементов других никотиновых агентов растительного происхождения. Это привело к созданию вещества с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера, повышенной селективностью и связыванием с никотиновыми холинорецепторами головного мозга.
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В 2005 г. варениклин был одобрен FDA в США, а в 2006 г. ЕМЕА в Европе как препарат для лечения табакокурения. В 2008 г. варениклин вошел в национальные стандарты как препарат первого выбора для лечения никотиновой зависимости.
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ «ВАРИНИКЛИН работает как лампочка в 40 Вт, по сравнению (лампочка 100 Вт)» с никотином Тем самым уменьшается психологическая зависимость от никотина Блокирование рецепторов уменьшает симптомы отмены (лучше чем НЗТ)
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Привыкания к этому ЛС не развивается Рекомендуемая для применения доза варениклина составляет 1 мг дважды в день после 1 -недельного титрования по схеме: 0, 5 мг один раз в 1– 3 дни, 0, 5 мг дважды в день в 4– 7 дни и после это 1 мг дважды в день (2 мг в сутки) до конца курса лечения, который составляет 12 недель.
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Это доказанно повышает шансы бросить курить в 4 раза по сравнению с плацебо и по времени совпадает с формированием нового типа поведения – некурящего человека, свободного от никотиновой зависимости.
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Необходимо назначить день прекращения курения (8– 14 -й день приема лекарства) и начать лечение за неделю до этой даты. Лечение должно продолжаться 12 недель. Для тех, кто успешно отказался от курения за 12 недель, курс лечения варениклином в дозе 2 мг в сутки может быть продлен еще на 12 недель для повышения его эффективности.
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Эффективность варениклина — парциального агониста никотиновых рецепторов в 2 раза выше, чем при никотиновой заместительной терапии, бупропиона. Опыт длительного приема варениклина подтверждает его безопасность и высокую переносимость: кроме тошноты, частота побочных эффектов была сопоставимой с плацебо.
Современный способ лечения никотиновой зависимости Уникальный препарат с комплексным действием для лечения никотиновой зависимости. Содержит в составе 2 специальных компонента: 1 - подавляет тягу к курению; 2 – быстро и эффективно снимает симптомы при синдроме отмены.
Как действует БРИЗАНТИН? Уникальное действие АТ к канабиноидным рецепторам I типа Модифицируют рецепторы, снижая гиперактивацию, что способствует уменьшению тяги к курению АТ к мозгоспецифичес кому белку S 100 Оказывают анксиолитическое действие, это приводит к быстрому и эффективному снятию симптомов при синдроме отмены БРИЗАНТИН АТ к канабиноидным рецепторам I типа Нормализуют работу пищевого центра, повышения аппетита на фоне отказа от курения не происходит
БРИЗАНТИН ü ü ü Уменьшает тягу к курению Облегчает проявления «синдрома отмены» с первых дней приема Эффективен как в первые дни отказа от курения, так и при импульсивно появляющемся желании курить Уникальные свойства: ü Улучшает физическое и психологическое состояние (нет необходимости «закуривать» стресс), повышает качество жизни ü Препятствует появлению лишнего веса (не происходит усиления аппетита на фоне отказа от курения, за счет нормализации работы пищевого центра) ü Высокий профиль безопасности, отсутствие побочных эффектов ü Удобный способ приема (таблетка для рассасывания) ü Отсутствие вкусовых, ароматических добавок и красителей
Покупатели БРИЗАНТИН Возраст 20 -45 Ø Курящие постоянно или при импульсивно проявляющемся желании Ø Испытывающие «симптомы отмены» Ø С доходом средний и выше Возраст 45+ Ø «Заядлые курильщики» с большим стажем Ø Имеющие хронические заболевания сердца, легких и т. д. Ø С доходом средний и выше
Курс приема БРИЗАНТИНА 2 -3 таб. в день От 3 -х месяцев или При усилении влечения к никотину можно увеличить количество принимаемых таблеток до 5 -6 в день
Способ применения БРИЗАНТИНА Таблетки для рассасывания – не нужно запивать водой
Клинически доказано Эффективно • Доказано, что после 3 -х месячного курса применения в 2 раза снижается никотиновая зависимость Динамика выраженности никотиновой зависимости по шкале Фагерстрома*, баллы Безопасно • Не имеет противопоказаний • Не вызывает побочных эффектов Удобно • Не нужно запивать водой • Может применяться как самостоятельно, так и совместно с другими средствами от курения Значимость от исходного: ** - p<0. 01; *** - p<0. 001 *Специальный тест, созданный К. Фагерстромом, который определяет степень никотиновой зависимости
Конкурентные преимущества Препятстви Облегчен е ие Уменьшени Побочн возникнове Противоп «синдром е тяги к ые ния оказания курению а эффекты лишнего отмены» веса ОТС препараты Rx препараты + + + - - + + + - Схема приема Лекарствен Курс ная лечения зависимост ь** Передози ровка Форма выпуска + Сложная схема подбора ЛС* От 3 -х мес. до 1 года + + Пластырь, жевательная резинка, ингаляторы + Подобрать нужную дозировку должен лечащий врач 1 -3 мес. - + Таблетки для приема внутрь - 2 -3 таблетки в день. Отпускаетс От 3 мес. я без рецепта врача - Таблетки для рассасывания (не надо запивать водой) *ЛС подбираются по временному действию и суточному потреблению никотина ** источник - интернет -
Алгоритм рекомендаций ВОПРОС Почему Бризантин? Я хочу бросить курить, можете порекомендовать какое-нибудь средство, которое мне в этом поможет? • Уменьшает тягу к курению • Устраняет проявления синдрома отмены с первых дней приема • Улучшает физическое и психологическое состояние • Препятствует проявлению лишнего веса • Безопасен: не имеет побочных эффектов и противопоказаний Я бросаю курить, порекомендуйте какое-нибудь средство для облегчения синдрома отмены? • Устраняет симптомы отмены: эффективно, безопасно, удобно • Значимо снижает тревогу и депрессию, улучшая качество жизни • Препятствует появлению лишнего веса А у вас есть препарат Никоретте/Никвитин/Чампикс/Табекс? • Бризантин отлично подходит для комплексного лечения никотиновой зависимости: • Улучшает физическое и психологическое состояние • Препятствует появлению лишнего веса • Высокоэффективен без побочных эффектов
Скачать презентацию ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ТАБАЧНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ 2003.pptx