Та ырыбы: Кома патогенезі. Ми лімі. Критерийлер. қ

Та ырыбы: Кома патогенезі. Ми лімі. Критерийлер. қ ө абылда ан: Смагулова А. Р. Қ ғ Орында ан: Жакупова К. Ж. ғ Факультет: ЖМ Топ: 12 -025 -02 Алматы 2016 ж. С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДА Ы Ғ АЗА ЛТТЫ МЕДИЦИНА Қ Қ Ұ Қ УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Кафедра: Ж йке аурулары ү

Жоспары: I. Кіріспе: 1. Та ырыпты ма ыздылы ы. қ ң ң ғ II. Негізгі б лімі: ө 2. Неврологиялы команы жіктелуі. қ ң 3. Патогенезі. 4. Команы белгілері. ң 5. Ми ліміні клиникалы критериі. ө ң қ III. орытынды: Қ 1. олданыл ан дебиеттер. Қ ғ ә

Кома – мірге ма ызды а залар ө ң ғ ызметіні б зылуы мен қ ң ұ сырт ы тітіркеніске арсы қ қ рефлекстік жауапты болмауы ң ж не есті тере жо алуымен ә ң ң ғ сипатталатын ОЖЖ-ні ң е ң ауіпті патологиялы к йлеріні қ қ ү ң бірі болып табылады. Неврологиялы кома қ — ОЖЖ-ні біріншілік ң за ымдалуымен сипатталады. қ Кома

Неврологиялы команы жіктелуіқ ң 1. апоплексиялы кома қ (инсульт кезіндегі) 2. апоплектиформды кома 3. эпилепсиялы кома қ 4. жара атты кома қ қ (басс йек-ми жара атында ү қ 5. ми мен ми абы тарыны қ қ ң абынуы мен ісіктеріндегі қ кома

Патогенезі Барлы команы т рлерін қ ң ү ескере отырып, олар а есті ғ ң б зылысына келетін ми ұ ә жарты шарыны ң ыртысты , қ қ ыртыс астылы ж не ми қ қ ә ба аны ғ мен т. б. рылымдарыны ызметтік құ ң қ б зылысы жалпы орта ұ қ белгі болып табылады.

• 1. Бас миында ы жасушалы тыныс алу мен ғ қ энергия алмасуды б зылысы. ң ұ Б ларды негізінде ұ ң гипоксемия, анемия, екіншілік гипоксия есебінен туныда ан ми анайналымыны б зылыстары негізгі ғ қ ң ұ орынды алады. • Барлы команы т ріндегі гипоксия дамуында ы қ ң ү ғ басты орынды микроциркуляцияны б зылысы ң ұ алады. • Бас миында ы гипоксия есебінен ғ тоты удан ғ фосфорилдену рдісі б зылып, фосфокреатин мен ү ұ АТФ-ті жина талуы мен пайдалануы б зылып, ң қ ұ рт рлі уытты-АДФ, аммиак, с т ыш ылдары ә ү ү қ қ артады. Патогенезі

• 2. Электролиттерді дисбалансы. ң Мембраневроциттердегі жасушалы потенциал мен қ поляризация рдісіні згеруі, сонымен атар ү ң ө қ жасаушаішілік ж не жасушасыртылы ке істіктердегі ә қ ң осмосты ысымны згеруі. қ қ ң ө • 3. ОЖЖ-гі синапстарда ы медиаторларды ғ ң б лінуіні б зылысы. ө ң ұ Б ларды негізінде ұ ң эндокринді аурулар кезіндегі гормонды б зылыстар, қ ұ сонымен атар амин ыш ылдар ж не гипоксия мен қ қ қ ә жасуша а сер етуші уытты заттарды есебінен ғ ә ң туындайтын АТФ пен жасушалы ферменттер қ жеткіліксіздігі жатыр. Патогенезі

• 4. Бас миы мен басс йек ішілік рылымдарда ы ү құ ғ физикалы асиеттер мен рылымдарды қ қ құ ң б зылысы. ұ Патогенетикалы ма ыз а ие болып ми қ ң ғ мен ми абы шаларыны ісінуі мен басс йек ішілік қ қ ң ү ысымны жо арылауынан гемоциркуляция мен қ ң ғ ликвородинамиканы б зылысы негізінде пайда ң ұ болатын нерв жасушаларыны гипоксиясы мен ң физикалы белсенділігіні т мендеуі болып қ ң ө табылады. • Басс йек-миды жара атында, ми а ан йыл анда, ү ң қ ғ қ құ ғ ми уысында ы рт рлі ісіктерде нерв қ ғ ә ү жасушаларыны механикалы жара аттануынан ң қ қ кома дамуы ы тимал. қ Патогенезі

Команы белгілерің. • I кезе (же іл кома) ң ң – нау асты ла ы қ ң құ ғ естімейді, с йлеуі б се деген, ойыл ан ө ә ң қ ғ с ра тар а иынды пен жауап береді, ұ қ ғ қ қ психикалы беймазалы , к ндізгі уа ытта ы қ қ ү қ ғ й ышылды , т ндегі оз ышты. ұ қ қ ү қ ғ қ Оймен жасалатын имылдарды қ ң координациясыны б зылысы. ң ұ Рефлекстер са тал ан. қ ғ Тыныс алу аздап згерген, аздап тахикардия. ө

• II кезе (орташа кома) ң – ауырсыну ж не атты ә қ тітіркендіргіштерге деген реакцияны сомнолентті ң т рде болуы; ү есті тере б зылуы (сопор); ң ң ұ сі ір рефлекстеріні ң ң алдымен жо арылап ғ кейіннен т мендеуі. ө Тахикардия, тахипноэ, А ҚҚ т мендеуіне бейімділік. ө Команы белгілері ң.

• III кезе (тере кома)ң ң – тере й ы, ауру ң ұ қ адам атынас а т спейді, есі жо ал ан, қ қ ү ғ ғ кейбір нау астарда ана ауырсыну қ ғ сезімталды ы са тал ан. ғ қ ғ Б лшы еттік дистония, жеке ұ қ б лшы еттерді спастикалы жиырылуы. ұ қ ң қ Кіші ж не лкен д реттері еріксіз. ә ү ә Тыныс алуы жиі, беткей, аритмиялы. қ Айтарлы тай артериялы гипотензия; қ қ арашы ке ейген. Қ қ ң Команы белгілері ң.

• IV кезе (аса тере кома) ң ң – толы тай арефлесия, қ адинамия, вегетативтік ызметті атты қ ң қ б зылыстары. ұ • Патологиялы тыныс типтері қ (кей комада тынысы болмайды); • А те атты т мендеуі; ҚҚ ө қ ө • Ж рек ритмі мен жиілігіні ү ң б зылысы. ұКоманы белгілері ң.

• Миды за ымдалуына байланысты I кезе ң қ ң ыртысты ж не ыртыс асты қ қ ә қ рылымдарыны тежелуіне сай келеді; құ ң • II кезе – жо арыда атал андармен оса ми ң ғ ғ қ ба аны мен ж лынды автоматизмдерді ғ ұ қ ң тежелуіне сай келеді; • III кезе – ми к пірі мен орта ы ми ызметіні ң ө ңғ қ ң с нуі; ө • IV кезе ге сопа ша миды ызметіні ң қ ң б зылысы кіреді. ұ Команы кезе дері ң ң.

Ми ліміні клиникалы критериіө ң қ • Бір ара анда ми лімін диагностикалау аса атты қ ғ ө қ иынды ты тудырмайды, ол шін ми ызметіні қ қ ү қ ң то татыл аны мен айта алпына келуіні қ ғ қ қ ң тежелуін д лелдесек жеткілікті. ә Шартты т рде ү диагностикалы критерийін қ 2 типке б луге болады- ө клиникалы белгілерді қ ж не ә параклиникалы қ дістерді ә интерпретациялау.

• Оны негізінде ми лімін жаз ан авторларды ң ө ғ ң е бектері ма ызды. Сол кезе де б л белгілерді ң ң ң ұ адам ліміні неврологиялы критерийі ө ң қ деп ата ан: ғ Екіжа ты т ра ты мидриаз; қ ұ қ Кез-келген тітіркенуге толы реакцияны болмауы қ ң (ареактивтілік); Спонтанды тынысты то тауы (ИВЛ аппаратынан 5 ң қ мин уа ытта шы ар анда); қ ғ ғ Артериялы ысымды алыпты стау шін қ қ қ ұ ү вазопрессор олдану; қ Бірнеше са ат а миды биоэлектрлік белсенділігіні ғ қ ң ң болмауы. Ми ліміні клиникалы критериі ө ң қ

• 1995 ж А Ш-та Қ ми ліміні ө ң со ы стандарт ңғ диагностикасы енгізілді. Ми ліміні клиникалы критериі ө ң қ

• Келесі клиникалы белгілер болуы керек: қ 1. Осы жа дайды даму себебі аны болуы. ғ ң қ 2. Интоксикация, оны ішінде д рілік, біріншілік ң ә гипотермия, гиповолемиялы шок, метаболикалы қ қ эндокринді комалар, та ы да наркотикалы заттар ғ қ мен миорелаксанттар олдануды болуы қ ң 3. Клиникалы тексеру кезінде нау аста ректальді қ қ температура 32 °С-дан стабильді жо ары ғ систолды артериалы ысым 90 мм рт. ст. т мен қ қ қ ө болады. ( атты т мендеген кезде вена ішіне қ ө вазопрессорлы д рілер берілуі тиіс. ) қ ә Ми ліміні клиникалы критериі ө ң қ

• Келесі осымша қ клиникалы белгілер: қ Толы ж не т ра ты қ ә ұ қ есті б зылуы (кома); ң ұ Барлы б лшы еттер қ ұ қ атониясы; тригеминальді н ктені ү атты тітіркендіргенде қ реакцияны ж не бас а ң ә қ рефлекстерді болмауы; ң Ми ліміні клиникалы критериі ө ң қ

Тура жары а арашы реакциясыны ққ қ қ ң болмауы. К з алмасы оз алыссыз; ө қ ғ Корнеальді рефлекстерді болмауы; ң Окулоцефаликалы рефлекстерді болмауы. қ ң Б л рефлекстер омырт аны мойын б лігінде ұ қ ң ө травма болса тексерілмейді; Окуловестибулярлы рефлекстерді болмауы. ң Фарингеальді ж не трахеальді рефлекстерді ә ң болмауы, здігінен тыныс ала алмауы. ӨМи ліміні клиникалы критериі ө ң қ

• «МИ ЛІМІ» Ө диагнозын оюды қ ң иынды ы д рыс қ ғ ұ емес интерпретациямен ж не спинальді ә автоматизммен байланысты. Ми ліміні клиникалы критериі ө ң қ

Дене б лігіө Кездесетін белгілер Омырт аны қ мойын ң б лігі ө Тоникалы мойын рефлекстері: мойын б лшы етіні қ ұ қ ң спастикалы контрактурасы, жауап беруге байланысты мойын қ б рыл анда ая ты жамбас-сан мен шынта буынында б гілуі, ұ ғ қ ң қ ү иы ты т мен т суі, шетке арай басты спонтанды б рылуы. қ ң ө ү қ ң ұ Денені ң жо ар ы ғ ғ б лігі ө Бір жа ты б гілу — пронация. Сауса тарды жекелеген қ қ ү қ ң тартылулары. Иы ты б гілуі мен жо ары к терілуі, олдарды қ ң ү ғ ө қ біріктіріп стау а байланысты сипаттал ан. ұ ғ ғ Т л а ұ ғ Денені асимметриялы опистотоникалы алпы. Т л аны бел ң қ қ ұ ғ ң б лігіндегі б гілуі, я ни отыр ан алып а сауы. рса ө ү ғ ғ қ қ ұқ Құ қ рефлекстері. Денені ң т менгі ө б лігі ө Со у а байланысты ая сауса тарыны б гілуі. штік б гілу ғ ғ қ қ ң ү Ү ү феномені. Бабинский белгісі. Ми лімім бар нау астарда ы ж лынды рефлекстер мен автоматизмдер ө қ ғ ұ қ

• Бір атар авторларды қ ң айтуы бойынша, штік б гу феномені ү ү тітіркендіруге к рделі ү диференцирленбеген жауап ретінде ба алау ғ к рсетілген. М ндай ө ұ реакция ми ба аныны ғ ң терминальді б лігіні ө ң жал астырушы ғ симптомы болады, ол «ми лімі » ө диагнозын жо а шы арады ққ ғ.

Препараттар Жартылай шы арылу ғ уа ыты, са. қ ғ Терапиялы серіні қ ә ң ке дігі ң Амитриптилин 10 -24 75 -200 нг/мл Вальпроевая кислота 15 -20 40 -100 ммоль/мл Диазепам 40 0, 2 -0, 8 ммоль/мл Карбамазепин 10 -60 2 -10 ммоль/мл Кетамин 2 -4 Нет данных Клоназепам 20 -30 10 -50 нг/мл Кодеин 3 200 -350 нг/мл Кокаин 1 150 -300 нг/мл Лоразепам 10 -20 0, 1 -0, 3 ммоль/мл Мидазолам 2 -5 50 -150 нг/мл Морфин 2 -3 70 -450 ммоль/мл Алкоголь 10* 800 -1500 мг/л Тиопентал натрий 10 6 -35 ммоль/мл Фенобарбитал 100 10 -20 ммоль/мл Фентанил 18 -60 Нет данных. Ми лімі диагнозын оюды иындататын ө қ қ препаратттар

Р Денсаулы Са тау Қ қ қ Министрлігіні #622 б йры ы ң ұ ғ (11. 08. 2010 ж) • Биологиялы лім немесе ми лімі қ ө ө констатациясыны ережелері туралы ң бекіту, бекітуден кейін мірге ажет ө қ а заларды функциясын жасанды олдап ғ ң қ отыру туралы ережелер.

• Биологиялы лім немесе ми лімі қ ө ө бол ан жа дайда тыныс алу жəне ғ ғ анайналымны жасанды олдап қ ң қ отырылуы оларды абсолютті ң ма ынасыздылы ына байланысты ғ ғ то татылады. қ • биологиялы лім немесе ми лімі қ ө ө бол аннан кейін реанимация б ліміні ғ ө ң ме герушісі арнайы жат толтырады ң құ жəне трансплантология орталы ыны ғ ң координаторларына хабар береді.

• Трансплантология орталы ы ғ координаторы нау асты органдарын қ ң трансплантацияга беруге р сат а азын ұқ қ ғ тексереді егер жо болса ата-анасынан қ р сат с райды, ата-анасы 6 са ат ішінде ұқ ұ ғ келісім беруі керек

орытынды Қ • орытындылай келгенде, ми лімі деген Қ ө диагноз ми ліміні клиникалы критерилері ө ң қ мен апноэтикалы оксигенация тесті о қ ң бол ан кезде ойылады. ғ қ • Сонымен атар уа ытты немдеуде осымша қ қ ү қ д лелдеуші тесттер — транскраниальді ә допплерография, ми тініні оттегіні сі іру ң ң абілетіні болмауы мен оттегіні парциалды қ ң ң ысымын есептеу кезіндегі артериовенозды қ қ айырмашылы ты айтарлы тай болуы. қ ң қ