ТА нижнего этажа брюшной полости

• • Складки и ямки по задней поверхности передней брюшной стенки по Киршнеру с изменениями (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш). 1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ. 1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).

• Паховая область (ABE) имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей (linea bispinarum), внутренней — боковой край прямой мышцы живота • В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток. • CDE — паховый треугольник; • F — паховый промежуток

• Паховый треугольник (CDE) имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница — латеральный край прямой мышцы живота.

• Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. • Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки.

• Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. • Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразноовальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

• Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его. • Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1, 6— 6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1— 2, 2 см при длине его, равной 4, 5— 7, 7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала. • У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержит петли тонкой кишки (с нижней половиной 12 пк), толстую кишку, боковые каналы, брыжеечные синусы.

Нижний этаж брюшной полости 4 отдела – 2 наружных и 2 внутренних. Наружные отделы – боковые каналы – фиксированные пространства между фиксированными отделами толстого кишечника (colon ascendens и colon descendens) и боковыми стенками живота. Внизу каждый канал переходит в подвздошную ямку, оттуда – в малый таз. Вверху каждый из каналов сообщается с верхним этажом брюшной полости. Слева имеется lig. phrenicocolicum, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки. Если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны данной связки, справа это препятствие отсутствует.

При повреждении селезенки диафрагмальноободочная связка может задерживать поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при ревизии брюшной полости для выявления источника кровотечения необходимо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободочной связки.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен: Справа – боковой стенкой живота Слева – восходящей ободочной кишкой Вверху сообщается с печеночной сумкой Внизу – с правой подвздошной ямкой и с брюшинной полостью таза При вертикальном положении человека жидкость из канала может распространяться в малый таз. После выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже брюшной полости с целью предупреждения восходящего распространения воспалительного процесса придать больному «полусидячее» положение.

При возникновении гнойного процесса в верхнем этаже брюшной полости или перфорации стенки желудка или желчного пузыря, необходимо учитывать распространение гнойного процесса или содержимого полого органа по правому боковому каналу на органы нижнего этажа с возможностью развития вторичного воспалительного процесса.

Гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса. В случаях прободения язвы 12 пк излившееся в брюшную полость содержимое её направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен: Слева – боковой стенкой живота Справа – нисходящей ободочной кишкой и сигмовидной ободочной кишками Сверху – диафрагмально-ободочной связкой, которая отделяет канал от ложа селезенки. Внизу сообщается с левой подвздошной ямкой и брюшинной полостью таза Вверху переход жидкости в левое подпеченочное пространство затруднен диафрагмально-ободочной связкой. При вертикальном положении только большое количество гноя, кровь из ложа селезенки могут перелиться через край диафрагмально-ободочной связки в левый боковой канал.

Пазухи и каналы брюшной полости. I — печеночная сумка; II — преджелудочная сумка; III — правая брыжеечная пазуха; IV — левая брыжеечная пазуха; V — правый канал; VI — левый канал, 1 — диафрагма; 2 — венечная связка печени; 3 — печень; 4 — желудок; 5 — селезенка; 6 — поперечноободочная кишка: 7 — двенадцатиперстнотонкокишечный перегиб; 8 — нисходящий отдел толстого кишечника: 9 — сигмовидная кишка; 10 — мочевой пузырь; 11 — конечный отдел подвздошной кишки; 12 — слепая кишка с червеобразным отростком; 13 — корень брыжейки тонкого кишечника; 14 — восходящий отдел толстого кишечника; 15 — двенадцатиперстная кишка; 16 — желчный пузырь.

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются 2 углубления – брыжеечные пазухи (синусы)

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму. Ограничен: Справа: восходящей ободочной кишкой Сверху: поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой Слева: корнем брыжейки

Правый брыжеечный синус относительно изолирован от остальных отделов брюшной полости. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии. Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен: Слева: нисходящей ободочной кишкой, сигмовидной кишкой и корнем её брыжейки Справа: корнем брыжейки тощей и подвздошной кишки Сверху: брыжейкой поперечной ободочной кишки Снизу: не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с брюшинной полостью таза. Скопление крови в этом синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии.

Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отделом тощей кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше.

Нижний этаж брюшной полости слева от корня брыжейки переходит непосредственно в брюшинный отдел полости малого таза.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, т. к. они могут служить местом образования ретроперитонеальных (забрюшинных) грыж. Вариант грыж, которые формируются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках и пролабируют в ретроперитонеальное пространство. У места перехода 12 ПК в тощую (flexura duodenojejunalis) образуются небольшие ямки – углубления – recessus duodenalis superior et inferior.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior) – superior наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое патологическое содержимое. Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и илеоцекальной складкой. Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior) inferior между брыжейкой, слепой кишкой, илеоцекальной складкой.

Позади caecum в ямке слепой кишки находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis.

A. mesenterica inferior

Двенадцатиперстная кишка (duodenum). Начинается от привратника желудка и заканчивается у левого края II поясничного позвонка двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом (flexura duodenojejunalis).

Верхняя часть (pars superior) или луковица. Нисходящая часть (pars descendens) Горизонтальная часть (pars horizontalis) Восходящая часть (pars ascendens) Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб – flexura duodenojejunalis

Стенки начального отдела 12 ПК более тонки, чем в остальных отделах кишки, также он более подвержен расширениям, более подвижен, его слизистая гладкая (отсутствуют круговые складки). Этот отдел чаще поражается язвенным процессом.

12 пк лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. Находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть – к нижнему. Луковица покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы – лишь спереди.

Тонкая кишка (intestinum tenuae) Диаметр – 3 -5 см, уменьшается по направлению к толстой кишке. Ø Двенадцатиперстная (duodenum) Ø Тощая (jejunum) Ø Подвздошная (ileum) Брыжеечная часть тонкой кишки состоит из тощей и подвздошной.

Тощая кишка (jejunum) и jejunum подвздошная кишка (ileum) ileum занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной – справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.

От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12 пк, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и её брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой и мочевым пузырем спереди, у женщин кпереди от петель находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной – на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна.

Корень брыжейки тонкой кишки имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо. От левой половины тела LII позвонка к правому крестцовоподвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15 -18 см.

Тощая и подвздошная кишка с помощью брыжейки соединены с задней стенкой брюшной полости. Корень брыжейки заканчивается в правой подвздошной ямке.

Петля брыжеечной части тонкой кишки.

Стенки тонкой кишки. 1) Слизистая оболочка (tunica mucosa). Имеет круговые складки, которые увеличивают площадь поверхности более чем в 3 раза. Для двенадцатиперстной кишки характерны продольные складки. На медиальной стенке нисходящей части – большой сосочек 12 пк (фатеров сосочек) – papilla duodeni major. Кверху от этого сосочка - малый сосочек 12 пк papilla duodeni minor.

Слизистая оболочка имеет многочисленные выросты – кишечные ворсинки (vili intestinalies), их около 4 -5 млн.

В брыжеечной части тонкой кишки, особенно в подвздошной имеется около 4080 пейеровых (лимфоидных) бляшек – органы иммунной системы.

2) Подслизистая основа (tela submucosa) 3) Мышечная оболочка (tunica muscularis) Внутренний – циркулярный слой Наружный – продольный слой 4) Серозная оболочка. Покрывает тонкую кишку со всех сторон, кроме 12 пк, которая покрыта брюшиной лишь спереди, а в остальных частях –адвентицией.

Толстая кишка (intestinum crassum) crassum Длина толстой кишки около 1 -1, 5 м. Диаметр – 58 см, уменьшается по направлению к прямой кишке. Слепая (caecum) Ободочная – восходящая (colon ascendens), поперечная (colon transversum), нисходящая (colon descendens), сигмовидная (colon sigmoideum). Прямая (rectum)

Внешние особенности слепой кишки и ободочной: 1) На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) – taeniae coli. • Taenia mesocolica – брыжеечная лента • Taenia omentalis – сальниковая лента • Taenia libera – свободная лента 2) На толстой кишке имеются вздутия – гаустры – gaustrae coli 3) Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками – appendices epiploicae 4) В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светлорозовый цвет.