СЗГМУ им И И Мечникова Кафедра ОКХТА Практическое

СЗГМУ им. И. И. Мечникова Кафедра ОКХТА Практическое занятие № 12

Хирургическая анатомия лёгких. Операции на органах груди

Проекционные линии на груди

Стенки грудной полости Различают: Переднебоковую Заднебоковую Нижнюю стенку груди

Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен сзади - позвоночником, с боков - I ребром спереди - рукояткой грудины

Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром с боков - реберной дугой спереди - мечевидным отростком.

Слои груди 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы) 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.

Различают: Передневерхнюю область груди Передненижнюю Задневерхнюю Задненижнюю области

Глубокий слой (собственно грудная клетка) Грудина Ребра Грудной отдел позвоночника Межреберные мышцы и фасции

Грудина (sternum) Плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах - от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae

Сочленения грудины Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами - синдесмозы.

Ребра (costae) Представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси.

Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы

Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков

Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое - сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины

Топография межрёберных артерий. а- кзади от средней подмышечной линии; б- кпереди от средней подмышечной линии; в- общий вид: 1 - аорта, 2 - внутренние грудные артерии.

Топография внутренней грудной артерии Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2— 4 -го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5— 10 мм, в третьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения.

ДИАФРАГМА (вид сверху)

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины. Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis. Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3— 4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]). Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше левого.

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды. Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].

ПРОЕКЦИЯ ПАРИЕТАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ (ВИД СЗАДИ)

ПРОЕКЦИЯ ПАРИЕТАЛЬНОЙ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ (ВИД СБОКУ)

Правое легкое 3 доли • Верхняя доля 3 сегмента • Средняя доля 2 сегмента • Нижняя доля 5 сегментов Левое легкое 2 доли • Верхняя доля 5 сегментов • Нижняя доля 5 сегментов 2000 долек 36000 ацинусов

ВТОРИЧНАЯ ДОЛЬКА – участок легочной паренхимы пирамидальной формы до 1 см в диаметре, ограниченный соединительнотканными перегородками, вентилируемый бронхом диаметр которого =1 мм (в среднем 8 -го порядка).

Дыхательная поверхность легкого оценивается в 24 - 69 кв. метров. Число альвеол в легком варьирует от 212 до 605 миллионов.

АЦИНУС - дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки от одной конечной бронхиолы и капилляры.

ПЕРВИЧНАЯ ДОЛЬКА - альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле.

КОРЕНЬ ПРАВОГО ЛЕГКОГО

КОРЕНЬ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Средостение верхнее и нижнее

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

БРОНХОСКОПИЯ

Перелом ребер

БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

ТЕХНИКА ТОРАКОЦЕНТЕЗА

Пункция плевральной полости при пневмотораксе

Ошибки, возможные при пункции плевральной полости (по В. И. Колесову) в г а- игла прошла над экссудатом; б- игла попала в отложения фибрина; в- ига прошла в лёгкое; г- игла прошла в брюшную полость.

ТОРАКОТОМИЯ

В практической работе хирурги чаще всего используют следующие оперативные доступы: передне-боковой (передний) в положении больного на спине; • боковой, в положении больного на здоровом боку; • задне-боковой (задний) в положении больного на животе.

Техника передне-бокового (переднего) доступа. Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра. У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.

ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Техника боковой торакотомии. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2 -3 м кнаружи от парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии

БОКОВАЯ ТОРАКОТОМИЯ