СЗГМУ им И И Мечникова Кафедра ОКХТА МПФ

СЗГМУ им. И. И. Мечникова Кафедра ОКХТА МПФ 3 курс Занятие № 2

Верхняя конечность • Плечевой пояс (надплечье) – фиксирован к груди • Свободная часть

Верхняя конечность

Надплечье • Лопаточная область • Дельтовидная область • Подключичная область • Подмышечная область

Свободная область верхней конечности • • • передняя и задняя поверхность плеча передняя и задняя локтевые области передняя и задняя области предплечья передняя и задняя области запястья область ладони, область тыла кисти области пальцев

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости (большой и малый бугорки остаются вне полости сустава), капсула сустава укрепляется lig. coracohumerale

Синтопия плечевого сустава Спереди m. pectoralis m. coracobrachialis, (короткая m. supraspinatus major, m. biceps головка), Сзади mm. supraspinatus, infraspinarus, teres minor Сверху Акромион лопатки и ключицы Снаружи m. deltoideus m. biceps (сухожилие длинной головки)

Завороты плечевого сустава • Подмышечный заворот. Расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трёхглавой мышцы. • Подлопаточный заворот Находится на уровне передневерхнего отдела шейки лопатки • Межбугорковый заворот Образован за счет выпячивания синовиальной оболочки сухожилий длинной головки двухглавой мышцы в межбугорковой борозде

Треугольники подключичной области • От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor • С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников.

Треугольники подключичной области • ключично-грудного (trigonum clavipectorale) • грудного (trigonum pectorale) • подгрудного (trigonum subpectorale).

Слои подключичной области 1. 2. 3. 4. Кожа ПЖК Поверхностная фасция Собственная фасция (поверхностный и глубокий листок) 5. Субпекторальное пространство (клетчатка) 6. Ключично – грудная фасция 7. Клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки

Субпекторальное пространство Располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Субпекторальное пространство Передняя стенка субпекторального пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя стенка субпекторального пространства — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу субпекторальное пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области. Топография подмышечной (подключичной ) вены ( v. axillaris ). Топография подмышечной артерии ( a. axillaris ).

Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2, 5 см внутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спаданию ее стенок.

Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение • образовано передними ветвями четырех нижних шейных (CV-СVIII) спинномозговых нервов. • В составе сплетения по топографическому признаку различают надключичную и подключичную части (pars supraclavicularis et pars infraclavicularis).

Плечевое сплетение • Вначале плечевое сплетение располагается в межлестничном промежутке (надключичная часть), где различают верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения. • Из межлестничного промежутка эти стволы выходят в большую надключичную ямку (лопаточно-трапециевидный треугольник).

Плечевое сплетение • На уровне ключицы и ниже стволы плечевого сплетений формируют три пучка (подключичная часть), окружающие в подмышечной полости подмышечную артерию. • По отношению к подмышечной артерии это медиальный, латеральный и задний пучки (fasciculi medialis, lateralis, posterior) плечевого сплетения.

Плечевое сплетение 1. Короткие ветви Идут преимущественно от надключичной части плечевого сплетения. Они иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса 2. Длинные ветви Отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную часть верхней конечности.

Короткие ветви плечевого сплетения Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) Подключичный нерв (n. subclavius) Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) Подлопаточный нерв (n. subscapularis) Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) • Подмышечный нерв (n. axillaris) • Верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) • •

Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения. 1. Мышечно-кожный 2. Срединный 3. Локтевой нервы 4. Медиальный кожный нерв плеча 5. Медиальный кожный нерв предплечья 6. Лучевой нерв.

Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии. Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).

Пункция подключичной вены

Блокада плечевого сплетения

Подмышечная область Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы подмышечной области • Передняя граница подмышечной области — нижний край m. pectoralis major; • Задняя граница подмышечной области — нижний край m. latissimus dorsi; • Медиальная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру • Латеральная граница подмышечной области — линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка Подмышечный сосудисто – нервный пучок состоит из: a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы Проекция подмышечного СНП— линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы

Слои подмышечной области • Кожа • Поверхностная фасция подмышечной ямки ( области ) • Собственная фасция подмышечной ямки ( области ), fascia axillaris, • Подфасциальные образования подмышечной ямки ( области ): клетчаточное пространство подмышечной ямки

Клетчаточное пространство подмышечной ямки • это четырехгранная пирамида • Основание - fascia axillaris • Верхушка - середина ключицы • Грани пирамиды (стенки подмышечной ямки) образованы:

Клетчаточное пространство подмышечной ямки Передняя стенка подмышечной ямки f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей Медиальная стенка подмышечной ямки f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу Латеральная стенка подмышечной ямки f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку Задняя стенка подмышечной ямки f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием т. latissimus dorsi. Задняя стенка подмышечной представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей.

Топография подмышечного сосудистонервного пучка • Топография срединного пучка (n. medianus) в подмышечной области ( ямке ). • N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков — медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Топография подмышечного сосудистонервного пучка • Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них — n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis. • Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachialis и прободающий ее. • Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка).

Топография подмышечного сосудисто-нервного пучка N. radialis. самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediates, n. ulnaris

Топография подмышечного сосудисто-нервного пучка N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в подцельтовидное пространство.

Трехстороннее отверстие нижний край трехстороннего отверстия верхний край сухожилия m. latissimus dorsi верхний край трехстороннего отверстия нижний край m. Subscapularis латеральный край трехстороннего отверстия сухожилие m. triceps brachii. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae.

Четырехстороннее отверстие нижний край четырехстороннего отверстия — верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний край четырехстороннего отверстия — нижний край m. subscapularis, латеральный край четырехстороннего отверстия — хирургическая шейка плечевой кости, медиальный край четырехстороннего отверстия — лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Лимфатические узлы подмышечной ямки 1. Nodi lymphoidei centrales 2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) 3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) принимают лимфу от верхней конечности. 4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы. 5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями • 1. По ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда — с клетчаткой переднего средостения. • 2. В дистальном направлении походу подмышечного сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой плеча • 3. Через трехстороннее отверстие — с задней поверхностью лопаточной области. • 4. Через четырехстороннее отверстие — с поддельтовидным пространством. • 5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis — с субпекторальным пространством. • 6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки — с подлопаточным пространством

Границы передней области плеча. • Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудистонервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-мыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды.

A. brachialis • A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n. medianus на 0, 5— 1, 0 см медиальнее артерии. Таким образом, артерия лежит ближе к сухожилию, а срединный нерв — ближе к медиальному надмыщелку • Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии проецируется на 1— 2 см ниже локтевого сгиба.