СЗГМУ ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА ОКХТА 4 курс Занятие № 6
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ VESICA FELLEA Полый орган грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Выделяют три отдела: дно, fundus тело, corpus шейку, collum Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ПРОЕКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Желчный пузырь и протоки собственно надчревной области. проецируются в
ПРОЕКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
СИНТОПИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Тело сверху (спереди) Печень Дно Передняя брюшная стенка Справа дно и нижняя поверхность Правый (печеночный) изгиб тела ободочной кишки и начальным отделом ДПК Тело слева Пилорический отдел желудка
БРЮШИННЫЙ ПОКРОВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Так же встречается внутрипеченочное положение желчного пузыря
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Кровоснабжает желчный пузырь желчнопузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ПЕЧЕНОЧНО-ПУЗЫРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК Латеральная сторона – пузырный проток и шейка желчного пузыря Верхняя сторона – правая доли печени Медиальная сторона – общий печеночный проток
ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО Латеральная сторона – пузырный проток Медиальная сторона – общий печеночный проток Основание – желчно-пузырная артерия
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ДОЛЕВЫЕ ПРОТОКИ Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2— 3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком.
ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК Выходит из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными.
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК Образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6— 8 см
ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1— 3 см;
ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3— 4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;
ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;
ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1, 5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater].
ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Доступы: 1. Лапароскопический 2. Минилапаротомия 3. Лапаротомия 4. Прочие
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ 1. 2. 3. 4. От дна (антеградная) От шейки (ретроградная) Комбинированный Атипичный (холецистэктомия по Литтманну, по Федорову, по Примбану)
ЭТАПЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Оперативный доступ Выделение желчного пузыря из ложа печени Выделение, идентификация и перевязка желчно-пузырной артерии Выделение и обработка пузырного протока Обработка ложа желчного пузыря в печени Дренирование подпеченочного пространства
«ОТ ШЕЙКИ»
«ОТ ДНА»
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ
ХОЛЕДОХОТОМИЯ
ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена ретроперитонеально. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы
ТОПОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Артерии поджелудочной железы являются ветвями печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЖ Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями: верхней передней верхней задней нижней передней нижней задней
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТЕЛА И ХВОСТА ПЖ Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями, отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочнодвенадцатиперстной артерий, а также от чревной и верхней брыжеечной артерий. Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии.
