СЗГМУ ИМ И И МЕЧНИКОВА КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

СЗГМУ ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РЕНТГЕНОВСКАЯ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ. Слушатель цикла П/П № 326 Попова Яна Константиновна.

Введение. • По оценке ВОЗ проблема остеопороза по социально-экономической и медицинской значимости занимает четвёртое место вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. • В настоящее время в диагностике остеопороза ведущее место занимают инструментальные лучевые исследования.

Виды лучевых исследований ОП. • рентгеновская абсорбциометрия, также называемая рентгеновской остеоденситометрией; • количественное УЗИ костной ткани (ультразвуковая денситометрия– термин неточен); • периферическая количественная компьютерная томография; • КТВР осевого скелета, микро-КТ;

Ультразвуковая денситометрия • Косвенный метод оценки МПК, основанный на изменении скорости распространения ультразвуковой волны в кости и окружающих ее тканях (измеряемые параметры: скорость ультразвука в кости (SOS); коэффициент затухания ультразвука (BUA)). • УЗ-денситометры предназначены для скрининга. • Недостатки: не установлено значение критериев, которое следует считать «пороговым» для ОП; • исследуются только периферические поверхностно расположенные кости; • многие аппараты пропускают УЗ только по кортикальному слою.

Количественная КТ • Количественная КТ использует специальный калибровочный фантом. • Определяется объёмная МПК (в мг/см 3) – отдельно трабекулярного и кортикального вещества, площадь кортикального и трабекулярного слоёв, эндостальный и периостальный периметры. • НО при ККТ, как правило, исследуются лучевая или малоберцовая кости; • Только в последнее время стало возможным исследование шейки бедренной кости и осевого скелета на КТВР. • Недостатками являются относительно низкая точность, значительное облучение, высокая стоимость.

Перспективы: КТВР и микро-КТ • При КТ с высокой разрешающей способностью возможно исследование архитектоники позвоночника и бедренной кости. • Разрешающая способность в несколько десятков микрон позволяет рассчитывать стандартные гистоморфометрические параметры – объем трабекулярного вещества, число и ширину трабекул, пространство между ними. • Преимущества над гистоморфометрией: неинвазивность, расчёт спец. показателей качества соединения трабекул, т. е. прочности. • Одним из последних шагов в улучшении визуализации явилось внедрение компьютерной микротомографии (микро-КТ). С помощью основанной на принципе синхротронного излучения микро-КТ возможно достичь разрешающей способности менее 1 микрона, что позволяет в экспериментальных условиях визуализировать отдельные трабекулы, клетки костной ткани, оценивать пространственное распределение минералов и другие параметры.

Настоящее: Остеоденситометрия • Высокоточный метод, основанный на измерении уровня поглощения рентгеновских лучей костным веществом, обработке данных с использованием статистических выборок и выводом специальных показателей количественной оценки МПК. • Полученные показатели МПК коррелируют с частотой развития переломов и ценны для врачей прогностически. • Однако, следует помнить, что ОП характеризуется не только снижением МПК, но в более значительной степени изменением качества кости и ее белкового матрикса.

Принцип Метода • Абсорбция (поглощение) рентгеновских лучей костью зависит от энергии квантов, массы вещества и его плотности. Основное значение при исследовании костей имеет количество соединений кальция, имеющего сравнительно высокий атомный номер. • Величина поглощения Х-ray и плотность костной ткани коррелируют. • В единице минерализованного костного объёма различных костей содержание кальция является постоянным и статистически достоверным для лиц определенных возраста, пола, роста и веса. • При денситометрии аппарат определяет проекционную МПК в г/см 2.

Недостатки Остеоденситометрии • Методики (в т. ч. и УЗД) определяют проекционную МПК, следовательно точность исследования зависит от толщины кости, однородности костной ткани. Погрешность измерения может быть несколько выше у полных людей. • Количественная оценка МПК, нет 3 D-построения (как при КТВР и микро. КТ). • Одно энергетическая денситометрия (Х-ray одного типа) делает возможным исследование только периферических костей, окружённых минимальным количеством мягких тканей. • Поэтому наиболее ценным исследованием в настоящее время признана DЕХА.

Двух энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DЕХА) • Рентгеновские лучи двух энергий делают возможным исследование и периферического, и осевого скелета, поскольку на плотность окружающих мягких тканей программным обеспечением делается соответствующая поправка. • DЕХА признана золотым стандартом в диагностике ОП. Она сочетает в себе ряд выгодных качеств: • возможность исследования осевого скелета, • хорошая чувствительность и специфичность, • высокая точность и низкая ошибка воспроизводимости, • низкая доза облучения (менее 0, 03 м. Зв), • относительная дешевизна, быстрота исследования.

DEХА: ИССЛЕДОВАНИЕ

Кому следует проводить остеоденситометрию? • Всем людям, имеющим два и более фактора риска ОП: • Возраст 60 и более лет, женский пол, европеоидная расса, низкий ИМТ, недостаток Са и вит. D 3, гиподинамия, высокий риск падений, наследственность, курение, алкоголизм, эндокринная патология, иммобилизация, СЗСТ, болезни ЖКТ. • Всем людям, имевшим хотя бы один низкоэнергетический перелом в возрасте старше 40 лет. • Людям, принимающим глюкокортикоидные гормоны более 3 месяцев (преднизолон), гормоны щитовидной железы, антиконвульсанты, гепарин и т. д. • Женщинам, в первые 5 лет после наступления менопаузы (особенно хирургической). • Людям, получающим лекарственную терапию ОП для контроля эффективности лечения.

Что достовернее исследовать? • поясничный отдел позвоночника (рекомендуется оценивать прежде всего совокупный результат L 2 -L 4) • проксимальный отдел бедренной кости (целиком и по отдельным регионам: шейка, её наименее плотная часть – треугольник Уорда(Ward's triangle), большой вертел, межвертельная область, проксимальная часть диафиза) • весь скелет (в совокупности и крупные сегменты в отдельности – руки, ноги, позвоночник, таз) • дистальный регион костей предплечья. • Преимущественно следует оценивать 2 зоны. • Для лиц старше 70 лет предпочтительнее исследовать ШБК, при патологии ЩЖ - любая зона+предплечье.

Оценка исследования • Основной целью денситометрии является не постановка диагноза ОП, а определение риска переломов у пациента, что наглядно демонстрирует способ оценки результатов таких исследований. • Программное обеспечение денситометра сравнивает полученный результат с отобранной базой данных (пол, возраст, рост, вес, цикл) и отображает разницу статистически – в количестве стандартных отклонений. • Т-критерий- количество стандартных отклонений МПК пациента при сравнении с МПК людей соответствующего пола в возрасте 30 -35 лет ( «я сейчас и я в 35 лет» ). • Z-критерий –количество стандартных отклонений от средневозрастной нормы ( «я сейчас и все женщины моего возраста, пола, веса сейчас» ).

Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ (1994 г. ) для оценки результатов денситометрии используется Т-критерий: • от +2, 5 до -1 SD - норма • от -1, 0 до -2, 5 SD - остеопения • от -2, 5 SD и ниже – остеопороз. • Эти цифры называются «пороговыми» и изначально были определены для женщин в постменопаузе, соответственно, для них они наиболее достоверны. • Z-критерий используется для исследования женщин до 45 лет и мужчин до 55 лет. • Для исследования лиц до 21 года используется специальная педиатрическая программа расчёта Zкритерия.

Что еще возможно оценить, кроме Т- и Zкритериев? • Определяется BMD=МПК в г/см 2 (ослабление за счет минералов Х-ray, прошедших к детектору через сечение(площадь) кости). • PR - % содержание минеральных солей в кости (прирост или убыль оценивается в динамике при остеотропной терапии) • Существуют различные программы, позволяющие проводить: • Морфометрию позвоночника (выявление компрессий); • быстрое получение двухэнергетического изображения позвоночника в передне-задней и боковой проекции; • Содержание минеральных веществ в протезированной кости; • Инерционный момент поперечного сечения, индекс прочности бедренной кости-устойчивость к нагрузкам; • Цветное картирование кости, измерение толщины кортикального слоя; • Состав тела (оценка мышечной, жировой, костной тканей).

Спасибо за внимание!

Литература: • 1. Данные форума по ОП (октябрь СПб, 2012 г. ) • 2. Ревматология-пособие для врачей-ред. Лесняк О. С. • 3. Сайт rheumo. ru • При подготовке доклада консультировал врачрентгенолог КРБ № 25 г. Санкт-Петербурга Травин Дмитрий Александрович.

О терминологии… • ДЕНСИТОМЕТРИЯ (от лат. densitas - плотность) в широком смысле слова - измерение оптической плотности светопоглощающих сред, главным образом фотографических материалов. Поэтому, правильнее пользоваться термином ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИИ. • МПК - минеральная плотность костной ткани • ОСТЕОПОРОЗ и ОСТЕОПЕНИЯ - термины применяются для описания результатов денситометрии. Они не являются клиническим диагнозом и могут скрывать за собой любое заболевание костей, сопровождающееся снижением их плотности или других характеристик, связанных с риском переломов (остеопороз, остеомаляция, несовершенный остеогенез и т. д. ).

Подготовка к DEХА • Если недавно выполнялось обследование с примененим бария, КТ с примененим контрастного вещества или радиоизотопное сканирование, необходимо сообщить об этом врачу; возможно, придется воздержаться от 10 -14 дней. • Непосредственно перед исследованием необходимо снять металлические предметы. • При наличии металлических имплантов в зоне исследования, следует предупредить об этом врача. • Не все рентгеновские денситометры оснащены программой анализа зоны, содержащие металлические импланты.